【精品】临床科室医院感染管理质量考核标准

1、临床科室医院感染管理质量考核标准科室：检查吋间：检查人:项目考核内容分 值考核方法扣分组 织 管 理1、科室医院感染管理小组成员职责 明确51、人职责不明确扣1分2、科室院感小组何:月组织木科院感 知识培训至少一次有记录及考 核。2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档%1 医院相关部门发布与院感有关的 文件%1 根据文件要求制定的预防、控制 等有关制度。%1 院感管理质量分析、持续改进措 施等。3、一项不健全扣1分手 卫 生4、各种洗手、手消毒设施完好，手 消毒剂、干手物品齐全合格1()4、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人 前后洗手或使用速干手消毒剂消 毒双手。连续治疗、

2、护理操作时， 每位患者z间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未执行扣2分 一人次不正确扣2分职 业 防 护6、严格执行职业防护制度，做好个 人防护。56、一项不符合扣1分7、学握锐器伤后应急处理方法及报 告流程。7、一人次考核不介格扣1 分8、掌握并执行“标准预防”。8、项不符合扣1分物品 器械 消毒 管理9、无过期物站：无菌物站、一次性 医疗用品,消毒剂、指示卡。一 次性医疗用品严禁复用。259、发现一件过期物品扣3 分10消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每ii监测消毒剂（含氯制剂、戊 二醛）浓度并记录，及时更换。11、未及时监测，未记录各 扣1分

3、12、浸泡、擦拭一般物品用50（）mg/l 含氯消毒剂作用30分钟以上。12 一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细 菌芽他污染用2000mg/l含氯消毒剂 作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣1分1 4、侵入性诊疗用品一人i丿甘一灭菌。14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消壽，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每天清洗消毒后t保存。湿化液每日 更换无菌水。16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后5()()mg/l含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容 器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符

4、合要求扣1分18、压脉带用后500mg/l含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用 一消毒。18、一项不符合要求扣1分19、紫外线灯每日消毒有记录;每周 擦拭一次有记录；有更换灯管fi期记 录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣1分消毒 隔离 与灭菌2()、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法匸确。3020、一项不符合要求扣1分21、治疗室、换药室、处置室空气每 日消毒并记录；地面清洁,湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层为污染区。治疗午配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃

5、圾桶。23、一项不符合要求扣1分24、无菌物詁专柜放置。24、 件物品未按要求放置 扣1分25、灭菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4一6小时更换一次 (遇污染随时更换)。使用中的碘酒、 酒精密闭保存，消毒液每周更换2次， 容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日 期、时间，一经打开，使用时间w24 小时。存放在无菌橱屮的无菌物品(棉 球、纱布等)-经打开，使用时间w 24小吋，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣1

6、分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭， 治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣1分29抽出的药液、开启的静脉液体须 注明时间，超过2小时不得使用，抽 岀的药液须放入盘布内。29、一项不符合耍求扣1分30、静脉注射执行人止血带消 毒，干式存放。30、一人次未执行标准扣1 分导尿管 相关泌 尿系感 染的防控31、置管过程屮避免污染，如尿管被 污染应重新更换。531、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲,尿袋低于 膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32 项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失 禁的病人需清洁加消毒。33、一项不答要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。3

7、4、未及时更换扣1分医疗 废物 管理35、医疗废物分类放置。感染性废物 置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物 置于锐器盒内。535、发现次分类不清扣2 分36、容器3/4满时及时封闭，止确填 写和粘贴标签，存放于指定地点。并 与接收人员签字。36、一项不符合要求扣1分环境 管理37、病室每天至少通风换气2次（条 件允许时），每次30分钟。地面、 物表清洁干燥。537、未按时通风扣2分 发现处不洁扣1分38、病床每fi湿式清扫，一床一套。 被服清洁t燥无污染。禁止在病房、 走廊、护士站清点更换下来的被服。38、一项不符合要求扣1分39、病人出院、转科或死广后，及时 进行终末消:寿。39、未及时完成扣

8、1分医院 感染 监测40、按照医院感染诊断标准进行 医院感染病例诊断，发现医院感染散 发病例24小时内上报;发牛:3例同种 同源或5例以上临床症候群相似或怀 疑有相同感染源感染的病例立即上 报，并采取防控扭施，保存相关资料； 发现医院感染暴发趋势吋及吋上报， 报告医院感染管理科。1040、一例未按时报告扣2分 未采取预防控制措施扣2分 发现医院感染暴发趋势未 及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题冇改 进措施，体现持续改进。41、未体现持续改进情况扣1分合计100得分产房医院感染管理质量考核标准检查时间：年 月 fi检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全院感文档51、 项

