疾病首次病程

1、病历区一日-患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善，偶有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自主睡眠56小时，大小便正常。查体：BP140/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。李主任查房后表示：患者老年男性，近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现，先期血压时高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以“脑梗塞”收住入院，院内测血压最高达180/11

2、0mmHg，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，服药不规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及症状、体征，可明确诊断为“高血压病（3级，极高危）”，因其“脑梗塞后遗症”，不主张将血压降的过低，建议之后可行“超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变，继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。二日-患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠56小时，大、小便正常。查体：BP160/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音

3、，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显异常,上腹部B超：前列腺增生，颈动脉B超示：双侧颈动脉硬化并斑块。根据如上检查结果，可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者目前血压控制不佳，可加用“特拉唑嗪片”降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗可继续维持。5020121010王秀英-患者晨起仍略诉头昏，头部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地缓步行走，活动时间较长后略感胸闷、心悸

4、，进食较前有所增多，已 无明显胸骨后烧灼样疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。查体：BP120/70mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。血、便常规、凝血全套、生化全套均未见明显异常，尿常规示：白细胞245/uL，WBC（+），胸片、上腹部B超、双侧颈动脉B超及立位腹平片均未见明显异常。复查心电图提示“v4v6导T波低平”，于前对比有动态改变故可诊断“冠心病”，继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症治疗，并加用“尿感宁颗粒”对症治疗其尿路感染。164796 165382患者陈杰，男，82岁，主因“反复

5、上腹胀痛四十余年，加重伴纳差，乏力一周”收治入院。患者自诉于四十余年前因反复出现上腹饱胀或烧灼样痛，求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示“胃粘膜不典型增生”，故行胃大部切除术。此后一直进食量较少，白天活动耐量欠佳，夜间偶有反酸、嗳气及烧心表现，院外间断口服各种胃药，病情仍时有反复。近一周患者再次出现纳差、活动后乏力表现，并出现一次饭后恶心，呕吐少量黄绿色液体，家属劝其住院，故门诊以“残胃炎”收住我科。病程中患者神志清楚，无胸痛，咯血，无发热，寒战，大便次数减少，尿量正常。体格检查:体温:36.7 呼吸20次/分 脉搏70次/分 血压90/60mmHg神志清楚，精神欠佳，消瘦体型, 慢性贫血

6、病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。 初步诊断1、残胃炎 2、冠心病 缺血性心肌病 心房扑动 心功能级3、缺铁性贫血（重度） 诊断依据 1、患者老年男性，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差、乏力一周”收住。

7、2、查体：血压90/60mmHg，精神欠佳，消瘦体型，慢性贫血病容，双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗, 未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。 3、两年前患“急性前间壁心肌梗死”，院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物。 4、心电图示：窦性心率70次/分,、avf导及v4v6导T波倒置，并偶发室上性早搏。血常规示：白细胞2.8x109/L，红细胞1.8x109,血红蛋白67g/L,红细胞压积20.13,血小板33x109/L,凝血功能：APTT77.1S。 鉴别诊断

8、1、不完全性的肠梗阻：高位的梗阻亦表现为恶心及呕吐，大便少，有通气，行立位腹平片以排查可排除。 2、食管疾病 ：有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），这些疾病可刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存，经典的食管痛的特点是“烧心”与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续性疼痛，继续观察。 治疗计划 1、予以抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正、改善心肌血供对症治疗。 2、积极完善相关检查，输血纠正贫血。 病情评估：患者高龄，有慢性心、肺及消化道疾病，一般情况差，治疗中可能出现受凉后感染，心肺等脏器功能恶化，或发生急性心脑血管事件，危及生命，病情及诊疗方案患者及家属已知晓并

9、同意。 患者周玉双，女，70岁，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住院。患者半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大。每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“窦性心动过缓”，予以静滴药物可减轻症状（具体不详），院外间断口服“生脉饮”。近半月患者自感活动后上述症状加重，求诊于当地卫生院予以静滴及口服药物十天不改善（具体不详），故于今日求诊于我院门诊，行心电图示：窦性心动过缓，无明显ST-T改变，以“冠心病？”收住我科。 体格检查:体温：36.8 呼吸19次/分 脉搏45次/分 血压100/60mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病区，表情焦虑，

