最新版病历书写规第十三章

1、最新版病历书写规范最新版病历书写规范第十三章第十三章病历管理与质量控制病历管理与质量控制第四节 病历质量评定标准v1.每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历75分。一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历（住院病历质量评分细则）。v2.甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门（急）诊病历质量评定标准为10分，质控结果8分为合格病历。出院病历评定标准及评分细则出院病历评定标准及评分细则P588-599有下列情况之一的为乙级病历v1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成v2、有创诊疗操作无记录v3、有会诊医嘱无

2、会诊记录单v4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论v5、记录内容无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成有下列情况之一的为乙级病历v6、缺阶段小结v7、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文）v8、请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报医务处审批（缺批文）v9、缺术后首次病程记录v10、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书有下列情况之一的为乙级病历v11、缺死亡医学证明v12、死亡病历中患者死亡时间记录一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）有一处时间不一致v13、亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致有下列情

3、况之一的为乙级病历v14、每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名（缺签名）v15、辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏（不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单）v16、各种记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名（缺手写签名）有下列情况之一即为丙级病历 （1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。 （2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。 （3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。有下列情况之一即为丙级病历（

4、4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论（见住院病历质量评分细则12条）。（5）无手术记录或未在术后24小时内完成。（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。（8）无手术风险评估表、手术安全核查表之一者有下列情况之一即为丙级病历（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录。（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。（13）无必要的知情同意书及授权委托书。有下列情况之一即为丙级病历（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。（15）涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果。（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。