泌尿系统CT诊断学

1、第十二章 泌尿系统疾病序1.肾脏正常解剖.基本解剖：A.为腹膜后间隙器官，位于脊柱旁肾周间隙内。B.为实质性器官，表面光滑，位于胸12到腰3椎体水平，长度9-14cm。C.外层皮质及内侧髓质，皮质伸入髓质为肾柱。D.内侧中份凹陷为肾门，为肾盂及肾血管进出口。周围间隙为肾窦，内有肾盂肾盏、淋巴血管和脂肪。.肾旁间隙及肾筋膜A.肾表面覆盖纤维膜，肾周间隙内充满脂肪，外面由肾周筋膜包饶，肾周筋膜分为肾旁前筋膜及肾旁后筋膜。B.肾旁前后筋膜在外侧融合为椎侧筋膜，内侧和主动脉、下腔静脉周围的结缔组织相汇合。C.肾周筋膜上方闭合，下方部分病例在髂窝和肾旁间隙内可潜在交通。D.肾旁前筋膜和腹膜壁层间的间隙称

2、为肾旁前间隙，内有升结肠、降结肠、十二指肠降部、水平部及胰腺。E.肾旁后筋膜与腹横筋膜之间的间隙为肾旁后间隙，内仅含脂肪、淋巴管和血管。F.腹横筋膜亦与外侧和椎侧筋膜汇合。.相邻器官：A.右侧：右肾上腺、肝脏、十二指肠降部及结肠肝曲。B.左侧：脾脏及结肠脾曲。2.输尿管解剖.基本解剖：A.起于肾盂，沿腰大肌外缘，逐渐向内偏移下行，经骶髂关节内侧，在髂总动脉分叉处进入盆腔，向前内弧形进入膀胱。B.长度为2530cm。.显影效果 正常平扫，很难追踪显示。积水或增强后，显示容易。3.膀胱解剖.基本解剖：A.位于盆腔下部前方，为富含肌肉的囊性器官。B.分为底部、体部，分界不明显。C.膀胱三角：膀胱颈与

3、两侧的输尿管开口组成。D.分层：粘膜层（移行上皮）、粘膜下层、肌层及浆膜层，三角区无粘膜下层。E.膀胱顶部正中前方有韧带与脐部相连，为胚胎时期脐尿管的退化残余。.临近结构：A.男性：底部为精囊、前列腺，及直肠膀胱陷凹。B.女性：底部为阴道、子宫颈，及子宫膀胱陷凹。.CT表现：A.大小形态随充盈情况而定，一半为横椭圆形。B.内壁光整，外壁清晰。适度充盈情况下，壁厚约3mm。C.尿液高于或接近水密度。增强后尿液密度增加或者呈分层现象。4.扫描.平扫前的准备工作：A.应空腹，于0.5h前口服3%的泛影葡胺溶液200ml，使小肠充盈；B.扫描前5min再口服一次同样的对比剂约150200ml，使胃及十

4、二指肠充盈。.增强扫面：可于开始注射对比剂后，A.延时2025s开始扫描，为肾皮质期，所获图像显示肾皮质增强明显，肾皮质与肾柱结构清楚，横断影像呈车轮状；B.延时6070s为肾实质期，影像表现为肾皮质与髓质密度近于相等，利于髓质内病变的检出；C.延时3lOmin扫描，为肾分泌期，或称充盈期。第一节 泌尿系统先天发育异常一、重复肾1.概述：.是常见肾脏发育畸形，为一种肾脏结构上畸形改变，即一侧肾脏上下重叠畸形，肾脏融合为一个肾脏，但集合系统即肾盂输尿管分成两组。.分部分重复和完全重复，可单侧或双侧发病，以单侧为多，女性多见，男女之比为1:20重复肾畸形。.常无任何症状，多为偶然发现，病人多数因泌

5、尿系合并症或继发疾病就诊。.重复肾体积较大，常上下排列，上部肾及肾盂一般较小，也可左右或前后排列，下半肾脏似乎更属于正常肾脏。.可见有一条或两条输尿管与之相连。两条输尿管可以是两支直达膀胱，也可互相汇合成Y字型再进入膀胱。.肾实质表面一浅沟可作为两肾的分界线，重复肾有各自分开的肾盂及血管。2.CT扫描：.见患侧肾较长，有两个肾盂，以增强CT扫描显示为佳，往往上部肾盂小。.重复肾可合并肾积水等并发症，积水多发生在重复肾的上极肾，向下还可以找到与之相连的重复输尿管。二、肾发育不全1.概述：.肾体积发育小，可小于正常肾的50%，甚至蚕豆大小，对侧肾有代偿性增大。.发育不全的肾脏可以位于正常肾窝或盆腔

6、内。.发病原因和胚胎期血液供应障碍以及肾胚基发育不足有关。.此病可以没有症状，也可以因为合并肾血管畸形和输尿管异位开口导致肾性高血压、尿失禁和泌尿系感染。2.CT表现：.CT上可见肾实质和肾窦普遍有缩小，边缘光滑或形态不规则。.增强CT扫描肾皮质变薄，肾盂、肾血管、输尿管细小。.但有时肾脏过小，为l一2cm，特别是异位时，CT上可能显示困难。三、马蹄形肾1.概述：.融合肾是指肾脏发育异常使两个肾脏相互融合，连成一体。是一种胚胎早期的肾脏发育畸形。.马蹄形肾是融合肾中最常见的一种，它是两肾下极或上极在身体中线部融合所形成的一种先天性肾形态异常。.发生率约1/350。800，男女之比为24:1，任

7、何年龄都可被发现。.融合部为峡部，位于腹主动脉和下腔静脉之间，其内由肾实质及结缔组织构成95%的病例融合发生在两肾下极。.马蹄形肾的肾盂不能正常旋转，输尿管越过融合部前面下行，由于引流不畅，易合并结石、积水和感染。.1/3的病例还可并发泌尿系统和身体其他部位的先天性异常。.临床可无症状，可因输尿管成神经丛受压而出现脐周痛或胃肠不适，也因下腹肿块就诊。如有合并症则表现相应的临床症状。2.CT表现：.位于腹膜后两肾融合的峡部及朝前或前内的肾盂及肾门结构。.马蹄肾的位置低于正常，两侧肾上极间距无明显变化，层面越向下越向中线靠拢，下极相互融合。.马蹄形肾合并的结石，积水或肿瘤等合并症。四、肾形态异常