10、问答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未见畸形，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。 初步诊断心悸、胸闷原因待查：1）心律失常 窦性心动过缓2）冠心病？ 诊断依据 1、患者老年女性，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住。 2、查体：血压100/60mmHg，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。 3、心电图示：窦性

11、心律45次/分，无ST-T改变。 鉴别诊断 1心脏神经症：由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。 2甲状腺功能亢进：慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦等，甲状腺功能检查有助于诊断。 诊疗计划 1、予以改善心肌血供、稳定斑块，提升心室率及理气扶正对症治疗。 2、积极完善相关检查。 病情评估：患者年龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费用及时间。上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。44床-患者刘

12、建宁，男，81岁，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住院。患者诉于两年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大，每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“心房纤颤”，未予重视，家中间断口服“生脉饮”，自觉可减轻症状。近半月患者再次出现上述症状，自感加重，并时常伴有头昏、眼花及耳鸣表现，故于求诊于我院门诊，行头颅CT示：双侧脑室周围白质脱髓鞘改变，静滴及口服药物数天略改善（具体不详），近期“农闲”，家属劝其住院进一步诊治，故今日以“头昏、乏力待查”收住我科。十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎

13、煮“中草药”调理胃肠治疗。体格检查:体温:36.6 呼吸19次/分 脉搏76次/分 血压100/60mmHg神志清楚，精神欠佳，极度消瘦体型, 慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢未见浮肿。 初步诊断1、心

14、律失常心房纤颤2、双侧脑室周围白质脱髓鞘改变3、胃癌术后（远期） 残胃炎 诊断依据 1、患者老年男性，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住。2、查体：血压100/60mmHg，精神欠佳，极度消瘦体型，慢性贫血病容，双肺呼吸音略粗, 未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。3、十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎煮“中草药”调理胃肠治疗。 4、心电图示：房颤律76次/分。头颅CT示：双侧脑室周围白质脱髓鞘改变。 鉴别诊断： 1、心脏神

15、经症：由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。 2、甲状腺功能亢进：慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦、头昏、乏力等，甲状腺功能检查有助于诊断。 治疗计划： 1、予以稳心、改善心脑血供，抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正及补充营养对症治疗。 2、积极完善相关检查。 病情评估：患者高龄，有慢性消化道疾病，体质较差，治疗效果可能略差，要求家属陪护，料理其生活起居，家属已知晓病情并同意上述诊疗方案。患者吴玉珍,女,79岁.主因“脐周憋胀伴尿频

16、、尿急半月，加重伴纳差、发热两天”收住。患者自诉半月前开始出现脐周憋胀，并伴有尿频、尿急及尿道口烧灼感，开始未予重视，在家中自行口服“三金片、诺氟沙星胶囊”，自感效果欠佳，近两天进食量明显减少，未排大便，常感体热而未测体温，至昨晚出现脐周及小腹疼痛，较剧烈，并干呕，未吐，就诊本院急诊科，查腹部平片未见异常，家属要求住院后进一步诊治，故今日门诊以“慢性胃炎 消化不良”收住我科。有高血压病史五年，最高血压160/100mmHg，自服降压治疗（具体药物不详），血压未监测。有“慢性胃炎”病史2年余，时常有上腹部胀满不适并反酸。体格检查：体温38.5 呼吸22次/分 脉搏109次/分 血压120/80m

17、mHg神志清，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部无明显红肿，扁桃体未见明显肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率109次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，脐周轻压痛，无反跳痛， Murphy 氏征阴性，双侧肾区轻叩击痛。脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。初步诊断;1、尿路感染 急性肾盂肾炎？2、慢性胃炎 3、高血压病诊断依据： 1、高龄患者，主因“脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加重