9、不健金扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责 明确。2、一人职责不明确扣1分3、院感小组每月院感知识培训有记 录及考核。3、无培训考核记录扣2分人员、 环境 管理4、所有参与手术人员严格执行无菌 技术操作规程。204、一人次不符合要求扣2 分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房 穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣2 分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。 严格执行职业防护制度，做好个人 防护。6、未及时处理、报告各扣1 分。一项不符合扣1分7、采川湿式清洁，川后地巾、擦拭 布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣1分。手t牛8、查看操作时的手卫生执行情况。108、一人次未执行扣1分，方

10、 法不正确扣1分。9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、 干手物品合格。9 一项不符合要求扣1分。消毒 灭菌10每h接产前后或连台之间应及 时消毒，遇污染随时清洁消毒。6010、一次未执行消毒扣2分。11、每日紫外线消毒2次，每次1 小时，紫外线灯管每周用75%乙醇 擦拭一次，有记录，有累计时问记 录。11、一项不符合要求扣2分。12、助产器械及物品必须一用一灭 菌。12、一件物品不符合要求扣 2分。13、使用者应检查灭菌包合格后方 能使用，包外六项标识粘贴于产程 记录单背而。13、项不符合要求扣2分。14、接生或手术前,严格外科手消 毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣2分。15、

11、备断脐专川剪及无菌纱布、棉 签、无菌手套等。15、一项不符合要求扣2分。16、手术或接产中避免不必要的人 员活动和进出。16不符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使 用后，及吋清洗、消毒或灭菌，干 燥保存。17、一项未及时清洗消毒扣 2分，未干燥保存扣1分。18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存， 每台更换一套。18、不符合要求扣2分。19、无过期物品：无菌物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3 分。2()、无菌物品、一次性医疗用品存 放符合要求。(分类分层放置，无菌 物品上层)20、一件存放不符合要求扣 1分。21、接产完毕进行终末消毒。传染 病患者接产完毕，

12、进行彻底终末消 毒。21、一次未终末消毒扣1分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、 细菌芽抱污染的地面及物体表面用 2000mg/l含氯消毒剂消毒。22、不符合要求扣1分。医疗 废物 管理23、医疗废物分类放置，损伤性废 物置于锐器盒内。523、发现一次分类不清扣2 分。24、感染性废物置于专用黄色塑料 袋内，传染性废物置于双层黄色垃 圾袋内。24、发现次放置错谋扌ii 2 分。25、容器满3/4时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定位置。 与接收医疗废物人员双签字。25> 一项不符合要求各扣1 分。合计100得分检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全医院感

13、染管理文档。101、-项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、 人职责不明确扣1分3、院感小组每月组织院感知识培训，有 培训记录及考核。3、无培训、考核记录扣2分手 卫 生4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、 手消毒剂）。104、一项不合格扣1分5、考核七步洗手法。5、 人次洗手不匸确扣1分职业 防护6、掌握职业暴霍处理流程及防护知识， 做好个人防护。56、 人次考核不合格扣1分 一项不符合扣1分7、发生职业暴露吋及吋报告、处理。7、未及吋报告，处理各扣1分消 毒 隔离8、微量采血应人针管片。358、人次不符合要求扣1分9、静脉采血必须一人一针一管一带一山。9、一人次不符合要求

14、扣1分1（）、无过期物品：一次性医疗用品、消毒 剂、试剂等。10、发现一件过期物站扣3分11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒 液每周更换2次，容器每周火菌2次。无 菌物品（棉球、纱布）冇开启日期、时间， 开启后24小时内使用。11 > 一项不合格扣2分环 境管理12、操作区每fi紫外线照射消毒，有记录。3012、一项不合格扣1分13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,冇 记录。13、一项不合格扣1分14、地面、物体表而保持清洁、干燥，每 天进行消毒。14、一项不合格扣1分15、地面、物体表面消毒采用500mg/l 含氯消毒液擦拭。15、一项不合格扣1分16、地面、物体表而受到明显污染时，

15、先 用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/l含氯消毒液消毒。16、一项不介格扣1分17、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽 抱污染用2000mg/l含氯消毒剂。17、一项不合格扣1分18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记 录，保证消毒效果。医疗 废物 管理19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中， 损伤性废物置于锐器盒内。1019、发现一次分类不清扣2分20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和 粘贴标签，存入于指定位置。20、发现一次放置错误扣2分21、与暂存处人员做好交接记录并签字。21、未及时签字扣1分合计100得分时间：年 月 fi检查人:项目考核内容分值考核方法扣分资料 管理1、健