8、肾的外态可有多种变异，如肾外形局限性突出、表面分叶、肾柱肥大等。1肾外形局限性突出.多见于左肾，外缘呈驼峰状突出，系正常变异。.CT上表现为左肾上极外缘局限性隆起突出，平扫及增强见隆起部密度始终同正常肾质密度一致。2分叶状肾.4岁以下幼儿由于在胚胎发育过程中肾组织内层的肾实质包绕集合系统，使肾呈分叶状，无病理意义。.CT：肾大小正常，肾外缘皮质因有向内凹人的小沟而呈多弧分叶状，肾质密度均匀，增强CT见肾盂肾盏及肾实质正常。3肾柱肥大.肾中部的肾柱粗大突人肾窦内，多认为是在胚胎发育过程中亚肾融合的产物。.CT表现为单侧或双侧肾窦内呈锥状等密度块影，底部与肾实质相延续，平扫及增强扫描均与肾皮质等密

9、度，肾皮质与肾髓质界线清楚。.除上述肾形态异常外，还有肾皮质局限增厚，但由于增强CT扫描不同时期影像可明确区分肾皮质、肾柱、肾锥体、肾乳头等结构，因此通过增强CT扫描容易区别肾外形异常是正常变异还是病变所致。4肾旋转异常.肾盏应逐渐转到外侧，肾盂逐渐指向中线，当这种排列发生异常时，称为旋转异常。.本病可分为单侧或双侧，肾盂、肾门朝向内前方、外侧，甚至面向背侧；.本病也可以由于肾围绕前后轴，横轴旋转障碍所致。.肾旋转异常本身无症状，如合并肾积水、感染、结石可出现相应的临床表现。5肾异位.概述：A.肾应位于腹膜后第1、2腰椎平面，如不在正常位置即称为异位肾。B.异位肾可以是获得性的，如肾下垂；先天

10、性异位肾是指肾上升过程的停顿或过速。C.如一侧肾区找不到肾脏，对侧肾又是正常大小，应考虑有肾异位的存在，此时应在下腹部、盆腔和对侧肾下方及同侧横膈附近寻找异位肾。.盆腔肾A.概述：a.盆腔肾胚胎发育过程中，如胚胎期血管的遗留或血供障碍，阻碍了肾脏按正常途径上升，则会出现盆腔肾等低位肾。b.本病以男性为主，无明显性别差异。c.患者症状：多无，常因包块就诊。可出现局部疼痛或合并症症状。B.CT肾异位表现:a.为一侧肾窝无肾影可见，如盆腔肾功正常，对侧肾无代偿性肥大。b.于盆腔内可见到异位的肾脏，异位盆腔肾较正常肾为小，可呈三角形、盘形、圆形或椭圆形，肾盂肾盏可见，肾轴常有不同程度的旋转异常，肾门可

11、位于各个方向，以朝前为多见，输尿管多过短。c.增强扫描可见正常的肾皮质、髓质，延迟扫描肾盂、肾盏及输尿管内有对比剂排出。d.如盆腔肾可有有结石、积水、肿瘤发生。.横过肾异位A.是一种少见肾位置异常，它是指一侧肾脏由原来的一侧跨越中线，移位到对侧，而其输尿管仍位于原侧。B.根据横过异位肾是否相互融合分融合型和非融合型两种，其中非融合型仅占横过异位肾的10%。15%；C.亦可分为单侧性与双侧性：单侧性仅一侧肾脏跨越中线移至对侧，其双侧性者两侧肾脏交叉跨越中线移至对侧。D.本病可能由于肾及榆尿管发生发育中紊乱或血管障碍和周围环境改变造成，可合并肾输尿管交界处狭窄，感染及结石。E.临床上可无症状或因腹

12、部包块就诊，另外有症状者主要表现为腹痛、血尿、尿路感染等症状。肾盂造影可确定诊断。F. CT上表现为一侧肾窝无肾影，对侧有两个肾脏，冠状位扫描可更好地了解两肾是否有融合现象。.胸内肾胸内肾极少见，是指部分或全部肾穿过横膈进入后纵隔。五、先天性肾囊肿性疾病1.概述：.肾囊肿性疾病是一组不同来源的疾病，其共同的特点是肾脏出现覆有上皮细胞的囊肿。.许多肾囊肿性疾病与遗传和先天因素有关，如多囊肾、髓质海绵肾、多房性肾囊性变，肾多房性囊肿等。2.多囊肾 见后3.髓质海绵肾.病理：A.属先天性肾发育异常，是一种常染色体隐性遗传，也有显性遗传，有家族性，也有散发的病例。B.海绵肾大小正常或略大，肾乳头末梢集

13、合管呈梭形或囊状扩张，病变仅限于肾髓质锥体部顶端，位于肾小盏周围，形成多数大小不一的小囊，小的仅见于镜下，最大者直径可达1.Ocm，使患肾成海绵样改变。C.海绵肾可涉及一侧或双侧肾脏，可累及全部或部分乳头，D.另外由于集合管扩张迂曲，尿流不畅，加之该部尿中成石成分浓度高，因而很容易继发感染和结石。E.集合管内形成结石时称为海绵肾结石，约占海绵肾的40%。60%这种结石对诊断此病有利，有些病例凭此被偶而发现。.临床：A.本病多见于男性，2/3以上病例发生在4060岁之间，双侧患病者达80%以上。B.如患者病变局限、轻微或无并发症可无症状，症状的出现是因为扩张的小囊中尿液滞留继发感染、出血或结石引

14、起。C.常见的临床表现有反复发作的肉眼或镜下血尿、尿路感染症状、腰痛、肾绞痛、可有排石史，多数患者肾功能正常。.CT表现：A.CT能发现亚临床无尿路症状的患者，平扫两肾正常或髓质钙质沉着，典型者呈花束状排列。B.增强扫描可见钙化周围扩张的收集管内对比剂聚集，造成钙化影增大的假象，从乳头仲向髓质的低蜜度囊状影代表未显影的扩张肾小管，而增强的条影则代表对比剂在扩张肾小管内的聚集。C.CT还可显示乳头钙化及脓肿等并发症。.鉴别诊断：A.肾钙盐沉着：为肾集合管内及其周围弥漫性钙盐沉着，较海绵肾为广泛，可见于多种疾病，例如甲状旁腺功能亢进症、肾小管酸中毒等。但本病不伴有小管扩张和囊腔形成等改变。晚期病例

