同济外科学课件PPT之见习之伤

1、创创 伤伤同济大学附属同济医院骨科内 容上肢骨关节损伤上肢骨关节损伤手外伤手外伤下肢骨折关节损伤下肢骨折关节损伤脊柱、骨盆骨折脊柱、骨盆骨折第一部分锁骨骨折锁骨骨折肩关节脱位肩关节脱位肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位肘关节脱位前臂双骨折前臂双骨折桡骨下端骨折桡骨下端骨折锁骨骨折锁骨骨折 (fracture of the clavicle解剖概要解剖概要横形横形8 8字绷带固定字绷带固定肩关节脱位肩关节脱位(dislocation of the shoulder joint)全身活动范围最大的关节全身活动范围最大的关节分类分类肩关节脱位可以分四型前脱位（约95）后脱

2、位盂下脱位盂下脱位盂上脱性盂上脱性治治 疗疗手法复位复位失败者，需及时切开复位及修复关节囊复位最好用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻固定方法 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折(fracture of the surgical neck of the humerus) 分类分类无移位骨折无移位骨折外展型骨折外展型骨折内收型骨折内收型骨折粉碎型骨折粉碎型骨折分类分类肱骨外科颈骨折的分类方法很多，根据neer的分类法基本能反映临床情况。可分为6型。治疗无移位骨折不需进行手法复位。用三角巾悬吊治疗外展型骨折主要采用手法复位、主要采用手法复位、外固定方法治疗外固定方法治疗固定超肩小夹板固定u形石膏固定 内收型骨折粉

3、碎型骨折肱骨干骨折肱骨干骨折治治 疗疗大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗非手术方法治疗复位成功后，可选择小夹板或石膏固定复位成功后，可选择小夹板或石膏固定（上肢悬垂石膏固定、（上肢悬垂石膏固定、 u形石膏固定）形石膏固定）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折解剖概要解剖概要肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30。50。的前倾角，。的前倾角，容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过，骨折在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过，骨折后神经血管容易受到损伤。后神经血管容易受到损

4、伤。儿童肱骨下端骨折，有可能影响骨骺的发育，因而常儿童肱骨下端骨折，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。出现肘内翻或外翻畸形。分分 型型屈曲型屈曲型伸直型。极易损伤血管神经，加上损伤伸直型。极易损伤血管神经，加上损伤后的组织反应，影响远端肢体血循环，后的组织反应，影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。导致前臂骨筋膜室综合征。 5p5p征征painlessness无疼痛无疼痛pulselessness脉搏消失脉搏消失pallor皮肤苍白皮肤苍白paresthesia感觉异常感觉异常paralysis肌肉麻痹。肌肉麻痹。如果确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂如果确定骨筋

5、膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生治治 疗疗手法复位外固定手法复位外固定手术治疗手术治疗复位时应注意点复位时应注意点局部组织损伤严重，出现骨折部局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，复位。应卧床休息，抬高患肢，或用或用尺骨鹰嘴悬吊牵引尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加，同时加强手指活动，待肿胀消退后进行强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位。手法复位。手术治疗

6、手术治疗适应症手法复位失败。手法复位失败。小的开放伤口，污染不重。小的开放伤口，污染不重。有神经血管损伤有神经血管损伤屈曲型肱骨髁上骨折治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。相同，但手法复位的方向相反。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。长大后如发生肘部畸形，可作肱骨下端长大后如发生肘部畸形，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神经的牵拉损伤，可先解剖神经。经的牵拉损伤，可先解剖神经。肘关节脱位肘关节脱位分类分类后脱位后脱位 最为常见最为常见外侧方脱位外侧方脱位内侧方脱位内侧方脱位前

7、脱位前脱位并发症肘关节关节囊撕裂，还伴有侧副韧带损肘关节关节囊撕裂，还伴有侧副韧带损伤伤重度向后移位，可有正中神经与尺神经重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤过度牵拉损伤固 定前臂双骨折前臂双骨折孟氏骨折(molnteggia)尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位盖氏骨折(galeazzi)桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位治治 疗疗手法复位外固定（小夹板固定石膏固定）切开复位内固定手术指征手法复位失败手法复位失败 受伤时间较短、伤口污染不重的开放性受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折骨折合并神经、血管、肌腱损伤合并神经、血管、肌腱损伤同侧肢体有多发性损伤同侧肢体有多发性损伤桡骨

