脑卒中的综合防治1

1、第五讲:脑卒中综合防治 第三大死因 每年新发脑卒中患者550,000人 每年死于脑卒中患者150,000人 脑卒中存活病人3,820,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失180亿美元 美国的脑卒中现状 第一二大死因 每年新发脑卒中患者1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活病6,000,000人 成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失100亿人民币中国的脑卒中现状脑卒中的危险因素 年龄 性别 种族 遗传不可以控制的危险因素 高血压 心脏病,尤其是心房纤颤 糖尿病 高脂血症 颈动脉狭窄或斑块(有症状无症状)

2、吸烟 酗酒 不良生活习惯(如缺少锻炼，过度紧张等) 不良饮食习惯（如高糖，高盐，高脂，饮食） 可以控制的危险因素 高胱氨酸血症 抗磷脂抗体 主动买脉弓斑块 口服避孕药 偏头痛其它潜在的危险因素: (需进一步研究)脑卒中的危险标志 年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍 性别脑卒中在男性的发病率比女性高 19% 种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡率增加 98%，女性增加 77%。1996 heart and stroke facts. dallas, tx: american heart association; 1996:11.不同年龄,性别脑卒中的发病率framingham 研究，随

3、访20年2020323284849 9292986860 010102020303040405050606070708080909010010045-5445-5455-6455-6465-7465-74男性男性女性女性每10,000名患者年平均发病率年龄wolf p. etc. diagnosis and management of stroke and tias. menlo park, ca: addison - wesley; 1982: 26-57.缺血性脑卒中可改变的危险因素脑卒中危险因素 相关性 估计相对危险性 估计发病率高血压+ 3.0 - 5.0 25 - 40%心脏病+ 2

4、.0 - 4.0 10 - 20%房颤+ 4.0 - 18.0 1 - 2%糖尿病 + 1.5 - 3.0 4 - 8%吸烟 + 1.5 - 2.5 20 - 40%酗酒+/ - 1.0 - 4.0 5 - 30%高脂血症+ / - 1.0 - 2.0 6 - 40%无症状颈动脉狭窄 + 1.5 - 3.0 1 - 10%sacco rl. ischemic stroke.; handbook of neuroepidemiology. ny: 1994: 77 - 119.高血压引起缺血性脑卒中的危险性ref:castelli k. a population of risk: prevale

5、nce of high cholesterol in hypertensive patients in the framingham study. am j med. 1986; 80(suppl 2a): 23-32.0 010102020303040405050男性女性6174851438平均每10,000人年发病率正常血压 （160/95）ref:macmahon s, peto r, cutler j, et al. epidemiology: blood pressure, stroke, and coronary heart disease. part i, prolonged d

6、ifferences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. lancet. 1990; 335: 765-774.舒张压水平与脑卒中的关系768494981050.250.501.002.004.00以基线舒张压分为五组脑卒中相对危险性基线 dbp分组平均 dbp (mmhg)高胆固醇血症：脑卒中的危险因素qizilbash n, duffy sw, warlow c, mann i. lipids are risk factors for

7、 ischemic stroke: overview and revie. cerebrovasc dis. 1992; 2: 127-136.07相对脑卒中危险性1.12 los angeles2.02 hiroshima1.95 evans county1.27 mrfit0.45 akahane and asahi1.01 shikoku1.19 southern calirornia1.80 birmingham1.13 shanghai1.05 shanghai1.31 所有研究总和吸烟：脑卒中的危险因素shinton r, beevers g. meta-analysis of r

8、elation between cigarette smoking and stroke. bmj. 1998: 298: 789-794.0 01 12 23 34 4脑梗塞出血性脑卒中蛛网膜下腔出血与不吸烟者相比的相对危险1.921.012.93与房颤有关的脑卒中比例ref:wolf pa, abbott rd, kannel wb. atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the framinghamstudy. stroke. 1991; 22: 983-988.50-5960-6970-7980-89

9、6.5%8.5%18.8%30.7%所有脑卒中发生率所有脑卒中发生率年龄 房颤患者脑卒中的年发病率 3-5% 5059岁 1.5% 8089岁 23.5% 长期华法令治疗后脑卒中发生下降 68%房颤与脑卒中的关系 年龄75岁 tia史 高血压 左室功能损伤 糖尿病房颤患者脑卒中发生率增高的因素脑卒中的预防sys-eur 试验抗高血压治疗后的脑卒中发生率ref:staessen ja, fagard r. thijs l, et al. sys-eur trial investigators. randomised double-blind comparison of placebo and a

10、ctive treatment for older patients with isolated systolic hypertension. lancet. 1997;350:757-764.0 02 24 46 68 81010121214141616总发生率总发生率非致死性非致死性.913.75.710.1每千病人年中风发生率42% （p=0.003)药物治疗安慰剂对于单纯收缩性高血压对于单纯收缩性高血压44%(p=0.007)基于 sys-eur 试验结果估计五年后事件的降低sref:taessen ja, fagard r. thijs l, et al. sys-eur trial