18、伴纳差、发热两天”收住。2、有高血压病史四年，最高血压160/90mmHg，自服降压治疗（具体药物不详），血压未监测。有“慢性胃炎”病史2年余。 3、查体：T38.5 。C，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，脐周轻压痛，双侧肾区轻叩击痛。 4、心电图示：窦性心律 109次/分，V4-V6导T波低平。鉴别诊断: 1、肾结核:该病亦可表现为畏寒/发热等全身症状,尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但肾结核膀胱刺激症状十分明显，持久，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核菌阳性，抗结核治疗有效。 2、慢性肾小球肾炎;该病一般病程中有双眼睑

19、浮肿，24小时尿蛋白定量在2g以上。诊疗计划： 1、抗炎并监测体温及血压治疗。 2、完善相关检查，取得细菌学资料，调整抗生素。 病情评估：患者年龄较大，建议家属陪护，料理其生活起居及监督服药，根据病情适时调整治疗方案，可能发现新的疾病需要进一步治疗。2床-患者陶桂英，女,66岁，主因“反复头部胀痛、头昏六年，加重三天”收治入院。患者自诉于六年前开始出现转头后或平路行走较长距离后头部胀痛、头昏表现，曾多次就诊于我院门诊，测血压略偏高，考虑诊断为“高血压病”，先期未予口服降压药物，六年前因左侧肢体乏力、麻木求诊于我院，以“脑梗塞”收住，院内测血压最高达180/110mmHg，建议院外规律口服多种降

20、压药物（具体不详），患者因记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，故不能按时按顿服药，偶测血压仍偏高。近三天又感持续的头部胀痛、头昏，伴纳差、乏力，口服原有药物疗效差，故就诊与我院门诊，测血压170/90mmHg,以“高血压病”收住我科。病程中患者神志清楚，日常活动略感左下肢乏力及麻木，无饮水呛咳，无构音困难。体格检查:体温36.5 脉搏70次/分 呼吸19次/分 血压 160/90mmHg神志清楚，精神状态略差，表情忧虑，扶入病房，自主体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，头颅未见畸形，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，伸舌略右偏，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性

21、啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，腹部无包块，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧上、下肢肌力5-级，右下肢可见一大小约6.0*10.0cm紫红色斑丘疹。 初步诊断：1、高血压病（3级，高危）2、脑梗塞后遗症 诊断依据: 1、患者老年女性，主因 “反复头晕、头昏六年，加重三天”收治入院。2、六年前曾因“脑梗塞”住院，院外一直遗留有左侧肢体乏力、麻木感。3、体格检查：血压160/90mmHg，精神欠佳，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，伸舌略右偏，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，右侧

22、上、下肢肌力5-级，右下肢可见一大小约6.0*10.0cm紫红色斑丘疹。3、心电图示：窦性心率70次/分。 鉴别诊断： 1、颅内感染：急性起病，表现为持续性头痛，恶心，可伴发热，多有不同程度意识障碍，有脑膜刺激征。根据症状，体征，结合脑CT，脑脊液检查有助于诊断。 2、青光眼：急性或慢性起病，表现为一侧或双侧头痛，呈持续性，眼科相关检查有助于诊断。 诊疗计划： 1、给予降压、改善脑供血及营养脑神经对症治疗。 2、积极完善相关检查； 病情评估：患者老年女性，头部不适症状与其血压控制不稳相关，院内规律口服降压药物可改善病情，发现新的疾病需进一步治疗，上述情况已告知本人，治疗已征得同意。患者叶桂芳，

23、女，77 岁，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴乏力、纳差一周”收治入院。患者两年前开始反复出现反复心前区疼痛，范围约手掌心大小，呈钝痛，伴胸闷，气短，持续时间由数分钟至十余分钟，与活动有关。约2-3月发作一次，多次以“冠心病”收住我科。近一周患者因与儿女生气后感胸闷，气短，呈持续性，偶有胸痛，并伴乏力、纳差，今日求诊于本院急诊科，予对症治疗后症状有所减轻，为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住。病程中患者神志清楚，无咯血，无浮肿。自诉一年前曾因胃部不适，在我院门诊行胃镜示“慢性红斑渗出性胃炎”，院外间断口服多种胃药。 体格检查：体温36.7 呼吸20次/分 脉搏71次/分 血压130