8、下端骨折桡骨下端骨折一、伸直型骨折(colles骨折)手法复位外固定用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定第二部分手手 外外 伤伤手的结构：手的结构： 骨骼：腕、掌、指骨骼：腕、掌、指 肌肉、肌腱：内在肌、外在肌肌肉、肌腱：内在肌、外在肌血管：血管：神经：神经： 手的外形：手的外形：休息位：握笔休息位：握笔功能位：握球功能位：握球保护位。保护位。检查、诊断检查、诊断 创口：创口：血管：血管： allen试验试验神经：神经：肌肉、肌腱：肌肉、肌腱：骨骼：骨骼：处理原则处理原则 急救：急救： 目的：止血、减少污染、防止损伤加目的：止血、减少污染、防止损伤加重重方法：局

9、部压迫包扎方法：局部压迫包扎初期外科处理：初期外科处理：麻醉：麻醉：彻底清创。彻底清创。 6-8h 3采取可靠的手段固定骨折端。采取可靠的手段固定骨折端。肌腱、神经损伤肌腱、神经损伤 4采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。：采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。：术后处理：合理使用抗生素术后处理：合理使用抗生素、tat肌腱、神经损伤肌腱、神经损伤 修复方法：肌腱直接缝合、移植、转位修复方法：肌腱直接缝合、移植、转位肌腱缝合法：间断，双垂直肌腱缝合法：间断，双垂直, bunnel, kessler肌腱缝合并发症：粘连，再断裂肌腱缝合并发症：粘连，再断裂神经缝合法：外膜缝合，束膜缝合神经缝合法：外膜缝合

10、，束膜缝合手部常见开放性损伤手部常见开放性损伤 刺伤：刺伤：切割伤：切割伤：撕脱伤：撕脱伤：挤压伤：挤压伤： 一第三部分第三部分股骨颈骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折髋关节脱位髋关节脱位股骨干骨折股骨干骨折髌骨骨折髌骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨折股骨折颈骨股骨折颈骨由股骨头下至股骨颈基底部由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。是老年人常见的骨折之一。分类分类一）按骨折线部位分：一）按骨折线部位分：头下型（属囊内骨折）头下型（属囊内骨折）经颈型（属囊内骨折）经颈型（属囊内骨折）基底型（属囊外骨折）基底型（属囊外骨折）分类分类按移位程

11、度分（按移位程度分（garden分型分型）：）：型：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未断；型：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未断；型：完全骨折，无移位；型：完全骨折，无移位；型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折 嵌插；嵌插；型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏 严重。严重。garden分型临床意义较大分型临床意义较大临床表现与诊断临床表现与诊断（一）病史：老年人受伤病史，跌倒一）病史：老年人受伤病史，跌倒（二）症状：髋部疼痛，活动受限，不能站立和行走（二）症状：髋部疼痛，活动受限，不能站立和行走（三）体征：（

12、三）体征：（四）（四）x x线：明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可线：明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。 (五五)补充补充 三个三个two：两个部位、两次机会、两种机器。两个部位、两次机会、两种机器。治疗治疗根据病人的年龄、骨折特点和类型，选择不根据病人的年龄、骨折特点和类型，选择不同的同的治疗治疗方法方法一、非手术治疗：长期卧床并发症多一、非手术治疗：长期卧床并发症多（一）适应症：（一）适应症：1， 无移位、外展型和嵌插型等稳定骨折无移位、外展型和嵌插型等稳定骨折2， 老年人生理年龄过大，

13、全身情况差，合老年人生理年龄过大，全身情况差，合 并有严重心、肺、肝、肾功能障碍并有严重心、肺、肝、肾功能障碍（二）方法：防旋鞋、皮牵、骨牵引等（二）方法：防旋鞋、皮牵、骨牵引等治疗治疗二、手术治疗二、手术治疗（一）手术指征（一）手术指征1 1，内收型骨折和有移位的骨折，内收型骨折和有移位的骨折2 2，头下型骨折，头下型骨折3 3，青壮年及儿童股骨颈骨折，青壮年及儿童股骨颈骨折4 4，陈旧性股骨颈骨折及骨折不愈合，陈旧性股骨颈骨折及骨折不愈合， 股骨头缺血坏死，骨关节炎股骨头缺血坏死，骨关节炎股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折分类分类（一）按骨折线的走

