峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗

1、峡部裂性腰椎滑脱的后路手术治疗【关键词】手术治疗；腰椎滑脱；内固定1.1 一般资料56例为峡部裂性腰椎滑脱后路手术随访成功的患者，其中男 30例，女26例，年龄2466岁，平均41. 6岁，全部患者均有下腰 痛，44例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。术前常规 行腰椎x线正侧位片、左右斜位片检查；根据患者的具体情况选择ct、 mri辅助检查。x线片检查：l4-5滑脱24例，l5s1滑脱32例。斜 位片显示：所有患者均有双侧峡部裂。根据meyerding分度方法，i 度滑脱27例，ii度滑脱29例。1. 2手术方法本组病例均采用后路手术，并用椎弓根螺钉钉棒内固定系统 进行固定，行椎体间

2、植骨和后外侧植骨。按椎体间植骨材料分为2组: 自体骨组31例（其中取自体骼骨22例，滑脱椎下关节突9例），融 合器组25例。具体手术方法（以l5峡部裂性滑脱为例）：患者右侧 卧位，硬膜外麻醉；显露l5s1棘突、椎板、关节突和横突根部, 可见l5双侧峡部裂，完整取下l5断裂峡部后方的棘突、椎板和下关 节突；清除峡部的纤维瘢痕组织,切除肥厚的黄韧带及增生骨质, 切除s1上关节突尖部和内侧，充分扩大神经根管及椎管，尤其是神经 根管，直至神经根松弛为止；此时可直接探到l5和s1的双侧椎弓 根，在l5和s1上依次打入4枚椎弓根钉，撑开即可大部复位，将预 弯的短棒植入，撑开上、下钉，恢复椎间隙的高度，转棒

3、弧度向前增 加上下钉之间的前凸角，恢复椎休间前凸角，固定钉棒；牵开硬膜 囊和神经根，髓核钳将椎间盘咬除，绞刀处理椎间隙，将软骨终板全 部绞除，尽可能保护骨性终板，(较难复位的病例，需耍在处理椎间隙 后再次复位)合适大小的2枚自体骨充填的融合器或骼骨块或修剪后 的下关节突植入椎体间；合拢钉棒，加压使椎间融合器或者自体骨 块与上下椎体紧密结合；剩余骨剪碎植入后外侧，冲洗切口，置引 流管后缝合；术后3周可下床活动，腰围保护3个月。1.3影像学及疗效评价该组病例均获随访，随访时间1887个月,平均47. 4个月。 所有病例均在术前、术后和随访吋行腰椎x线检查，并进行测量和观 察。测量侧位x线片的滑脱率

4、(percentage of slipping, ps)，椎间 盘指数(disk index, di)，观察术前滑脱程度和椎间隙高度以及术后 矫形结果(见图1)。术前术后ps的对比反映了患者术前滑脱椎的滑 脱情况和术后复位情况。术前术后dt的对比反映了术前椎间隙的退 变情况和术后椎间高度的恢复情况。观察椎体间植骨融合情况和有无 内固定松动断裂情况，融合的标准3是植骨材料与椎体之间，无明 显透光影，过伸过屈侧位x线片上椎体之间无明显运动（小于3。）o 用日本整形外科学会（japanese orthopedic association, joa）腰 痛评分标准在术前和随访时对每位患者进行评分。jo

5、a评分包括口觉 症状09分，体征06分，口常生活动作014分峡部裂性腰椎滑 脱的后路手术治疗膀胱功能-60分，满分为29分。比较自体骨组（包 括骼骨植骨和下关节突植骨）和融合器组随访吋椎间高度和joa评分 的差异。1.4统计学处理所有影像学数据和joa评分均采用spss11.5软件进行统计学 分析，对所有病例术前、术后结果进行配对资料t检验，对自体骨组 和融合器组病人随访时di和joa评分进行成组资料t检验，p<0. 05 为差异具有统计学意义。2结果2. 1所有患者ps、di和joa评分所有患者术前ps平均为0. 26±0. 09,术后ps平均为0. 04 ±0.

6、05,术后较术前有了显著的改善，说明术后复位良好，基本恢复 了正常的生物力学。术前di为0.21±0. 07,术后di为0. 32±0. 07, 说明术后椎间隙高度有了显著恢复，椎间孔和神经根管的容积有了显 著扩大。所有患者术前joa评分平均为159±34,随访时joa评分 平均为25. 2±2. 3,术后较术前joa评分显著提高，说明术后比术前 患者的症状和体征显著改善。2.2植骨融合情况和内i古i定松动断裂情况53例患者x线片上实现椎体间融合，融合率94.6%,另3 例（其屮2例来自自体骨组，1例来自融合器组）随访时仍可见植骨 块上下透光影，其中1例

7、滑脱下椎2枚椎弓根钉断裂（来自自体骨组）, 其余病例在随访时间内没有出现内固定松动和断裂情况。典型病例见 图2o2. 3自体骨组和融合器组患者随访时椎间高度和joa评分的 比较结果随访时椎间高度用di来衡量，结果见表1。由表1可见，融 合器组di要大于自体骨组，二者差异有统计学意义（pv0.05）,说明 融合器组在椎间高度维持方面要好于自体骨组，但是joa评分二者对 比并无统计学意义（p>0 05）,说明两种方法对治疗效果彩响不明显。3讨论成人峡部裂性腰椎滑脱有一定的进展性45,保守治疗无效需要手术治疗。目前对手术方法的选择存在一些争议，根据本组患者 的随访结果，参考国内外文献，认为腰椎