24、/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病区，面容正常，表情安静，神志清楚，问答切题，查体合作；皮肤温暖，色泽正常，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；伸舌居中；口唇无发绀，咽部无充血，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，双侧呼吸活动度一致，触觉语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界叩诊不大，心率71次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸

25、形，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症（-） 初步诊断： 胸痛待查 1)冠心病 不稳定性心绞痛 2）慢性胃炎 诊断依据： 1、患者老年女性，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴乏力、纳差一周”收住。 2、既往无高血压，糖尿病病史。 3、查体：血压130/80mmHg，心肺腹无异常。 4、心电图：窦性心律，无明显ST-T改变。既往胃镜示：慢性红斑渗出性胃炎。 鉴别诊断 1急性心肌梗死：胸痛时间大于30分钟，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断。 2急性心包炎：很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎多发于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生程度较重，持续时

26、间较长，咳嗽，吞咽及吸气时可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上ST改变较广泛。有些心包疾病患者仅诉一种说不清楚的不适，而无其他胸膜、心包炎的症状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。 治疗计划 1、予以抑酸，保护胃黏膜、健胃及抗血小板聚集、稳心，理气扶正对症治疗。 2、积极完善相关检查，嘱患者保持情绪稳定。 病情评估：患者心电图表现不典型，但仍不排除有“冠心病”可能，目前诊断暂缺乏依据，且可能有其他引起胸痛的严重病因，病情可能加重，建议多次复查心电图，或对治疗不满意可到上级医院进一步诊治。上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。13床-患者纳秀兰，女，75岁，主因

27、“阵发性胸闷、心悸半年余，再发伴乏力、纳差三天”收住院。患者自诉半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大，白天偶发，多集中于夜间，平均每月发作2-3次，每次持续时间从数分钟到十余分钟不等，可自行缓解，一直未诉有胸痛感，曾多次找当地卫生院老中医开具多付中草药（具体不详），或院外口服“地奥心血康、稳心颗粒”等中成药。近三天患者自感上述症状每天夜间均有发作，近期略“农闲”，家属劝其明确诊治，来本院门诊行心电图，提示“完全性右束支传导阻滞”，故以“冠心病”收住我科。 体格检查:体温：36.8 呼吸19次/分 脉搏64次/分 血压110/60mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病区，表

28、情焦虑，问答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未见畸形，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率64次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。 初步诊断：胸闷、心悸原因待查：1）冠心病2）心脏神经官能症 诊断依据： 1、患者老年女性，主因“阵发性胸闷、心悸半年余，再发伴乏力、纳差三天”收住。 2、查体：血压110/70mmHg，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率64次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。 3、

29、心电图示：窦性心律64次/分，完全性右束支传导阻滞。 鉴别诊断： 1、心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。 2、心动过缓：高度房室传导阻滞（、度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。 诊疗计划： 1、予以改善心肌血供、稳定斑块，稳心、健胃及理气扶正对症治疗。 2、积极完善相关检查。病情评估：患者年龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费用及时间。上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。患者钱淑红，女性，48岁，主因“阵发性心前区刺痛五天”收治入院。患者自

30、诉于五天前帮家人收“玉米”过程中出现胸前刺痛，伴有左肩酸麻，呈阵发性，无咽部紧缩感，平静休息约数分钟可缓解，同时患者活动耐量下降，上至二楼需休息后方能继续，三天前家属携其求诊于我院门诊，行心电图示：去年在我科住院治疗，患者症状缓解不明显，就诊于宁医附院心血管分院，诊断为“冠心病 不稳定性心绞痛”，拒绝介入治疗，后予以常规抗凝、扩管、改善心肌血供等内科保守治疗，好转出院后院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、硝酸异山利酯片”等药物，病情常反复。近五天患者自感胸痛加重，发作较频繁，每天发作1-2次，每次发作时间最长可达二十分钟，伴有肩背部酸麻，今日为进一步诊治就诊于我科门诊，行心电图示：“V1

