孔源性视网膜脱离显微镜直视下手术治疗

1、孔源性视网膜脱离显微镜直视下手术治疗摘要目的：探讨孔源性视网膜脱离的显微镜直视下手术 治疗的方法和效果。方法：对872例（882只眼）孔源性视 网膜脱离病例在显微镜直视下行巩膜外环扎、硅压、放液、 冷凝术，使视网膜复位。结果：视网膜裂孔封闭，包含复位 837只眼（94.9%）,再次手术后视网膜复位36只眼（4.1%）, 9只眼（1.0%）,因患者拒绝再次手术，视网膜未能复位。结 论：在手术显微镜直视下行孔源性视网膜脱离复位手术，双 手操作准确而迅速，视网膜裂孔和变性区能清楚观察，显微 镜直视下放液及作视网膜冷凝，同时核实硅胶填压的位置是 否合适，且助手能同时观察和配合操作，缩短了手术时间， 提

2、高了手术成功率。关键词孔源性视网膜脱离显微镜直视下手术治疗孔源性视网膜脱离是常见的眼底病，是因视网膜裂孔的 形成，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下而引起视网膜脱 离。孔源性视网膜脱离手术的主要目的在于寻找并封闭所有 的视网膜裂孔，使视网膜神经上皮与色素上皮贴近，消除或 缓解玻璃体视网膜牵拉。我科从2000年9月2009年9月 进行872例孔源性视网膜脱离复位手术。全部操作在显微镜 直视下完成。裸眼下操作缺点是不精细、容易缝穿巩膜，而 间接眼底镜下操作是倒像，放大倍数低，学习曲线时间长， 术中需反复取戴，容易污染，且助手难以观察裂孔及冷凝裂 孔的情况，也不十分理想1。显微镜直视下手术的技术即 有手

3、术野清晰，操作精细、助手能通过助手镜观察裂孔及冷 凝情况等优点。资料与方法2000年9月2009年9月我科进行872例882只眼孔 源性视网膜脱离显微镜直视下手术治疗，男493例，女379 例；年龄1676岁，平均45岁；右眼523只，左眼359只， 867例为单眼，5例为双眼。全部病例均为孔源性视网膜脱 离，包括15例无晶状体眼，12例为人工晶体眼，轻度白内 障152例，裂孔16个，大小有1/6pd-巨大裂孔之间，包 括睫状体上皮裂孔5例。锯齿缘截离12例，视网膜脱离范 围在1个象限全部脱离，所有患者术前均检查视力（包括 近视力和矫正视力），非接触眼压计测眼压，裂隙灯显微镜 检查前段，然后用

4、前置镜、三面镜详细检查眼底并绘制眼底 图，制定手术方案。手术方法：10点、5点结膜作放射状切口，环形切开球结膜，充分暴露4条直肌。先预置环扎带及两直肌之间4根 预置缝线，放置手术显微镜（蔡司s88,德国），利用显微镜 的光源照明，在显微镜下由助手用斜视钩和深钩牵拉眼肌及 结膜、筋膜组织暴露巩膜放液区，尖刀作巩膜隧道板层切口,2. 5ml注射器针头斜穿透巩膜放液，待视网膜下液自动排除, 然后一只手用眼科有齿镶夹住对侧眼外肌帮助固定和调整 眼球位置，另一只手持冷冻头伸入术前检查出视网膜裂孔和 变性的位置顶起巩膜，仔细寻找裂孔及变性区，同时冷凝裂 孔周围及变性区处视网膜，视网膜变白即停止冷凝。然后，

5、 在显微镜下用眼科弯镶置入硅胶填压块，用眼科直镶顶起硅 胶填压块，检查裂孔位置，裂孔位于手术靖前坡上并且平伏, 可结扎缝线，结束手术。如果裂孔位置位于手术靖前或后， 可在显微镜下重新缝合巩膜缝线进行硅胶块的调整。如果发 现眼压偏低或者裂孔呈鱼嘴状，从12点角巩缘前界后约4mm 处过滤空气或c3f8提高眼压，压平裂孔。术后定期复查眼底，仔细记录检查处理情况。冷冻区反 应分5级：0级无任何反应，i级色素沉着，ii级冷凝区混 杂色素沉着和脱失，iii级冷凝区色素完全脱失，iv级冷凝区 视网膜前膜形成。0级为冷凝不足，iii级为冷凝良好， iii级为冷凝稍过，iv级为冷凝过度及出现冷凝并发症。结果术中

