2021斑块侵蚀导致ACS的深层机制及高效抗血小板策略（全文）

1、iii2021斑块侵蚀导致acs的深层机制及高效抗血小板策略(全文)斑块侵蚀的发生机制斑块侵蚀(plaque erosion , pe )是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome , acs )的重要病理机制,大约占acs的1/30与斑块破裂 (plaque rupture , pr )不同，侵蚀斑块脂质含量低，巨噬细胞、中性粒 细胞以及t细胞等炎症细胞浸润较少甚至缺失。病理研究显示,内皮细胞死亡剥脱，平滑肌细胞增殖迁移、中性粒细胞胞外诱捕网络(neutrophilextracellular traps , nets )形成以及细胞外基质重构是侵蚀斑块形成的=|重要机制

2、。其中，内皮细胞损伤被认为是侵蚀斑块形成的起始因素,katsuya利用球囊损伤家兔颈动脉血管内膜,联合血管紧张素ii持续泵入损伤内皮细胞后发现，动脉管壁出现大量胶原纤维沉积，平滑肌细胞增殖 以及nets形成,而且出现自发性血栓等现象;此外，利用星型泡菌素离 体处理家兔颈动脉后，tunnel染色发现大量凋亡的内皮细胞，72 h之后 发现出现大量附壁血栓，分析其成分结果显示主要为血小板、纤维蛋白原 等的白色血栓,而利用caspase3抑制剂显著抑制血栓形成。以上结果均 支持，血管内皮细胞缺失以及凋亡是侵蚀斑块血栓形成的重要因素。侵蚀斑块中内皮细胞损伤的机制主要包括:tlr2通路的过度活化、nets

3、 产生、透明质酸(hyaluronic acid , ha )代谢紊乱以及剪切力环境紊乱。 libby教授在尸检中发现侵蚀斑块中tlr2表达升高。此外，利用tlr2 激动剂刺激人冠脉内皮细胞发现,内皮细胞黏附因子表达显著升高，细胞 内活性氧水平升高,内皮细胞发生凋亡；tlr2激动后不仅损伤内皮细胞, 对于中性粒细胞也有活化作用。tlr2激动剂刺激中性粒细胞后与内皮细 胞共培养后发现，内皮细胞黏附分子表达显著上调，并且发生凋亡。多项研究表明pe患者罪犯病变处以及外周循环血中nets的关键蛋白如 髓过氧化物酶(myeloperoxidase , mpo )和中性粒细胞弹性蛋白酶 (neutroph

4、il elastase ,ne )以及细胞外游离dna表达显著升高。mpo 能催化次氯酸的产生，次氯酸是一种强氧化性的物质，可以上调内皮细胞 bcl2表达,促进细胞色素c释放,最后导致内皮细胞发生凋亡并且释放组 织因子。ne也能诱导内皮细胞发生凋亡，其机制是通过perk-chop介 导的蛋白未折叠反应实现的。细胞外游离dna是存在于体液中、游离于 细胞外的dna片段。nets形成后,大量释放细胞外游离dna ,激动其 他细胞的tlr7/9受体,触发细胞的应激反应。ha普遍存在于所有脊椎动物的细胞外基质中。不同分子量的ha的作用以及机制不同。侵蚀斑块中存在过量的ha聚集。低分子量的ha可以激 动

5、内皮细胞tlr2受体，上调细胞黏附蛋白的表达，进而募集循环中性粒 细胞；而且促进内皮细胞发生凋亡。侵蚀斑块好发于血流剪切力较低的血管分叉处。低剪切力可以通过yap/taz以及抑制内质网应激等途径促进内皮细胞发生凋亡以及焦亡等。 值得注意的是，lib by教授通过电击损伤联合血管袖套构建血流紊乱模型, 结果发现血流紊舌l可以上调内皮细胞凋亡关键蛋白以及黏附因子的表达， 此外增加血管通透性，最后导致侵蚀样病变。斑块侵蚀患者的治疗策略pe与pr在病理特征以及发生机制上具有显著差异，pe的最佳治疗策略与pr也不相同。hu等人比较了 pe和pr患者罪犯病变血管对于支架植入的反应性，6个月随访发现pe患者

6、支架植入处内膜厚度以及人工小梁 支架覆盖率显著低于pr患者，而且新生内膜的面积也显著小于pr患者, 这提示pe患者在支架植入术后需要更长的双联抗血小板维持时间。francesco等人对31例oct诊断pe的acs患者进行研究，其中40% 的患者为非闭塞性血栓接受双抗治疗，剩余60%为闭塞性血栓接受支架治 疗，中位随访时间为753 do研究发现两组患者均无明显胸痛等不适症状,研究结果提示单纯双抗对于非闭塞性血栓的pe患者是安全有效的。此外,erosion系列研究对仅接受强化双联抗血小板治疗的pe患者进行了 1个月以及1年随访，结果提示对于部分pe患者，单纯强化双抗治疗是安 全有效的。展望pe与pr在斑块病理特征以及发生机制上存在众多差异