31、-V6导T波倒置”，以“急性冠脉综合症”收入我科。患病期间略感头昏，有轻度咳嗽，无咳痰，无发热、寒战，无反酸、烧心，无腹痛，二便正常。 体格检查 : 体温 36.7 脉搏 53次/分 呼吸 20 次/分 血压 110/70mmHg 神志清，精神尚可，表情忧郁，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，伸舌居中，无震颤，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝经静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸运动无异常，肋间隙无异常，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无

32、异常，心浊音界无异常，心率53次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛。腹部无包块。肝脏肋下未触及肿大，Murphy 氏征阴性，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。脊柱呈生理弯曲无侧 ，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。 初步诊断： 1、冠心病 急性冠脉综合症 诊断依据： 1、患者老年女性，主因“发作性胸痛3年余，加重5天。”收治入院。 2、体格检查：血压110/70mmHg ，心浊音界无异常，心率53次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 3、心电图示：窦性心律53次/分，V1-V6导T波倒置。 鉴别诊断： 1、肺动脉高压性疼

33、痛：疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况。如二尖瓣狭窄，存在左向右分流的艾森曼格综合征原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病，胸痛的产生与肺动脉高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要与右室肥厚使心肌耗氧增加而产生心肌相对供血不足有关。这种胸痛多发生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。物理检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心室肥厚的特点。 2、食管疾病：有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），这些疾病可刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存。经典的食管痛的特点是“烧心”与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续性疼

34、痛。 诊疗计划： 1、予抗小血板聚集，抗凝，稳定斑块，减少心肌耗氧，改善心肌供血，稳心等对症治疗。 2、积极完善相关检查。 病情评估：患者患不稳定性心绞痛，可能发生急性心肌梗死，发生恶性心律失常，猝死。可能发现新的疾病需要进一步治疗。患者孙亮，男,25岁，主因“持续头昏并言语不清一周，伴胸闷、双下肢乏力两天”收治入院。患者自诉于一周前开始出现持续头昏，平路行走时自感头重脚轻，未诉有明显头部胀痛及视物旋转感，活动较长距离后略感胸闷、气短及心悸，无胸痛及放射痛，与家人语言交流时，发现有言语不清表现，予以口服“稳心颗粒、地奥心血康胶囊”等中成药，仍未减轻上述症状，又于近两天逐渐出现双下肢乏力、酸痛表

35、现，故求诊于我科，门诊以“心肌炎”收住我科。病程中患者精神欠佳，日常活动耐量欠佳，无饮水呛咳，轻度构音困难，食纳尚可，夜间睡眠不佳。四年前曾求诊于宁医附院，经心血管内科、内分泌科及神经内科综合会诊，诊断为“非特异性心肌酶升高，多发性周围神经损害”。 体格检查:体温36.6 脉搏94次/分 呼吸19次/分 血压120/80mmHg神志清楚，精神状态略差，表情忧虑，步入病房，自主体位，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大，头颅未见畸形，鼻唇沟无歪斜，口唇无发绀，伸舌右偏，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率94 次/分，各瓣膜听

36、诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，腹部无包块，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力尚正常。 初步诊断：1、头昏、乏力待查： 多发性周围神经损害2、心肌酶升高原因待查：1)病毒性心肌炎2)非特异性心肌酶升高 诊断依据: 1、患者青年男性，主因 “持续头昏并言语不清一周，伴胸闷、双下肢乏力两天”收治入院。 2、四年前曾求诊于宁医附院，经心血管内科、内分泌科及神经内科综合会诊，诊断为“非特异性心肌酶升高，多发性周围神经损害”。 3、体格检查：血压120/80mmHg，精神欠佳，鼻唇沟无歪斜，伸舌略右偏，心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，四肢肌力尚正常。3、心

