宝鸡市建设工程质量安全监督站

1、宝鸡市建设工程质量安全监督站 安全防护文明施工措施费支付验评表工程名称： 检查日期 年 月 日 序号检 查 内 容检查结果备注1（1）、中标通知书，质量安全监督委托书，（2）、安全防护、文明施工实施方案（监理单位盖章）。2（1）、施工单位项目经理和质量安全管理人员证件齐全有效，与办理建设工程质量安全监督手续人员相符。3（1）、施工现场有多个施工单位的，建设单位应组织协调各施工单位安全生产、文明施工管理工作。（会议纪要）4（1）、施工单位对施工组织设计、安全措施、专项施工方案以及危险性较大的分部分项工程的论证等符合要求，监理单位审查意见明确。（2）、制定重大事故应急救援预案。5（1）、施工单位对

2、工程质量和安全施工的有关技术要求和重大危险源向施工作业人员进行技术交底。（技术交底资料）6（1）、施工单位制定施工现场扬尘治理专项方案，空气重污染应急预案。7（1）、施工现场集中堆放的土方必须覆盖，严禁裸露。8（1）、施工现场制作扬尘治理公示牌，公布扬尘投诉举报电话（2839338）。合计（项） 合格（项）不合格（项）合格率验收结论检 查 员（签字）检查单位（签章）附件：1、中标通知书、质量安全监督委托书；2、建设工程安全防护、文明施工实施方案。注： 1、不合格项在对应序号上打×、合格项打；2、代*号项均为否决项，凡该项有不达标的不予支付宝鸡市建设工程质量安全监督站 安全防护文明施工

3、措施费支付验评表（基础及主体）（第一部分 现场管理）工程名称： 检查日期 年 月 日序号检查项目检 查 内 容检查结果备注1围档与监控（1）、大门实行标准化、定型化,有企业标识。 （2）、围墙高度2.4米,无沉陷、裂缝等安全隐患。（3）、围墙刊载“创文”公益广告，面积不少于围墙面积的30%。（4）、雾化降尘车辆、固定雾化设施、出入口车辆冲洗设备完整有效。（5）、1万以上单体工程，施工现场安装视频监控系统。（6）、门卫制度健全，有登记制度，履行职责。2场容场貌（1）、现场主干道混凝土硬化,其它场地绿化或固化。（2）、砂、石料场地刚性硬化。（3）、排水沟设置合理,沟槽硬化、畅通。（4）、构件、材料

4、、分类堆放，整齐有序、场地干净卫生。 3 标牌标识与安全警示（1）、“八牌一图”齐全、安装牢固。（2）、机械设备有操作规程和操作责任人牌、制作规范。（3）、进出口、临边、危险作业点设置警告、禁止、提示标牌。4作业环境（1）、安全通道、工作棚搭设定型化、工具式。 （2）、设置固定垃圾存方点、垃圾应分类集中堆放且覆盖。 5 防火防爆防毒 （1）、专设易燃、易爆材料库。有毒材料须建立保管、发放制度。 （2）、消防器材种类、数量达到要求且在有效期内，位置放置合理。合计（项） 合格（项）不合格（项）合格率验收结论检 查 员（签字）检查单位（签章）附件：基础及主体分项验收记录。注；1、施工现场八牌一图：工

5、程概况、施工现场管理规定、施工现场纪律、十项安全技术措施、安全生产六大纪律、消防安全保卫牌、重大危险源公示牌、扬尘治理公示牌；一图：施工总平面图。2、不合格项在对应序号上打×、合格项打；3、代*号项均为否决项，凡该项有不达标的不予支付宝鸡市建设工程质量安全监督站 安全防护文明施工措施费支付审查表（基础及主体）（第二部分 安全达标及环境卫生）工程名称： 检查日期 年 月 日序号检查结果检 查 内 容检查结果备注1安全管理（1）、项目部组建安全领导小组，按规定配备足额的安全员。（2）、特种作业人员证件齐全有效。（3）、认真执行安全生产责任制，有经审批的事故预控措施、安全技术措施和安全交底

6、。2三保四口临边防护（1）、安全帽、安全带、安全网具有制造许可证、产品合格证和检验报告。（2）、楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口、阳台、屋面、楼层等处临边防护符合规范要求。3施工用电（1）、采用TN-S系统，达到三级配电二级保护要求；使用透明塑壳电器元件。（2）、建筑物内照明使用安全电压、节能灯具。（3）、配电室、总配电箱、分配电箱、开关箱设置合理，符合安全要求。（4）、有用电管理制度，检查记录和巡查记录。4脚手架与卸料平台（1）、各类脚手架有专项搭设方案，审批程序完善。（2）、附着式升降脚手架有备案证；在安装、提升、下降阶段有检查验收记录。（3）、悬挑架不得超高（4层或15米)。（4）、卸

7、料平台使用型钢制作，有限载标识，使用前验收合格。（5）、脚手架钢管、扣件、锚环材质合格，搭设符合安全技术规范。5 模板支撑（1）、模板支撑有专项方案，高架支模专项方案经专家论证和审批。 （2）、模板支撑体系搭设规范，符合安全技术标准。6特种设备（1）、特种设备备案、使用登记手续齐全；有经审批的安拆方案和交底。（2）、建筑物高度达到八层或25米时必须安装施工升降机，施工升降机防坠器定期校验合格。（3）、物料提升机不得超高。（4）、群塔施工必须安装符合要求的防碰撞装置。（5）、起重设备附墙安全有效、提升设备架体四周防护严密，不得与脚手架连接，设有地面进料口防护棚及工具式楼层安全门。7办公环境宿舍食

8、堂 （1）、办公区、生活区与施工区明显隔离；活动房不得超过二层。（2）、宿舍高度2.4m，通道宽度0.9m，床铺不超过二层, 做到单人、单铺、单柜；每间宿舍人数不超过16人；在建工程不得兼作宿舍。（3）、食堂有卫生许可证、炊事人员有健康证。（4）、食堂消毒柜、冰柜，生熟案分开，锅台处贴瓷砖(高度1.5m)。（5）、食堂有排风设施、防鼠档板（高度0.2m）、灭蝇灯、纱门窗。8环境卫生 （1）、为水冲厕所，瓷砖高度1.5m，蹲位隔墙高度0.9m，无安全隐患。（2）、生活区干净卫生，应硬化和绿化；有洗衣处、晾晒区；有垃圾桶；有除“四害”措施；工地有急救预案、急救人员、急救器材。（3）、现场有宣传栏、职工夜