15、钙盐可沉积到整个肾区。B.肾盏内散发性小结石，因其结石位于肾盏内，不带有肾乳头管囊状扩张，因此CT上容易鉴别。六、肾盏憩室1.概述：.儿童和成年人发病率及性别无差异。.它是指肾小盏借细管状通道与其周围小囊相通，可位于肾的任何部位，但多见于肾上极。.肾盏憩室可因肾盏颈部发育狭窄或颈部肌肉功能紊乱产生痉挛、缺血纤维化导致继发狭窄梗阻引起。.憩室一般小于2cm，被覆移行上皮，与肾盏间有细管状通道相通，憩室内可并发结石。2.临床症状.此病没有临床症状或因尿液滞留，憩室膨胀息侧有腰部酸痛，如继发结石和感染可有肾绞痛、血尿、尿频、尿痛等症状。.由于憩室囊壁有分泌功能，因而造影片上大多数能显影。.若憩室较大

16、，其内有尿液滞留，憩室可显影浅淡，但随时间延长，其内密度会逐渐增加，且排空延迟。3.CT平扫:.表现为肾质内囊状低密度区，CT值与尿液密度相当，多呈圆形、椭圆形。.增强CT扫描可见憩室密度增高，规律同IVP所见。.鉴别肾盂肾盏旁囊肿（增强无强化）。七、输尿管囊肿1.概述.也称为输尿管膨出，此病是指输尿管末端在膀胱黏膜下囊性扩张，并向膀胱内突出。.根据输尿管开口部位不同，输尿管囊肿有异位和正位之分：A.正位输尿管囊肿多发生于单一输尿管，囊肿常常较小，位于输尿管口或稍偏外，不阻塞膀胱颈部，故常无症状，不易被发现，常见于成人女性；B.异位输尿管囊肿的开口于膀胱内或异位开口于膀胱颈或更远端，囊肿多较大

17、，常见于女性婴幼儿，左侧多见，80%发生在重复肾上极肾的输尿管异位开口末端，常合并有上极肾的发育不良和积水。.输尿管囊肿大小不一，直径从l一2cm刭几乎占据整个膀胱，多数为一侧，10%15%为双侧。.囊肿的外层是膀胱黏膜，内层是输尿管黏膜，两者之间有菲薄的输尿管肌层。2.临床症状：.此病早期无症状，如果有症状则为囊肿梗阻及其继发感染引起。.输尿管及肾积水能导致腰腹胀痛，囊肿增大阻塞尿道内口可导致排尿不畅、尿液潴留。.女性患者的囊肿头还可以随尿流脱出尿道外口，为淡红色囊性肿块，表面光滑。3.本病CT表现：.平扫囊肿为类圆或椭圆形低密度影，大小不一，但边缘光滑。.位于膀胱轮廓线以内，常常以左或右侧

18、输尿管口为中心分布，囊内密度均匀，与膀胱内尿液等密度，囊壁厚度均匀一致，为环形。如果息侧肾功能正常，增强CT扫描后可见囊内密度明显增高，在相当一段时间内，高于膀胱密度；如果囊肿内并发结石或并发肾输尿管积水也可以一起显示。我们曾经遇到8例输尿管囊肿，一例为双侧性，CT均可作出诊断，其中3例首先由CT确诊。l例双肾盂、双输尿管合并上极肾的输尿管囊肿，CT上表现患肾下部是一近似完整的肾脏，上部为囊肿病灶（实际上为积水的肾脏），向下有明显扩张的输尿管相延续，追踪观察可以见到输尿管囊肿存在，如果缺乏对本病的了解，有可能对息肾和输尿管作出错误解释而误诊。七、先天性巨输尿管1.概述：.此症系先天性输尿管扩张

19、，整个输尿管显著扩张、纡曲、直径可达4cm以上，可粗似肠管，多为单侧发病。.本病与继发性巨输尿管不同，没有输尿管器质性梗阻，无下尿路梗阻，无神经源性膀胱，也无膀胱输尿管返流。.有时可见膀胱输尿管交界处有一小段输尿管管径正常，此为本病的特征性改变。2.临床症状：.儿童型病情发展较快，并发症多，输尿管扩张较重，肾功能受损明显，多表现尿路感染症状，生长发育迟缓等症状；.成人型病情轻且相对稳定，也可出现血尿、腹痛、腰痛、腹部肿块、主要症状为腰痛。八、膀胱先天发育异常1.重复膀胱2.膀胱憩室.概述：A.真性膀胱憩室是指膀胱壁的局限性外形突出，并借一小孔与膀胱壁相通，常为圆形或卵圆形，大小不一。B.憩室壁

20、包含肌层在内的膀胱壁全层组织。C.男多于女，发生于任何年龄，症状多4060岁发生，大多单发，也可多发，常位于膀胱底及侧壁靠近输尿管周围。.病因：其成因为膀胱壁肌层的局限性薄弱、膨出。.病理：憩室缘明显，呈圆形或椭圆形，其口小，底深，憩室的壁缺乏肌纤维、憩室内可并发感染及结石，甚至肿瘤。.临床：A.本病如无并发症可无症状或表现为特征性的二段排尿，但并不常见。B.如有梗阻、感染、结石和肿瘤发生则会出现相应的临床表现。.CT表现：A.CT也能直接显示憩室的大小、部位、形态和憩室的开口，为膀胱向外的囊性突起，其内呈水样密度，壁光滑。B.CT增强延迟扫描，因为憩室与膀觥相通，增强扫描后憩室内密度增加。a

21、.当憩室巨大，憩室开口较小，对比剂弥散不均，憩室与膀胱的密度可以不同，一般膀胱的密度高于憩室。b.如果输尿管开口在憩室壁上，则憩室内的密度高于膀胱。C.憩室内可有结石、肿瘤等并发症。D.CT可了解输尿管开口部位，输尿管有无受压、异位、扩张等征象。.鉴别诊断：A.本病鉴别诊断主要须与其他的盆腔囊性包块相鉴别，如卵巢囊肿，包裹性积液、精囊腺囊肿等。B.膀胱慢性梗阻者可形成假性憩室，常多而小，憩室境界不清，呈半圆形和稍宽之裂隙状，憩室底浅，不同真性憩室。第二节 泌尿系统肿瘤一、肾实质癌1.概述：最常见的肾的恶性肿瘤。来源于肾小管上皮，发生在肾的实质内，故称为肾实质癌或肾细胞癌。2.病理：.肾实质癌主