37、电图示：窦性心率 94次/分，无ST-T改变。 鉴别诊断： 1、颅内感染：急性起病，表现为持续性头痛，恶心，可伴发热，多有不同程度意识障碍，有脑膜刺激征。根据症状，体征，结合脑CT，脑脊液检查有助于诊断。 2、青光眼：急性或慢性起病，表现为一侧或双侧头痛，呈持续性，眼科相关检查有助于诊断。 诊疗计划： 1、给予降压、改善脑供血及营养脑神经对症治疗。 2、积极完善相关检查； 病情评估：患者老年女性，头部不适症状与其血压控制不稳相关，院内规律口服降压药物可改善病情，发现新的疾病需进一步治疗，上述情况已告知本人，治疗已征得同意。患者曹淑琴，女，55 岁，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴

38、乏力、纳差一周”收治入院。患者两年前开始反复出现反复心前区疼痛，范围约手掌心大小，呈钝痛，伴胸闷，气短，持续时间由数分钟至十余分钟，与活动有关。约2-3月发作一次，多次以“冠心病”收住我科。近一周患者因与儿女生气后感胸闷，气短，呈持续性，偶有胸痛，并伴乏力、纳差，今日求诊于本院急诊科，予对症治疗后症状有所减轻，为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住。自诉有高血压病史十年，最高血压达160/100mmHg，间断口服“复方罗布麻片”，偶测血压仍偏高。 体格检查：体温36.7 呼吸20次/分 脉搏71次/分 血压140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病区，表情痛苦，问答切题，查体合作；皮肤温暖，

39、色泽正常，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正无畸形，口唇无发绀，咽部无充血，双侧呼吸活动度一致，触觉语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心界叩诊不大，心率71次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 初步诊断： 胸痛待查1)冠心病 不稳定性心绞痛 2）慢性胃炎 3）心脏神经官能症 诊断依据： 1、患者老年女性，主因“反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余，加重伴乏力、纳差一周”收住。 2、自诉有高血压病史十

40、年，最高血压达160/100mmHg，间断口服“复方罗布麻片”，偶测血压仍偏高。 3、查体：血压140/90mmHg，精神欠佳，步入病区，表情痛苦，心肺腹无异常。 4、入院心电图：窦性心律71次/分，无明显ST-T改变。既往胃镜示：慢性红斑渗出性胃炎。 鉴别诊断 1急性心肌梗死：胸痛时间大于30分钟，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断。 2急性心包炎：很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎多发于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生程度较重，持续时间较长，咳嗽，吞咽及吸气时可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上ST改变较广泛。有些心包疾病患者仅诉一种说不清楚的不适，

41、而无其他胸膜、心包炎的症状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。 治疗计划 1、予以抑酸，保护胃黏膜、健胃及抗血小板聚集、稳心，理气扶正对症治疗。 2、积极完善相关检查，嘱患者保持情绪稳定。 病情评估：患者心电图表现不典型，但仍不排除有“冠心病”可能，目前诊断暂缺乏依据，且可能有其他引起胸痛的严重病因，病情可能加重，建议多次复查心电图，或对治疗不满意可到上级医院进一步诊治。上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。废物利用区：患者张耀祖，男，80岁，主因“阵发性胸闷、心前区刺痛一月，再发伴心悸两天”收治入院。患者自诉于一月前开始出现日常活动过程中胸部憋闷，偶发的心前区针刺样的疼痛，平静休

42、息或含服“速效救心丸”约35分钟上述症状可逐渐消退，亦可伴有延至左腋窝及腰背部的放射样疼痛，曾来我院门诊行心电图提示“房颤律，起搏器心律，V4V6导T波地平（心肌缺血？）”，院外间断口服 “阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、硝酸异山利酯片”等药物，病情常反复。近两天再次出现如上症状，一天发作心前区不适34次，服药后持续时间均不超过十分钟，并伴心悸，家属劝其住院，故今日来门诊，行心电图示“房颤律并慢快综合症，起搏器异搏心律，V5V6 ST段低平”，以“冠心病”收住我科。病程中患者略感晨起头昏，偶有眼花、耳鸣表现，食纳尚可，夜间可平卧睡眠略差。九年前曾行“心脏起搏器植入术”，一年前曾住院查出“左侧颈内动