6、情况：放视网膜下液位置距角膜缘约为14mm,位于 3、6、9和12点直肌下排液孔占70%,其余30%放视网膜下 液位于视网膜隆起最高处。除引起视网膜下出血15例，脉 络膜上腔出血12例外，其他病例排液顺利，未见穿透视网 膜。巩膜冷凝因5例眼压较高，巩膜压陷较困难，直视裂孔 欠清晰外，其他病例视网膜病变的反应及裂孔清晰可见。术 中检查裂孔位置时，发现裂孔偏前或者偏后而调整硅胶块的 位置88例，术毕瞳孔直径有7lommo术中和术后并发症：放液引起视网膜下出血15例，6 例为10点方位，9例为7点方位放液孔；冷凝引起视网膜 表面出血13例，为细丝状。3天后吸收；术中因角膜上 皮水肿混浊影响观察刮除中

7、央角膜上皮38例。术后3天愈 合；视网膜下液延迟吸收52例，均位于冷凝硅胶填压附 近，18例术后第2天吸收，34例5天才吸收；术后眼压 升高83例，52例药物治疗后第3天降至正常，31例出院后 眼压上升到30mmhg以上，联合滴2种以上的抗青光眼滴眼 液才能控制；下方局限性脉络膜脱离13例，均为60岁以 上患者，分别于手术后第24天出现，经抗炎治疗后58 天吸收；视网膜前膜形成32例，12例做了玻璃体切除、 膜剥离手术。术后视网膜保持复位，20例局限性，预防性氯 离子激光封闭后未再发展。手术效果：追踪观察21135天，平均61天，视网膜 裂孔封闭、包含复位837只眼（94. 9%）再次手术后视

8、网膜 复位36只眼（4.1%）, 9只眼（1.0%）因患者拒绝再次手术 后视网膜未能复位。视力提高793只眼（90%）,不变44只 眼（4. 9%）,下降45只眼（5. 1%）,最好矫正视力在0. 3以 上493只眼（55.9%）。冷凝反应区，i级565只眼（64.1%）, ii级317只眼（35.9%）,无0级、iii、iv冷凝反应。讨论当今，经典的巩膜冷凝手术是在间接眼底镜直视下进 行，因其观察范围大，相对不受屈光间质混浊影响，成像清 晰，很受治疗视网膜脱离医师欢迎。但间接眼底镜为倒像， 放大倍数少，一只手拿放大镜后仅能一只手操作和术中需反 复取戴，有十分不便，且具有潜在污染手术区的隐患2

9、。 本文探索了在手术显微镜直视下做视网膜冷凝和裂孔定位 术，术前对所有的视网膜裂孔和变性做了准确的定位和绘制 了眼底病变图。按计划好的手术预置硅压缝线和环扎带缝 线，显微镜直视下放出视网膜下液后，再在手术显微镜下做 视网膜冷凝，同时核实硅胶填压的位置是否合适，裂孔是否 平伏在手术靖上。双手操作准确而迅速，因手术显微镜的放 大作用和正像，视网膜裂孔和变性区能清楚观察到，无间接 眼底镜取戴的麻烦以及单手操作的不便，且助手能同时观察 和配合操作。因此，在显微镜下做视网膜脱离手术，缩短了 手术时间，提高了手术效率，取得了良好的效果。在显微镜直视下巩膜冷凝时，应注意以下几个问题： 冷凝时，如果眼压较髙，巩膜压陷常较困难，应先放视网膜 下液或前房穿刺放房水，使眼球变软后再冷凝；放视网膜 下液后冷凝可准确地判断裂孔复位的状况；冷凝时间，一 见视网膜变白就中止，术后色素反应大多