22、要来源于肾小管上皮细胞，而成，此癌一般不具备包膜，仅有一纤维组织构成的假包膜。癌略呈球形，其中结构不一致，可有囊变、出血、坏死或钙化。.组织学：A.肿瘤细胞核小且深染，有腺状和管状结构，胞浆内含较大量胆固醇物质，制片染色中被溶解，呈现透明状细胞，故名透明细胞癌。B.另有少数肿瘤是由许多小的颗粒细胞组成，称颗粒细胞型肾癌；C.还有极少数由梭形细胞组成，也有由混合细胞组成者。3.转移：.当癌瘤直径在3cm以下时，一般局限于肾包膜内，称为小的肾癌，较易治疗，预后也较好。.当肿瘤穿破肾包膜后，则可能发生血行和淋巴转移，或行成肾静脉或下腔静脉内的瘤栓，甚至可进入右心房内。.若癌已经血循环转移到肺、骨骼、

23、脑、肝等脏器，则认为是不能根治的指征。.肾癌扩散到肾周淋巴组织或淋巴结者，预后不佳。4.临床：.肾细胞癌发病率最高的年龄为40.70岁，男女比例约为2:1。.肾细胞癌有三个主要症状，即血尿、肿物、疼痛。大部分患者因血尿就医，常说明肿瘤已穿破肾包膜而侵入肾盏、肾盂。.腰部或上腹部出现肿块，常在血尿症状以后出现。.疼痛常表现为腰部纯痛或隐痛，这是由于肿瘤牵扯肾包膜所致。.当有血块通过输尿管向下行排泄时，患者常感肾绞痛。.约有1/5一1/4的病例伴有低热症状。5.CT表现：.平扫A.形态不规则的软组织肿块，常使肾外形扩大或局部隆起多数呈浸润状生长，边界不清。B.肾癌内可含囊变、出血、坏死、钙化等结构

24、，尤其以坏死改变，甚为常见。.增强A.肾细胞癌组织内没有正常肾小管结构，癌肿强化程度没有正常肾组织那样高，而为低密度。B.可以清楚显示正常肾组织与肾癌间的界限。更能看到癌瘤与肾包膜之间的关系。C.可观察肾静脉内或者下腔静脉内有无瘤栓存在，它表现为增强的血管腔内有低密度的不规则的占位病灶。D.若有瘤栓则应追溯到其迄止点，若在下腔静脉的上下有瘤栓还应扫描到心脏水平看右心房内有无瘤存在。E.较大的肾细胞癌还应观察其向外蔓延的其他征象，例如是否侵犯到肾筋膜，肾周其他脏器，如肾上腺、局部淋巴结等F.肾细胞癌同时可以存在瘤内出血，表现为高密度灶，也可合并肾盂积水，少数也可合并化脓感染。.转移征象A.瘤栓形

25、成：增强的血管腔内有低密度的不规则的占位病灶。a.瘤栓的征象是静脉扩大，但左肾静脉在肾细胞癌时虽无瘤栓也可能表现扩大（肿瘤血供）。b.诊断静脉瘤栓最可靠的征象是瘤栓本身有血供应，故瘤栓也随肾细胞癌而增强。B.转移：a.肾细胞癌直接扩散邻近的肌肉如膈肌、腰大肌、腰方肌、是骶棘肌，或通过膈肌脚后脊椎前间隙蔓延到纵隔内。b.晚期肾细胞癌也可侵犯肝、结肠、胰腺、脾脏等，以及骨骼及其他远程转移。C. 淋巴结的转移a. CT上采用直径等于或大于1.5cm者应考虑为转移的可能性b.而小于l.Ocm者则为正常范围内的淋巴结，介于11.5cm之间者不易定性，应密切观察。6.鉴别：.肾血管平滑肌脂肪瘤A.此瘤为一

26、良性肾肿瘤，生长缓慢，一般没有临床症状。B.此瘤为错构瘤，内含血管、平滑肌与脂肪，肾细胞癌中很少有脂肪成分者，较多的脂肪成分是很强鉴别意义。C.CT增强时，瘤内血管成分明显增强，达到血管密度，平滑肌成分也有增强，而脂肪成分则几乎不增强。D.肾血管造影：可显异常增大的血管成分。.肾的囊性病变：如单纯囊肿或良性多房囊性肾瘤应该与囊性肾细胞癌进行鉴别。A.囊性肾细胞癌多由于坏死、出血、囊变形成，故壁多不规则，且明显较厚，囊变区有不规则分隔或囊内有实性成分。B.单纯性肾囊肿与良性多囊性肾瘤的特点:a.为薄壁的光滑的低密度区，壁多为弧形，囊内没有实性成分，也没有不规则的厚粗的隔伸入囊中或只有薄的分隔。b

27、.在增强扫描时，壁及隔一般不增强囊内没有增强的实性成分。C.肾血管造影也可进一步证实单纯囊肿或良性多房囊性肾瘤内无血管成分，与囊性肾细胞癌表现截然不同。D.个别的多房囊性肾病也可表现为较厚的壁或隔，但厚度均匀，壁与正常肾组织间的分界是清楚而没有浸润现象。.弥漫型黄色肉芽肿肾盂肾炎此病为一种肾慢性炎症，当其发展为弥漫型病变时常应与肾细胞癌鉴别。其鉴别要点为：A.中年妇女好发，尿检常有阳性所见如蛋白，白细胞等。B.病人有明显的腰痛、发烧、尿路感染症状，与肾细胞不同。C.T或超声检查时可见患肾脏肿大，外型不规则，肾盂、肾盏扩大，可伴发结石，脓肿形成。D.增强扫描，肾内可见多数不规则的增强的脓腔存在，

28、肾内同时存在不规则的肾实性炎性肉芽肿块，有增强现象。E.晚期弥漫型黄色肉芽肿肾盂肾炎可扩散到肾包膜以外的肾周间隙，以致肾筋膜不规则性增厚、腰肌广泛浸润、周围器官粘连等。这些改变与晚期肾细胞癌不同。.肾脓肿及肾周脓肿A.脓肿含有脓腔及慢性肉芽组织，临床上有腰痛、发烧、感染性改变等特点。B.脓肿中央为低密度区，周边有增强的浓重厚壁，外形不规则。C.它可穿破肾包膜扩散而成肾周脓肿。D.当发生肾周脓肿后，肾区整个模糊不清，筋膜增厚，腰肌及其他肾旁结构均可受累。.淋巴瘤淋巴瘤可侵犯肾脏。双侧肾脏受累者较单侧者常见。它与肾细胞癌的鉴别要点为：A.受累的肾脏体积明显增大，在MRI上皮髓分辩不清。B.肾脏内有