11、 investigators. randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. lancet. 1997;350:757-764.0102030405060脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病千人死亡率2953 控制血压和脑卒中发生率ref:macmahon s. the effects of antihypertensive drug treatment on the incidence of str

12、oke and of coronary heart disease. clin exp hypertens (a) 1989; all:807-823.shep cooperative research group. prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (shep). jama. 1

13、991; 265: 3255-3264.舒张压降低 6mmhg 脑卒中发生率降低40%单纯收缩性高血压患者 脑卒中发生率降低 36%抗高血压药物治疗降低老年人血压 脑卒中发生率降低 47%降脂药对脑卒中预防的有效性降脂药对脑卒中预防的有效性ref:hebert pr, gaziano jm, shan ks, hennekens ch. cholesterol lowering with statin drugs, risk of stroke, and total mortality; an overview of randomized trials. jama. 1997; 278: 31

14、3-321.对对1616个使用他汀类药物并有脑卒中预后数据试验的荟萃分析：ldl 降低从 23% 42% 脑卒中危险性降低 29%死亡率降低 22%房颤抗血栓形成治疗指南ref:albers gw. atrial fibrillation and stroke: three new studies, three remaining questions. arch intern med. 1994; 154:1443-1448. 危险因素* 年龄 无 有 75 华法令 华法令* 中风史,tia, 糖尿病,冠心病,充血性心衰戒烟的益处ref:lightwood jm, glanlz sa. sho

15、rt-term economic and health benefits of smoking cessationl myocardial infarction and stroke. circulation 1997; 96; 1089-1096.月预测脑卒中相对危险性无症状颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术 (cea)后脑卒中相对危险性的降低ref:exectuive committee for the asymptomatic carotid atherosclerosis study. endarterectomy for asymptomatic carotid artery steno

16、sis. jama 1995; 273: 1421-1428. cea% 药物% (有危险性患者数) (有危险性患者数) 男性4.1% (544)12.1% (547) 0.66 女性7.3% (281) 8.7% (287) 0.17 双侧无症状5.5% (585)10.2% (570) 0.46 狭窄60-69%6.3% (137)11.4% (131) 0.45 狭窄70-79%2.2% (93) 6.7% (94) 0.67 狭窄 80-89%2.0% (93)3.7% (99) 0.45分组危险性降低针对危险因素，预测各种针对危险因素，预测各种脑卒中治疗的效果脑卒中治疗的效果ref:

17、matchar db, mccrory dc, barnett hjm feussner jr. medical treatment for stroke prevention. ann intern med. 1994; 121 (1): 41-53.每1,000病人年的额外事件事件种类治疗脑卒中以外原因引起的死亡主要非致死性并发症脑卒中非瓣膜性房颤tia 或小中风 脑卒中有心梗史华法令与安慰剂 -28 -19 2阿司匹林与安慰剂 -15 -10 1华法令与阿司匹林 -24 -19 0阿司匹林与安慰剂 - 6 -5 3盐酸噻氯匹定与阿司匹林 - 7 -2-3盐酸噻氯匹定与安慰剂 -31 1华

18、法令与安慰剂 -11 -21 20阿司匹林与安慰剂 - 2 0 2对有症状的颈动脉疾病患者的外科手术治疗建议狭窄程度 建议70-99% 外科手术50-69% 考虑外科手术50% 不用外科手术, 服用抗血小板药物由于脑血管疾病引起的局灶性脑部或视网膜功能障碍， 24小时以内症状、体征完全缓解。但实际上绝大部分患者症状、体征持续5-15分钟，持续1小时以上者仅14%，在24小时内可以缓解，绝大部分发展为完全性卒中。cits的概念概念短暂性脑内缺血发作transient ischemic attack(tia)1/3发展为脑梗死 病后1月内发展为脑梗死者 4-8% 1年内发展为脑梗死者 12-13%

19、 5年内发展为脑梗死者 24-29%转归主要表现 突发的单眼或双眼视物不清或视力丧失 面部/上肢和/下肢麻木、无力或瘫痪 讲话或语言理解困难 眩晕,平衡障碍或突然跌倒 严重而突发的头痛tia 后脑卒中危险性的改善north amercian symptomatic carotid endarterectomy trial collabrators. beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. n engl j med. 1991; 325: 445-453.对70%有症状颈动脉狭窄 2年同侧脑卒中相对危险性行颈动脉内膜部分切除术 降低 65%抗血小板药物: 阿司匹林, 盐酸噻氯匹定 1 年脑卒中相对危险性双嘧啶氨醇, 潘生丁 降低 15 - 40%脑卒中的治疗 血管扩张剂 血管扩容剂 抗凝剂 抗血小板剂 钙离子拮抗剂 溶栓剂 降纤药物 神经保护剂 中药脑卒中的治疗急性脑梗死的药物治疗 阿司匹林 作用原理 国际推荐用量 asa抵抗（aspirin resistence/aspirin failure） asa不良反应抗血