16、全院感文档101、一项不健全扣1分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2分人 员 管 理3、严格限制进入手术间人数，不 得超过3人。153、未经科室负责人同意随 意进入一人扣2分。4、按规定通道出入：手术人员出 入通道和手术病人出入通道。4、发现未按规定路线出入 一人次扣2分。5、进入手术室应换衣、帽、鞋、 戴口罩。帽了将头发完全覆盖。 出手术室穿外岀衣及换鞋。手术 衣污染吋及吋更换。5、一项不符合要求扣2 分。手 术 器 械 管 理6、手术器械-用-灭菌。禁用化 学灭菌剂。306、一项不符合要求扣1 分。7、使用后无菌包六项指示胶带粘 贴于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1分,未 粘贴扣2

17、分。8、湿包、无菌包掉落地上或课放 到不洁处应视为污染。8、未视为污染继续使用者 扣2分。9、无过期物品：无菌物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡。9、发现一件过期物品扣3分10、无菌物品、一次性医疗用品 存放符合耍求。10、存放不符合要求扣2 分。11、有植入物者，将产品的合格 证及条形码粘贴在于术护理记录 单背面。11、不符合要求各扣2分。12、使用屮的器械应用湿盐水垫 擦去附着的血迹和污物。12、一项不符合要求扣1 分。环境、物 品管理13、手术间li常清洁消毒：每口 手术前、连台手术、手术结束后。2513 项不符合要求扣1 分。14、每日对消毒剂浓度监测并记 录。14、未按时监测扣2

18、分, 未记录扣1分。15、持物筒、持物钳干式灭菌保 存，每台手术更换一套。15、未按规定执行扣2分。16、清洁工作采用湿式清扫，每 日空气消毒,每周彻底清扫消毒 一次并有记录。16、一项不符合要求扣2 分。17、麻醉病人所用一次性导管和 血罩严禁重复使用。17 一项不符合耍求扣2分18、推车用后清洁消毒，车轮应 每次清洁，被褥保持清洁，无血 迹、污渍。18发现一处不合格扣1 分。19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、 管道每人一更换，每天清洗消毒 后t保存。使用后湿化瓶消毒后 清水冲净干保存，湿化液为无菌 水。19、一项不符合要求扣1 分。手 卫 生20、各种洗手、手消毒设施完好, 手消毒剂、干手物品

19、齐全合格。1020、一项不合格扣1分。21、查看操作时的手卫生执行情 况：手术前、连台手术。21、一人次未执行扣2分。22、考核医师、护丄外科洗手法。22、一人次不正确扣2分。职 业 防 护23、严格执行职业防护制度，做 好个人防护。暴露后立即处理、 报告。323、 项不符合扣1分。 暴露后未及时处理、 报告各扣1分。24、考核手术护士职业暴露处理 流程及防护知识。24> 一人次不正确扌ii 1分。医 疗 废 物 管 理25、医疗废物分类放置，损伤性 废物置于锐器盒内。725、发现次分类不清扣 2分。26、感染性废物置于专用黄色塑 料袋内，传染性废物置于双 层黄色垃圾袋内。26、发现一次

20、放置错误扣 2分。27、容器满3/4时及时封闭，止确 填写和粘贴标签，存放于指 定位置。27、一项不符合要求各扣 1分。28、与接收医疗废物人员双签 字。28、未及吋签字扣1分。合计100得分检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分科室 管理1、健全院感管理文档101、i项不健全扣1分2、科室人员职责明确2、职责不明确扣1分3、每月有院感学习记录3、没有学习记录扣2分手卫 生及 防护4、查看操作时的手卫纶执行怙:况54、一人次未执行扣1分5、考核七步洗手法5、一人次不正确扣1分6、严格执行职业防护制度,做好 个人防护。防护用品配置齐全， 应用规范6、一项不符合扣1分 防护用品应用不规范

21、扣1分7、考核职业暴露处理流程及报告7、一人次考核不合格扣1 分清洗、 干燥、 保养、 监测8、管腔器械应用压力水枪冲洗， 可拆卸部分应拆开后清洗308、未使用管腔冲洗，未拆 开清洗各扣2分9、清洗用貝、清洗池等应每天清 洁与消毒。9、一项不符合要求扣1分10、刷洗操作应在水面下进行, 防止产生气溶胶。10、未在水面下清洗扣1 分11、有特殊感染专用清洗消毒容 器，消毒液符合要求。11、不符合要求扣1分12、使用润滑剂符合要求,不应 使用右蜡油。12、一项不符合要求扣1 分13、清洗质量监测：%1 h常监测：清洗后的器械表面 及其关节、齿牙处应光洁，无 血渍、污渍、水垢等残留物质 和锈斑%1