29、多发的结节状病灶，此种结节增强后无明显强化现象。C.有时双肾受累，也有时单肾内有单发结节，在后一种情况与肾细胞癌的鉴别比较困难。D.常同时存在后腹膜淋巴结肿大现象，成串或成堆出现，有时介于肾门内侧与椎体之间出现软组织肿块，同时脾内也有低密度病灶，则淋巴瘤的诊断可能性更大。E.当肾功能（浓缩及排泄功能）障碍时，则患肾增强延迟或无明显强化现象。更多见于肾淋巴瘤。.肾及肾周脂肪肉瘤此瘤与肾细胞癌不同之处在于：A.瘤被大星成熟的脂肪组织包围，测CT值往往得到不同范围的负值，因此瘤长起自肾包膜外的脂肪组织。B.增强后可见脂肪组织内有增强肉瘤组织，有的肉瘤成分很大时，成熟的脂肪组织变的较少或不易发现。C.

30、肾脏被脂肪肉瘤组织浸及，可只留下一些或较少量的正常肾实质。.肾平滑肌肉瘤 最后诊断只能依靠病理。7.小肾细胞癌.概述：当肿瘤的直径等于或小于3cm时，临床常无症状，称为小肾癌。这种癌肿常认为是早期病变，及时切除预后甚佳。.扫描技术：A.病灶越小，检出率也越低，有人报道直径在5mm以上CT检出率为47%，lcm为60%，1.5cm上则达100%。B.薄层扫描或动态扫描，能提高CT检出率。同层动态增强扫描甚为有利。这些措施均可提高小肾癌的检出率。C.掌握正确诊断小肾癌的知识也为重要环节。.CT表现:A.密度：a.大多数小肾癌的密度均匀，平扫时低于或等于肾实质，约在3040 Hu之间，边缘较清楚。b

31、.只有少数的小肾癌密度较高，结构不均匀，境界也欠清楚。c.密度高低取决于肿瘤的病理成分，肿瘤细胞排列致密者，密度较高，其中有囊性排列者则密度较低。d.小肾癌在增强后明显特点，即典型表现为早期一过性不均匀的增强，即于肾实质密度增强以前它先有一增强阶段。e.在动态扫描时，此现象表现明显，较平扫约增强40·60Hu左右并持续很短时间旋即消失，这反映其多血供应特点。B.形态：a.多数小肾癌的外形光滑整齐，边缘清晰，结构均匀一致，只有少数小肾癌边缘不清，结构不均。b.肿瘤直径3cm以下的小肾癌境界清晰者多为分化较好、生长较慢的肿瘤，相反则为分化较差、生长较快的肿瘤。c.若位于肾的外围部位，瘤灶

32、可隆起于肾轮廓以外。.鉴别诊断： A.肾囊肿与高密度囊肿：不论一般囊肿或高密度囊肿在均无增强现象。超声囊肿为非实性肿块，病灶后有回声增强现象。B.灶性肾盂肾炎：a.此病患者多力女性，尿检有异常炎性细胞，炎症可蔓延到肾周脂肪及结肠旁沟。b.且在CT增强扫描时有不规则的增强灶，境界不清，与小肾癌不同。C.小的肾嗜酸性细胞腺瘤：CT鉴别困难。a.此瘤小者位于肾皮质，向外突出；CT平扫时为均匀的低密度灶；b.增强扫描则均匀增强，只是有较大的腺瘤中央可出现瘢痕。D.肾素瘤：a.此瘤多发生于女性，分泌肾素故得名，患者血压明显升高，有醛固酮增多症状为其特点。b.形态学多为肾皮质小瘤，为少血管肿瘤，故增强扫描

33、多不增强。二、肾盂输尿管移行细胞癌1.概述：.肾盂及收集系统的原发肿瘤比较少见，它与肾腺瘤的发生率之比为1:4至1:5。.肾盂癌较单纯输尿管癌又多23倍，而膀胱癌则50倍于肾盂原发癌。.肾盂、输尿管肿瘤来源于尿路上皮，多为乳头状移行上皮癌，约占85%一95%；.肾盂肿瘤主要的症状是血尿，全程无痛肉眼血尿为其特点，尿血凝块时，可出现肾绞痛。2.肾盂输尿管肿瘤的CT表现.肾盂内有软组织肿块：A.其密度高于尿，平扫时约为8·30Hu，肾窦脂肪为- 60120Hu，肾囊肿为- 10lOHu，钙化为100250Hu。B.肾盂内血凝块一般为5065Hu，比肾盂移行细胞癌密度稍高，又远较肾盂结石密

34、度低，它的密度比正常肾实质者也低。.移行细胞癌： 常居于肾盂中央部，常离心性膨胀生长，可侵犯肾窦及肾实质。移行细胞癌常不将肾脏外行发生变化。.增强扫描：注射增强剂后，移行细胞癌可轻度增强至1850Hu，其增强程度仍较正常的肾实增强程度低。.少数肾盂输尿管移行细胞癌：少见钙化，此时肾盂肿瘤软组织肿块内可见散在或集中的不规则状高密钙灶。.增强扫描：A.有时可见有肾实质延迟增强现象，也有时表现为条带状肾实质相，密度较低，与健肾实质的密度比较甚易发现。B.若移行细胞癌位于肾小盏内或肾盂内癌对肾盂周围浸润时，常可使肾小盏或肾盂变形、压迫、移位、梗阻，甚至发生肾盂积水，尤其当其发生于肾盂输尿管交接处，发生

35、积水的可能性就更高。C.若肾盂肿瘤侵犯大部肾脏或蔓延至肾外时，其表现则很似肾细胞癌。. CT术前分期诊断。其分期标准如下：A.I期：肿瘤无浸润，局限与肾盂内。B.期：有表浅浸润，但未侵及肌层及肾实质。C.期：有肌层及肾实质浸润，侵入肾盂脂肪或肾周脂肪层，而无淋巴结转移。D.期：瘤已侵犯临近血管、淋巴系统，或已发生远处转移，如肺、骨骼、肝脏等。I、期为早期手术治疗预后良好，期为晚期，只可做姑息治疗。.输尿管癌的CT表现：A.输尿管内可见不规则肿块，小的密度均匀呈圆形，大的肿瘤不规则，边欠清，内部不均匀，周围管壁局限性增厚。B.增强可见肿块中度增强，局部管腔狭窄。病变近端输尿管可扩张，严重者患侧肾