43、脉及右侧髂总动脉狭窄”行“支架植入术”。 体格检查：体温 36.6 脉搏76次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 神志清楚，精神状态差，步入病房，表情忧郁，自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，口唇无发绀，双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界叩不大，心浊音界无异常，心率76次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，剑突下轻压痛，肠鸣音正常。脊柱腰段有压痛及叩击痛，四肢活动自如无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。 初

44、步诊断： 1、冠心病 不稳定性心绞痛2、左侧颈内动脉、右侧髂总动脉支架植入术后3、心脏起搏器植入术后 诊断依据： 1、患者老年男性，主因“阵发性胸闷、心前区刺痛一月，再发伴心悸两天”收治入院。 2、查体：血压110/70mmHg，精神欠佳，表情忧郁，步入病房，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 3、心电图示：房颤律并慢快综合症，起搏器异搏心律，76次/分，V5V6 ST段压低，心肌酶：正常。 鉴别诊断： 心肌梗死:患者发病时间不超过半小时,含服药物有效,但心电图有可疑缺血,动态观察心电图及心肌酶待排。 诊疗计划： 1、予以

45、抗凝,扩管,稳定斑块,降低心肌耗氧量,改善心脑血供对症治疗。 2、积极完善相关检查,吸氧、监测生命体征。 病情评估:患者老年男性,血管危险因素多,建议随后复查心电图，右下肢动脉及双侧颈动脉B超,以评估病情，如保守治疗差可以转上级医院。患者赵晓东，男，48岁，主因“进食后上腹胀痛伴头晕、恶心、呕吐一天”收治入院。患者自诉于昨日午餐进食多量酸菜牛肉后睡于床上，醒后自觉脐周隐隐胀痛，继而出现头晕及恶心、呕吐，约34次，呕吐物为胃内容物，吐后觉腹部舒服，但乏力、头晕明显，无畏冷，发热，无呕血及黑便，今日为进一步诊治，就诊于我科门诊以 “急性胃炎”收住院。患病期间患者活动时偶有一过性心悸、胸闷感，未诉胸

46、痛及放射痛，夜间可平卧安睡，大、小便未诉异常。 体格检查:体温36.7 脉搏67 次/分 呼吸19次/分 血压120/80mmHg 神志清楚，精神状态差，体型偏胖，营养中等，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，舌苔厚，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率67次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，剑下及脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块，肝脏肋下未触及肿大，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。 初步诊断： 急性胃炎 诊断依据： 1、患者中年男

47、性，主因“进食后上腹胀痛伴头晕、恶心、呕吐一天”。 2、曾因“心律失常 阵发性室上性心动过速”在我院住院诊治。 3、体格检查：血压 120 /80 mmHg，心肺未见异常，腹平软，剑下及脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。 4、心电图示：窦性心律67次/分，无明显ST-T的改变。 鉴别诊断： 消化性溃疡：患者发病常于秋末冬春之际，表现为进食前或后的上腹烧灼痛，口服碱性药物可减轻症状，行胃镜可发现溃疡病灶。 诊疗计划： 1、予以抑酸、保护胃黏膜、健胃、稳心对症治疗。 2、积极完善相关检查； 病情评估：患者病情一般，治疗后可改善症状，可能发现新的疾病需要进一步治疗。两年前患“急性前间壁心肌梗死”。四

48、十年前因“胃粘膜不典型增生”行胃大部切除术。近五年遇冬春季节有咳嗽。咳痰史。慢性支气管炎，肺部感染诊断成立。患者有明确心肌梗死病史，冠心病诊断明确。近五年多次心电图检查表现为心房纤颤，心房扑动。三月前UCG：右房，左房增大，左心室无增大，EF73%。本次发病合并有消化不良，现治疗予抗炎，平喘，支持，控制心室率为主，观察病情变化。患者，老年，男性，咳嗽，咳痰伴纳差，乏力五天。两年前患“急性前间壁心肌梗死”。四十年前因“胃粘膜不典型增生”行胃大部切除术。近五年遇冬春季节有咳嗽。咳痰史。慢性支气管炎，肺部感染诊断成立。患者有明确心肌梗死病史，冠心病诊断明确。入院后ECG：心房扑动114次/分。近五年