14、行：（一）按骨折线的走行：1，顺粗隆型：骨折线由大粗隆向下至小粗隆顺粗隆型：骨折线由大粗隆向下至小粗隆 （外上（外上内下），其走行与粗隆间线平行，内下），其走行与粗隆间线平行， 较为稳定较为稳定2，逆粗隆型：骨折线由大粗隆下方向内上达逆粗隆型：骨折线由大粗隆下方向内上达 小粗隆的上方，较不稳定。小粗隆的上方，较不稳定。分类分类（二）按股骨矩的完整性（二）按股骨矩的完整性1， 稳定骨折：股骨矩保持完整稳定骨折：股骨矩保持完整2， 不稳定骨折：股骨矩被破坏不稳定骨折：股骨矩被破坏分类分类（三）（三） tronzo-evans分类：分类：型：单纯骨骨粗隆间骨折，骨折线由外上向内型：单纯骨骨粗隆间骨折

15、，骨折线由外上向内下，下， 无移位无移位型：在型：在型基础上发生移位，合并小粗隆撕脱型基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，股骨矩完整骨折，股骨矩完整型：合并小粗隆骨折累及股骨矩，有移位，常型：合并小粗隆骨折累及股骨矩，有移位，常伴粗隆间后部骨折伴粗隆间后部骨折型：伴有大、小粗隆粉碎骨折，可出现股骨颈型：伴有大、小粗隆粉碎骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折和大粗隆冠状面的爆裂骨折型：型：逆粗隆型骨折，可逆粗隆型骨折，可伴有小粗隆骨折，伴有小粗隆骨折，股骨股骨矩破坏矩破坏髋关节脱位髋关节脱位分类分类后脱位：最多：约占全部的后脱位：最多：约占全部的8590%，体育老师马克体育老师马克前脱位：

16、前脱位：较少见，约占全部的约占全部的10%中心脱位：中心脱位：少见治疗治疗早期复位，最好早期复位，最好24小时内复位小时内复位一、一、1型型（一）复位：（一）复位：1， allis法法提拉法（常用）。提拉法（常用）。复位方法：麻醉下，病人仰卧，助手按压两侧复位方法：麻醉下，病人仰卧，助手按压两侧髂前上棘固定骨盆，术者面对病人站立，两腿髂前上棘固定骨盆，术者面对病人站立，两腿骑跨于患肢小腿，双手握小腿上端，使髋膝关骑跨于患肢小腿，双手握小腿上端，使髋膝关节均呈节均呈90度，用力向上提拉持续牵引，缓慢外度，用力向上提拉持续牵引，缓慢外旋，听到或感到弹响，表示股骨头滑入髋臼，旋，听到或感到弹响，表示

17、股骨头滑入髋臼，复位成功复位成功治疗治疗bigelow法法 “？”号法号法右髋关节脱位，反右髋关节脱位，反“？”号法号法治疗治疗（二）固定：复位成功后，皮肤牵引（二）固定：复位成功后，皮肤牵引23w（三）功能锻炼：卧床期间，股四头肌收缩。（三）功能锻炼：卧床期间，股四头肌收缩。 23w后活动关节后活动关节4w后可扶拐下地行走后可扶拐下地行走, 3m后可完全负重行走。？后可完全负重行走。？ 手法复位失败：切开复位手法复位失败：切开复位 二、二、25型型 切开复位内固定切开复位内固定股骨干骨折1，人体最粗最长承受应力最大的管状骨2，有轻度向前外的弧度3，后面股骨嵴，切开复位的标志4，血管分支多，骨

18、折后大出血，休克5，骨折后软组织损伤严重，膝关节功能受 限髌骨骨折髌骨骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折一、胫骨一、胫骨1，人体承重的重要骨骼，人体承重的重要骨骼2，横截面三棱形，横截面三棱形中下中下13四边形四边形3，位于皮下，易造成开放性骨折，位于皮下，易造成开放性骨折二、腓骨二、腓骨1，承重，承重162，通过骨间膜与胫骨相连，胫腓上、下关节，通过骨间膜与胫骨相连，胫腓上、下关节三，三，4个筋膜室个筋膜室 肌筋膜与胫、腓骨构成四个筋膜室骨折后易肌筋膜与胫、腓骨构成四个筋膜室骨折后易 发生骨筋膜室综合征发生骨筋膜室综合征临床表现与诊断临床表现与诊断注意：注意：软组织损伤程度？软组织损伤程度？血管神经损伤？血管神经损伤？骨筋膜室综合征？骨筋膜室综合征？x片；明确骨折部位、类型片；明确骨折部位、类型合并损伤：可压迫腘合并损伤：可压迫腘a、v及腘及腘n和腓总和腓总n第四部分脊柱骨折脊柱骨折骨盆骨折骨盆骨折概概 述述可导致严重的残疾，包括截瘫与四肢瘫。占全身骨折的56。在战争、地震时，可达10.214.8。denisdenis三柱理论三柱理论(1983(1983