36、盂也可有积水扩张。C.癌灶可能多发，此时应观察输尿管全长，以免漏诊。3.鉴别诊断.肾盂内血凝块：A.CT值血凝块高于肾盂癌，增强血凝块不强化，而肾盂癌有增强现象。B.第二次复查时血凝块常可溶解消失排出或变形，位置发生变化，或密度变低，CT值降低。.肾盂内结石: 密度高于肾盂瘤，结石常高达IOOHu以上，甚至更高。.肾盂旁囊肿: 平扫CT值低于瘤，约为- 10lOHu，无增强现象，有别于肾盂肿瘤。.晚期肾盂癌应与肾细胞癌鉴别 A.前者增强程度低于后者。后者坏死、囊变、钙化者少与前者。B.前者为位于肾盂中心，离心性生长，而后者偏心存在，侵及肾窦前者常使肾脏变形，而后者则否。C.前者在肾实质显影延迟

37、现象，常合并积水，而后者少见。.与输尿管炎症后狭窄及输尿管结核鉴别。A.输尿管慢性炎症:管腔狭窄、管壁增厚、管周围组织纤维化，管腔狭窄的长度较癌为长，炎症增强的程度也高于癌，炎症病变是渐进性的而不像癌是截然性的。B.输尿管结核的CT表现是管壁增厚，长度又较细菌性炎症广泛，其厚度也更明显，此外输尿管结核多伴有同侧肾结核。三、肾母细胞瘤1.概述：.肾母细胞瘤系恶性胚胎性混合瘤，可发生于肾的任何部位，但始自肾盂者少见。.肿瘤多单发，也可多中心起源，4%lO%为双侧性，双侧肿瘤可同时或先后发病，大小多不同。.肿瘤大多始自肾包膜下肾皮质，外生型肾胚瘤是肿瘤主要向肾外生长。.所谓肾外型者罕见。起源于异位的

38、肾胚细胞多发生在肾脏附近、腰椎旁、腹股沟、位于后纵隔等。2.病理：.基本病理：A.肿瘤呈圆形或椭圆形，少数为分叶状。体积较大，直径大多在4cm以上，亦有达20cm×28cm者。B.周围有纤维组织和受压肾组织构成的假包膜。C.切面呈鱼肉样，间有出血，坏死，囊变较常见。可有钙化灶，多位于坏死区域或呈弧线状位于周边被膜区。.组织学A.组织学见未分化的肾胚组织，由胚芽、间叶、上皮三种成分构成，肾母细胞瘤的预后与组织分型明显相关。B.预后好的组织类型，有上皮型、间叶型、胚芽型、混合型及囊肿型，其两年生存率可达92%。C.其中胚芽型稍差，两年生存率为61.5%。D.瘤细胞有间变者称间变型或未分化

39、型，预后不良。3.转移：.肿瘤在肾实质内星膨胀性生长。.首先破坏假性包膜进入肾窦，肾内淋巴管和血管。.肿瘤穿玻肾包膜后侵犯肾周间隙和相邻组织器官。.少数肿瘤侵犯肾盂或输尿管可种植或扩展到远侧尿路。.肿瘤经淋巴系统扩散可侵及肾门、主动脉旁淋巴结。.约5%20%侵犯肾静脉及下腔静脉，甚至在右心房内形成瘤栓。.远处血行转移以肺部最常见。骨及脑内转移罕见。4.临床：.肾胚瘤发病高峰为l3岁，75%见于5岁以下，90%发生在7岁之前，新生儿极为罕见。.临床表现为腹胀或无痛性包块，表面光滑，肿物大小悬殊，巨大时可过中线或入盆腔并引起压迫症状。.少数有轻度腹痛，血尿(30%)、高血压、贫血、发烧等症状。5.

40、CT表现：CT可清楚显示肿瘤的位置和范围，有助于肿瘤分期。 .平扫A.肿瘤起自肾皮质，在肾内膨胀性或弥漫性生长，也有大部分向肾外膨隆而类似肾外肿物者。B.肾区向周围生长的实性或囊实性肿物，少数则以囊性病变为主，瘤体一般较大，巨形者向前可抵腹壁向内超越中线；C.同时向上，下伸展，压迫肝右后叶或居胰，胃，脾间区，向下进入盆腔。D.轮廓多较光滑，或大分叶，截面呈边缘清楚的圆形或椭圆形肿块。E.肿瘤密度低于或接近肾脏，瘤内密度不均匀，多见出血、坏死、囊变形，可见钙化和低密度的脂肪组织。F.残余的肾脏见于瘤体周围或上、下极内，平扫时与肿瘤的分界不清。部分病例含扩大的肾盂（盏）。G.少数肿瘤早期经肾盏突人

41、肾盂呈息肉状生长。.增强A.肿瘤实体强化较轻，与未受累肾部分形成对比，即肿瘤周边的新月形或厚薄不等的半环状高密度影，称边缘征。B.当肿瘤起自肾中部时可将肾外移，且有时形成多环状。C.肿瘤包膜可强化，肿瘤内出血、坏死，囊变区无强化显示更清楚。D.于肾盂显影期(注药后2min)则可见肿瘤对肾盂、肾盏的压迫、撑长、移位、扩张等表现。E.肿物包膜的边缘不规则，或肾周脂肪模糊，狭窄，消失，肾筋膜增厚，提示肿瘤外侵。F.U不显影的肾脏，在CT扫描可显示巨大肿瘤取代了全部肾脏结构并常伴有出血和坏死。G.血管侵犯：下腔静脉增粗，腔内充盈缺损多提示有瘤栓存在。H.文献报告40%侵犯肾静脉，但CT常不易确定肾静脉

42、病变，有时瘤栓经下腔静脉进入右心房於心房内形成圆形低密度灶。I.肾门腹膜后淋巴结肿大可由淋巴道转移或肿瘤直接蔓延所致。.其他A.小于lcm的淋巴结不易显示，腹部CT应同时细察其他脏器以及对侧肾脏情况，发现有无小肿瘤及肝内转移。B.肿瘤破裂或术中泄漏可致腹膜后或腹腔种植。肿瘤侵犯腹膜的脏层或壁层。C.初诊小儿应同时做胸部CT扫描，发现肺内有无单或多发结节状大小不等的转移灶，有助于决定治疗计划。D.术后、放化疗后也应定期作胸部及腹部检查，可做B超检查或CT扫描，以观察疗。6.临床分期：.I期：肿瘤局限于肾内，可完整切除；肾包膜完整，术前或术中无肿瘤破溃。肾床内无肿瘤。肾窦的血管未受侵犯。.期：肿瘤