49、多次心电图检查表现为心房纤颤，心房扑动。一月前在解放军第五医院住院时UCG：右房，左房增大，左心室无增大，EF66%。剧场判断左心功能尚正常。同意目前抗炎，平喘，支持，控制心室率为主，加强支持治疗，观察血压变化。遵嘱执行。既往几次住院均有血压偏低情况，根据两月前超声心动图检查，无明显左心功能不全证据，考虑与患者体质有关。现加强支持治疗，同时予多巴胺注射液泵入，密切观察病情变化。避免迅速转头、低头、仰头等头颈部动作，避免风寒、操劳及生气，注意休息，建议低盐低脂饮食。避免进食生、冷、油腻、刺激性食物，继续口服降糖药物，必要时半年后复查胃镜。仍建议尽快复查胃镜以明确诊断，暂继续目前抑酸，保护胃黏膜，

50、清除幽门螺旋杆菌对症治疗。1、避免风寒、操劳及生气，注意休息，建议低盐低脂饮食。 2、继续口服下列药物。 3、必要时门诊随诊。4、建议上级医院做冠脉造影。 拜阿司匹林肠溶片1片，1次/日；硫酸氯吡格雷片 1片，1次/日（三个月）；辛伐他汀胶囊 20mg，1次/晚；单硝酸异山梨脂缓释片 1片，1次/日；硝酸异山梨脂片 1片，（必要时舌下含服）；缬沙坦片 80Mg，1次/日，比索洛尔片 5mg，1次/日，维拉帕米缓释胶囊 0.18g,1次/日；美托洛尔片 1片，2次/日；乐卡地平片 1片/次，1次/日。 地尔硫卓片 1片/次，3次/日， 硝苯地平控释片30mg 1次/日；非洛地平缓释片 1片，1次

51、/日；坎地沙坦酯片 1片，1次/日（中午口服），吲达帕胺缓释片1.5mg 1次/日，螺内酯片 20mg/次，1次/日，特拉唑嗪片2mg 1次/日（夜间睡前口服），贝那普利片 1片，1次/日；瑞格列奈片 1片 3次/日，阿卡波糖片 1片 3次/日。格列吡嗪片1片 3次/日，氢氯噻嗪片 1片，1次/日；螺内酯 1片，1次/日；二甲双胍胶囊 1粒，3次/日；瑞格列奈片1.0mg 3次/日，精蛋白生物合成人胰岛素50R早 20U，晚 20U（餐前半小时皮下注射）；地高辛片 半片，1次/日；华法林片2.5mg 1次/日（每3-5日监测凝血功能）。低盐低脂饮食，监测血压。拜阿司匹林肠溶片 0.1g 1次/

52、日； 辛伐他丁胶囊 20mg 睡前一次；硝苯地平控释片30mg 1次/日；依那普利片5mg 1次/日；美托洛尔片25mg 2次/日。1、建议到上级医院行手术治疗； 2、规则口服下列药物：阿司匹林肠溶片 100mg 1次/日 口服（长期)阿托伐他汀钙20mg 1次/口服（注意复查肝功及肌酸激酶）单硝酸异山利酯缓释胶囊 50mg 1次/日口服硝酸异山梨脂片 10mg 3次/日口服硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1次/日 口服（9-12月停，注意复查血常，坎地沙坦酯片4mg 1次/日 美托洛尔25mg2次/日1、避免劳累。2、继续口服药物。3、门诊随诊。 非洛地平缓释片1片，一次/日，拜阿斯匹林肠溶片1片，一次/日，美托洛尔片1片，两次/日1、避免劳累。2继续口服药物。3门诊随诊。 拜阿司匹林肠溶片100mg，1次/日，辛伐他汀胶囊 20mg 1次/晚，单硝酸异山利酯缓释胶囊 50mg，1次/日，美托洛尔片6.25mg，2次/日，硝酸异山利酯片，一片（必要时含服） 1、避免劳累。2继续口服药物。3门诊随诊。 拜阿司匹林肠溶片100mg，1次/日，美托洛尔片半片，2次/