8、后路手术可以取得良好的疗 效，其原则为减压、复位、植骨融合和内固定。对轻度滑脱是否需要神经根减压尚存争议，但对滑脱严重者多数 作者主张神经减压，以缓解症状，恢复功能6。由于峡部裂性腰椎 滑脱多伴有峡部和小关节的骨质增生，腰椎管狭窄和神经根管狭窄是 常见合并症，也是导致临床症状的主要原因，是否减压彻底，是决定 手术成败的关键因素之一，所以应把减压作为手术操作的首要任务。 而且椎管和神经根管减压，手术操作并不复杂，因此本研究在所有的 病例中都进行了椎管和神经根管减压，打开椎管后，切除增生的黄韧 带，骨刀潜行扩大椎管和侧隐窝，尽可能切除椎体后缘增生的骨赘， 切除椎间盘。如此减压除了可以解除神经根的压

9、迫，也为后续的复位 和植骨融合创造了条件。有学者认为原位融合对腰椎滑脱会产生满意的结果，相反复位会 带来许多并发症7,近年来，随着椎弓根螺钉在脊柱外科中的应用, 滑脱复位变得更加容易，本研究在手术操作中主张尽可能复位，因为 对滑脱进行复位可恢复腰紙部正常的生物力学，重建脊柱稳定性，有 助于融合，预防腰椎滑脱加重和复发。手术中除尽可能完成矢状位复 位，还要进行椎间高度复位和生理前凸复位。复位方法主要有：撑 开复位，对于大多数i、ii度滑脱病例撑开足以完成复位，这也是我 们术中最常用的复位方法；依靠提拉钉，钛棒预弯后，先上远侧端, 然后提拉加压上棒，逐渐复位，上紧近侧端；撬拨复位，刮匙插入 椎间隙

10、，以远侧椎为支点，撬拨近侧椎，完成复位。但并不是所有的 病例必须完全复位，复位应以彻底减压为基础。对于椎体后缘有增生 骨赘的病例，如果完全复位则增生的骨质会因为复位使椎管狭窄，压 迫马尾神经或者神经根，症状不能缓解，如果术中对椎体后缘骨赘切 除则会延长手术时间，增加岀血量和损伤神经根、硬膜囊的可能，应 在尽可能切除骨赘并彻底减压的同时，大部分复位即可。所有患者术 后滑脱率较术前明显减少，且术后临床效果改善显著。植骨融合是保持腰椎长期稳定的关键，内固定器械的应用是滑脱 椎体复位并维持稳定的必要手段，但其对腰椎的稳定作用只是暂时的, 腰椎稳定最终要依靠良好的植骨融合，若植骨不融合，即使再坚强的 内

11、固定，也会随着吋间的推移出现松动、脱出或断裂等而致手术失败。单纯后外侧植骨并非腰椎承重轴上的植骨，且植骨床不理想，不 融合率和假关节的发生率比较高8。本组随访病例均采用了椎体间 植骨联合后外侧植骨。椎体间植骨可以对椎间盘进行很好的处理和椎 管减压，并恢复椎间隙高度，扩大椎间孔和神经根管。椎体间植骨具 有明显的骨融合生物力学优势，可减少椎弓根钉棒的断裂、松动。该 组病例行椎体间植骨融合融合率达到94.6%,仅有1例断钉病例。对 于未融合的病例，考虑其原因为椎体间处理不完善，植骨量不够。手 术中处理椎间隙时要尽量刮除软骨终板，在进行骨块或融合器植入前, 先将较多碎骨植入其中，此举能够有效的减少植骨

12、不融合率。目前最常用的椎体间植骨材料为自体骨和各种融合器。本组病例 自体骨组较融合器组在随访时间内，椎间高度维持较差，但临床疗效 差异无统计学意义。用融合器比取自体骼骨可以节省手术时间，减少 岀血量，但目前融合器比较昂贵，选用时应根据实际情况。椎弓根螺钉钉棒内固定系统可以实现腰椎的三维矫形和三柱 固定，这使得腰椎滑脱复位固定更容易完成。所以椎弓根螺钉钉棒内 固定系统已成为腰椎滑脱复位的首选方法。本组所有随访病例均采用 了椎弓根螺钉钉棒内固定系统，临床疗效良好。【参考文献】1 min j h, jang j s, lee s h comparison of anterior and poster

13、ior approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis j j neurosurg spine, 2007, 7(1) :2126.2 ekman p, m ako d iler h, tullberg t, et al.posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesisj. spine, 2007, 32(20) :2178 2183.3 lee c k, ves

14、sa p, lee j k. chronic disabling low back pain syndrome caused by internal disc derangements, the results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion j spine, 1995, 20(3) :356361.4 seitsalo s, osterman k, hyvarinen h, et al. progression of spondylolisthesis in children and adolescents: a

15、long term follow up of 272 patients j spine, 1991, 16(4) :417421.5 申勇，吴华荣，苗成利，等.成人峡部裂性腰椎滑脱病理进展的初步探讨j中国矫形外科杂志，2005, 13(9) :697699.6 wenger m, sapio n, markwalder t m. long term outcome in 132 consecutive patients after posterior internal fixation and fusion for grade t and tt isthmic spondylol isthesisj j neurosurg spine, 2005, 2 (3):289297.7 poussa m, remes v, lamberg t, et al. treatment of severe spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ: long term clinical