43、侵及肾外但仍可完整切除。如肿瘤穿破到肾周组织，肾外血管内有瘤栓或被肿瘤浸润，术前或术中有针刺活检，或瘤组织有溢出，但限于肾窝，切除边缘无肿瘤残存。.期：腹部有非血源性肿瘤残存。肾门主动脉旁淋巴结受侵；腹膜有种植转移，肿瘤穿通腹膜面呈隆突结节；在肿瘤切缘肉眼或镜下观有肿瘤残存；由于肿瘤浸润周围重要组织不能完全切除；术前肿瘤自发破裂或术中损伤破裂，肿瘤溢出严重污染盆腔及腹腔。.期：有血行淋巴转移至肺、肝、骨、脑。.V期：双侧肾母细胞瘤，每侧按上述标准定期。7.鉴别诊断：.肾盂内生长的肿瘤A.起源于肾盂的肾母细胞瘤，或肾实质内肿瘤早期突破肾盏进入肾盂呈息肉样肿块，前者中心性生长，后者偏心性长人肾盂。

44、B.当肿物长人输尿管或有肾实质破坏时，肿瘤的诊断可确立，但与横纹肌肉瘤的鉴别需病理检查。.神经母细胞瘤 剩余肾形成单向的半弧形征扩大的肾盏向外下方移位与典型神经母细胞瘤不易区分。.肾母细胞瘤并发包膜下积血，积液 常需与肾外伤或肿瘤并发外伤相鉴别。.肾母细胞增生症 A.与肾母细胞瘤同为肾内肿物，多见于2岁以下小儿。B.其主要区别点为双侧多见，结节状低密度病变主要位肾皮质下，肿块无包膜，增强扫描时无明显强化，少见肾外扩展。C.但叶内型者鉴别不易，且本病可伴发于肾母细胞瘤值得注意。.多房性囊性肾瘤 A.为多囊性肿物，常位于肾之上或下极，具有明显的纤维包膜与周围肾实质分界清楚。B.多房性囊性肾瘤与实性

45、含囊变之肾母细胞瘤不同，后者囊肿大小不等，较分散，但与囊性肾母细胞瘤鉴别较困难。C.所有多房性囊性肾瘤之间隔内可有瘤组织。均需手术切除。术后组织学囊隔病检非常重要。8.成人肾母细胞瘤.多发生于15·84岁，女性稍多于男性，主要症状为生长迅速的腹部肿块，腹痛多位于腰或背部。.约一半以上的患者有血尿症状。就诊时约有1/3的患者已经出现转移。.影像表现：A.此瘤多位于肾包膜下的肾皮质部，因而常表现为自肾向外延伸的肾肿块，瘤内常有出血、坏死，并可发生钙化。IVU多为“无功能”，或有肾盂、盏被牵拉、压迫、侵蚀变形等征象。B.CT表现a.为源于肾皮质的大而境界清楚的不均匀的肾外肿块，其中常见大片

46、低密度区存在；b.增强后瘤的实性成分有不同程度的强化，约有75%的病例有假包膜。c.肾静脉及下腔静脉内常有瘤栓。四、肾的转移瘤1.肾转移癌的原发恶性肿瘤，依次为肝、乳腺、肺、胃、子宫颈、结肠、胰腺等。2.CT上肾转移瘤表现A.为肾皮质多发的小结节，偶而也可为弧立性转移灶。B.若在全身其他部位已发现原发恶性肿瘤，则肾内病灶为转移的可能性较大，否则难以区分。五、肾血管平滑肌脂肪瘤1.概述.为一种错构瘤，主要成分包括血管、平滑肌和脂肪组织，以不同的比例构成瘤体。.它是一种常见的肾良性肿瘤。.临床上本病多数无症状，等瘤体长大以后可出现肿块、压迫性疼痛，有时也可以出现血尿等症状。2.本病有两种类型：.双

47、肾病变或肾多发性病变：A.常常伴有结节硬化症，多发生于青少年，面部出现皮脂腺瘤，智力发育低下，偶然也有合并癫痫等症状；B.约有80%的结节硬化症患者合并肾的血管平滑肌脂肪瘤。C.同时可合并肺淋巴血管平滑肌瘤病，心横纹肌瘤，直肠息肉，骨岛等病变。.单纯的血管平滑肌脂肪瘤，多为一侧肾病变。3.肾血管平滑肌脂肪瘤典型的CT表现包括：.小的肿瘤多位于皮质部，为一实质性小肿块，其中有脂肪密度成分，CT影像上的脂肪密度有确诊意义。.较大的瘤A.脂肪成分更加明显，是一个界限清楚的结构不均匀的实性肿块，体积较大时，可有坏死。B.增强后扫描其血管成分迅速强化，而脂肪与坏死组织不增强。C.有时有分房、分隔表现。.

48、 血管造影常有供血血管增宽、纡曲、多发的囊状扩张等征象。.其他：A.较大的血管平滑肌脂肪瘤虽然很少恶变，但也不是绝对的，巨大的血管平滑肌脂肪瘤也有恶变者。B.破裂出血者，瘤体境界不清，筋膜增厚，瘤内外可有不规则出血区，瘤体内结构模糊不清，周围境界也不清楚。六、膀胱肿瘤1.概述：.膀胱癌为泌尿系最常见的恶性肿瘤。.好发于40岁以上男性。2.病理：.90%为移行细胞肿瘤（良性乳头状瘤、原位癌及浸润癌），少数为鳞癌，2%为腺癌。.鳞癌多发生于结石致反复慢性炎症患者。腺癌起源于脐尿管，好发于膀胱顶部。.膀胱癌多数单发，少数多发，也可与肾盂、输尿管肿瘤并存。.膀胱癌好发于膀胱三角区和两侧壁，顶部和前壁少

49、见。3.临床：.最常见：无痛性血尿。多为间隙出现全程肉眼血尿。.另可见膀胱刺激征：尿频、尿痛及尿急、排尿困难。.膀胱癌特点：明显复发征象，分化程度与形态相关。4.CT表现：需要充盈膀胱。.CT平扫：A.小的肿块多呈乳头状，有时可见到蒂，肿块密度多均匀，轮廓也相对规则。易漏诊。B.大肿块多呈菜花状软组织肿块，密度不均匀，中央可出现液化坏死区，边缘多不规则，部分病灶内可见钙化灶。.增强扫描：A.增强早期：肿瘤较明显强化，正常膀胱壁相对强化轻，病灶显示最好。B.增强中期：病灶持续强化，但是正常膀胱壁强化明显，病灶显示较差。C.增强晚期：膀胱内高密度造影剂掩盖病灶。.远处浸润：A.CT难以显示对膀胱壁