22、定期抽查：每刀至少抽查35 个待灭菌包内全部物品。13、一项不符合要求扣3 分包装14、器械包重最不宜超过7公斤， 敷料包重量不宜超过5公斤。2514、超重一件扣1分15灭菌包体积不宜超ii 30cmx30cm x 25 cm15、体积过大扣1分16、查看包布是否清沾（污渍、 血渍、破洞）16、发现一处不洁扣1分17、专用胶带长度适宜，松紧适 度。封包应严密。17 件封包不符合要求 扣1分18、纺织品包装材料应一用一清 洗，检查有无破损。18、一件不洁扣1分，破 损扣2分19、手术器械采用2层包装材料 分2次包装。19、一件不符合要求扣1 分灭菌 质 量20、带筛孔容器及时关启，有盖 的器皿应

23、开盖。轴节类器械不完 全锁扣。2520、一件不符合要求扣1 分21、管腔类应盘绕放置,管腔通 畅；精细器械、锐器等应采取保 护措施。21 > 一件不符合要求扣1 分22、包外、包内化学指示物合格, 包外六项标识清晰。22、一项不合格扣1分23、无过期物品，检查冇无湿包 现彖，冷却时间应>30分钟。23、发现一件过期物品扣 3分，发放一件湿包扣3 分，冷却时间短扣2分24、无菌存放区消毒记录24无记录、记录不全扣1分25、无菌包掉落地上或误放到不 洁处应视为被污染。25、未视为污染继续发放 扣1分医 疗 废 物26、感染性废物置于专用黄色塑 料袋中，损伤性废物于锐器盒 内。526、发

24、现一次分类不清扣2分27、容器3/4满时及时封闭，止确 填写和粘贴标签，存放于指定地 点，与接收人双签字。27一项不符合要求的1 分合计100得分检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全院感管理文档。5一项不健全扣1分2、每月学习院感知识有记录。5无学习笔记扣2分乎卫生3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手 物品齐全合格。5一项不合格扣1分4、査看手卫生执行情况，考核七步洗手法。5洗手不正确扣1分职业 防护5、考核职业暴露处理流程及防护知识。5答不上来扣1分环境 管理6、每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录（照射 时间、累计时间、擦拭日期、签名）。5未按吋消毒，记录

25、各扣1分7、治疗台每h用500mg/l含氯消毒液擦轼消毒； 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽他污染用 2000mg/l含氯消毒液消毒o5一项不符合要求扌ii 1分消毒 隔离8、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消 毒剂、指示卡。10发现一件过期物品扣2分9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。5不符合规定扣1分10、进入口腔的诊疗器械，一人一用一消毒或灭菌。10一项不符合要求扣2分11、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、 敷料等用前必须灭菌。6发现一件未灭菌处理扣2分12、口镜、探针、牙科银子等口腔检查器械使用前 消毒。6发现一件耒消毒处理扑12分13、用后器械及时冲洗血迹。2用后未

26、及时冲洗扣2分14、浸泡消薄或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒 液冲洗干净。5不符合要求扣1分15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒， 减少回吸污染。10未及时冲洗扣2分伏疗 废物 管理16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废 物置于锐器盒内。5发现一次分类不清扣2分17、容器3/4满时及时封闭，填写标签示存放于指 定地点。5一项不符合要求扣1分18、与接收医疗废物人员双签字。1未签字扣1分合计100得分手卫生质量考核标准科室：时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组 织 管 理1、有手卫生规范，管理制度并落实。301、制度、资料不健全项 扣2分2、科室组织手卫生知识培训、考核、 有培训记录。2、未组织培训,无培训记 录各扣2分3、掌握手卫牛五人指征。3、提问冋答不全扣2分4、科主任、护士长监督检查本科室 人员洗手依从性及正确性，并持续 改进有成效。4、查记录，无督查记录扣 3分5、手卫生设施齐全（洗手液、干手 纸、手消毒剂）。5、缺一件物品扣2分手 卫 生落实6、按耍求配置手卫生用品，治疗车、 病历车、换药车上应配速干手消毒 剂。5()6、缺件物詁扣2分7、七步洗手方法正确（查医生、护 上各2名）7、一人洗手不正确扣2分8、按手卫生九人指征及时洗手或手 消毒，方法正确（查医生、护丄2 名）。8、一人未及时