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如有侵权请联系网站删除职业病体检表精品资料体检单位:姓 名：身份证号码：工 种：受检人签名年 月曰性别:婚姻状况：工龄：用人单位签章年 月曰、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史家族病史结核接触史三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：经期四、月经史：（初潮 停经时间）周期五、 生育史：现有子女 人，流产次，早产次，死胎次，异常胎次六、 烟酒史：不吸烟偶吸烟 经常吸包/天共年；不饮酒 偶饮酒 经常饮酒mL/日 共年；七、其他： 八、自觉症状项目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项目检查结果检杳医师备注一般情况血压mmHg身高cm体重kg体重指数眼科视力裸视力LR矫正LR耳 鼻 喉外耳听力左右鼻口腔咽喉项目检查结果检杳医师备注内科营养状况心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜脊柱、四肢关节电测听检杳医师：其他检杳医师：十、化验及其它检查项目化验结果血常规检验医师：尿 常 规检验医师：肝功能检验医师：乙肝 系列检验医师：胸部X线检查检查医师：心电图检杳医师：B超肝、胆、胰、脾、肾检杳医师：肺功能测疋检杳医师：体检

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