50、的浸润程度，但CT对突破膀胱壁侵犯到周围组织或发生淋巴结转移显示较好。B.肿瘤最先侵犯膀胱壁周围脂肪，表现为膀胱外壁与脂肪分界不清，进而脂肪组织内见软组织影。C.再进一步侵犯前列腺和精囊，CT显示同侧膀胱精囊三角闭塞，伴前列腺和精囊增大变形。D.再进一步侵犯骨盆，累及闭空肌，边界模糊而不规则。E.另外，盆腔淋巴结转移或者远处转移。.术后复发：A.膀胱壁局限性增厚和凸向膀胱腔内软组织块影。（区别手术后膀胱变性及瘢痕组织）B.复发病灶早期明显强化。肉芽性瘢痕组织则后期强化，纤维性瘢痕组织无强化。5.鉴别诊断：.膀胱结石 CT值较高，位置可以移动，边界清晰。.膀胱结核 膀胱缩小、轮廓毛糙，肾脏及输尿

51、管结核性改变。.慢性膀胱炎 增强后早期强化不明显，部分病灶见蛋壳样钙化，膀胱外壁光滑。盆腔淋巴结无肿大。抗炎治疗有效。.前列腺病变 早期三维重建，晚期侵犯到膀胱则不易鉴别。.脐尿管肿瘤 膀胱前上方的腹部中线位置，肿块主要位于膀胱外，常累及膀胱前壁，有时可见钙化。第三节 泌尿系感染，囊性病变一、泌尿系结核病1.概述.肾结核多见于20一40岁青壮年，男性发病约为女性的2倍。.泌尿系统结核是泌尿系统的常见病，为全身结核病的一部分，绝大多数继发于肺结核。.肾结核在泌尿及男性生殖系统结核中占有重要位置，泌尿生殖系其他器官的结核多数都起源于肾结核。.肾结核早期可能没有任何症状，即使出现症状，也常是下尿路症

52、状，易使人忽略肾结核的早期诊断。2.病因及感染途径.最常继发于肺结核，其次是继发于骨关节结核、淋巴结核及肠结核。.结核杆菌从原发病灶到达肾脏。引起肾结核的途径有：A.血行感染：最常见。TB菌随血循环进入肾脏，其中90%在肾皮质，1O%在肾髓质，80%以上为双侧感染。B.淋巴道感染：原发病灶的结核杆菌经淋巴管到达肾周围的淋巴结，然后再感染肾脏。C.直接蔓延：邻近肾脏的原发结核病灶，如脊柱结核等，可直接蔓延侵犯肾脏。D.尿路感染：一侧肾结核病灶向下蔓延可致输尿管、膀胱结核，继而累及对侧输尿管口，逆行感染到达对侧肾脏。3.病理改变.肾结核A.原发病灶的结核杆菌随血循环进入肾脏后，多停留在肾小球周围的

53、毛细血管丛内，形成结核病灶。a.体免疫力正常时，病灶局限在肾皮质，形成多发微小粟粒结节，一般呈双侧对称性分布，不引起临床症状，仅有病理变化，称为病理型肾结核。此时尿中可查到结核杆菌（结核杆菌尿）。病理型肾结核可完全愈合。b.当机若细菌量大、毒性强、机体免疫力下降，则病灶不愈合，扩展到达肾髓质，成为慢性进行性结核病变，出现临床症状，即临床肾结核。B. 临床肾结核多为单侧性，双侧病例在10%。15%以下。C. 肾结核主要的病理改变为肾髓质的干酪样坏死、空洞形成和尿道的纤维化、钙化。D. 空洞与积脓a.结核杆菌肾髓质内引起组织坏死、溃疡，如发生在肾乳头处，则其内干酪坏死物质液化后排人肾盏，形成空洞。

54、b.若不及时治疗则病变可经直接蔓延、淋巴道或肾盏、肾盂播散，侵犯肾的其他部位，甚至整个肾脏。c.当病变扩展到肾周时，可形成肾周炎症或积脓。d.一旦破溃则形成结核性痿道。E.纤维化a.纤维化是对结核病灶的一种病理反应，常可致肾盏肾盂管壁增厚、狭窄，形成闭合性脓肿，当肾盏纤维化狭窄，则形成局限的肾盏积脓。b.若肾盏广泛纤维化造成梗阻时，干酪样坏死物质不能外排，使整个肾脏变为一兖满干酪坏死物质的囊腔，成为无功能的结核性脓肾。F. 钙化a.也是肾结核的病理特点，可散在分布，也可弥漫分布于全肾。b.多发生在脓肿表面，脓腔内仍有活的结核菌存在，因此，肾结核的钙化并不代表病变已完全愈合，钙化与结核病变的损害

55、程度一致，常为严重肾结核的标志。c.全肾钙化时，输尿管常完全闭塞，称为“自截肾”或“自家肾切除”。G.结核病变破坏肾实质，可造成肾功能受损。H.当肾盏、肾盂或输尿管狭窄后，狭窄以上尿道扩张积水或并发感染，会加重肾实质的萎缩和破坏。J.以上溃疡空洞和纤维增殖为结核病理发展的不同进程，肾结核以溃疡空洞型最常见。K.少数患者抵抗力强，可形成以纤维增殖改变为主的其他少见类型：a.如结节型，不发生干酪坏死，病灶广泛分布于皮髓质呈一硬结节状；b.硬化型或纤维收缩型，肾实质由大量纤维组织替代，整个肾萎缩、硬化；c.少数患者结核性肉芽肿可在肾皮质内聚合成较大的结核瘤。.输尿管结核A.多由肾乳头内结核菌经肾小管进入尿液，或病变直接蔓延至肾盏、肾盂，向下尿道播散。B.输尿管结核病变最初发生在黏膜上皮，继而侵犯肌层及输尿管周围组织，其病理变化与肾结核相似。C.早期输尿管黏膜破坏，溃疡形成、后纤维化及肉芽组织形成则管壁增厚、腔管狭窄或闭塞。D.狭窄以上尿道扩张、积水或积脓。E.若病变广泛则输尿管缩短、硬化、变形，如索条状、串珠状或螺旋状。.膀胱结核A.多继发于肾结