神经病学——大脑小脑脊髓的结构和功能PPT课件

1、神经系统第1页/共85页神经系统第2页/共85页垂体瘤（巨大腺瘤伴出血）第3页/共85页颅内病变（中枢神经系统疾病）亚急性期硬膜下出血亚急性期硬膜下出血黑色素瘤黑色素瘤第4页/共85页肝豆状核变性脑囊虫病第5页/共85页多发性硬化第6页/共85页急性脑梗死丘脑急性出血第7页/共85页后颅凹肿瘤向下推移小脑扁桃体，使之疝入到枕大孔下方。小脑扁桃体疝正常第8页/共85页神经病学研究对象（二）肌肉系统 1、神经-肌肉接头疾病（重症肌无力） 2、肌肉疾病（多发性肌炎等）第9页/共85页神经病学研究对象（二）肌肉系统第10页/共85页神经系统疾病的诊断原则 包括定位诊断和定性诊断，其中定位诊断是基础，是

2、基本功。 定位诊断：通过病史采集分析症状、体格检查和辅助检查，结合神经解剖，初步判定神经系统损伤的部位。第11页/共85页定性诊断1、血管性性疾病2、感染性性疾病3、肿瘤性疾病4、外伤性疾病5、中毒及变性疾病6、遗传、先天发育异常疾病7、自身免疫病8、营养代谢疾病第12页/共85页13进行综合分析（定位和定性）熟悉解剖认真观察病情变化 举例全面NS检查 辅助检查详细询问病史如何学好神经病学第13页/共85页神经系统解剖 1、脑的结构及功能 2、脊髓的结构及功能 3、脑神经（颅神经）结构及功能 4、周围神经的结构及功能第14页/共85页脑的结构及功能 1、大脑半球（包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛

3、叶、边缘叶） 2、内囊 3、基底神经节 4、间脑 5、脑干（包括中脑、桥脑、延髓） 6、小脑第15页/共85页大脑的结构和功能第16页/共85页核磁共振成像颅内结构第17页/共85页大脑额叶顶叶枕叶第18页/共85页枕叶顶枕沟额叶顶叶颞叶中央沟枕前切迹外侧裂第19页/共85页枕叶顶枕沟额叶顶叶颞叶中央沟枕前切迹第20页/共85页枕叶顶枕沟额 叶顶叶颞叶中央沟枕前切迹第21页/共85页枕叶顶枕沟额 叶顶叶颞叶中央沟枕前切迹胼胝体第22页/共85页23躯体运动中枢躯体感觉中枢第23页/共85页额叶损害的临床（中央前回、额上回、额中回、额下回） 中央前回：运动障碍（瘫痪） 额上回后部近中央前回处损害

4、：强握及摸索反射 额中回后部（优势半球） ：书写中枢（书写障碍）、侧视中枢损害（共同偏视） 额下回后部（优势半球）：运动性语言中枢（又称Broca Broca 区） 精神症状：反应迟钝、淡漠、行为幼稚（额极病变） 额叶性共济失调：额桥小脑束损害第24页/共85页顶叶损害的临床（缘上回、角回、中央后回） 缘上回（优势半球）：失用症（运用中枢 ） 角回：视觉性语言中枢（阅读中枢）、失读症 中央后回：感觉障碍 体像障碍：自体认识不能和病觉缺失 古茨曼综合症：计算不能、手指失认、左右侧认识不能、书写不能（优势角回损害）第25页/共85页颞叶损害的临床（颞上回、颞中回、颞下回、颞横回） 颞上回后部（优势

5、半球）：感觉性失语（Wernicke区） 颞上回中部及颞横回：听觉中枢 颞中回后部：命名性失语 钩回和海马回前部：嗅觉中枢 癫痫 精神症状及记忆障碍 象限盲第26页/共85页枕叶损害的临床（舌回、楔叶） 视觉中枢（围绕距状裂的皮质），可出现偏盲、皮质盲、视幻觉、视觉变形及颜色改变。第27页/共85页大脑的沟回第28页/共85页岛 叶 岛叶呈三角形岛状，位于外侧沟深面，被额，顶，颞叶所覆盖。 其功能与内脏感觉和运动有关。第29页/共85页岛 叶第30页/共85页边缘叶 包括：扣带回、海马回和钩回。与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。 损害时出现情绪及记

6、忆障碍、行为异常、幻觉、感觉迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。第31页/共85页中央旁小叶胼胝体距状沟楔 叶舌回海马沟扣带沟扣 带 回钩回海马旁回第32页/共85页内 囊第33页/共85页内 囊是联系大脑皮质和皮质下结构的上下行纤维，这些纤维绝大部分经过内囊位置：尾状核、背侧丘脑、豆状核之间区分：内囊前肢、膝、后肢临床损害：三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）前肢膝后肢第34页/共85页解剖生理及病损表现第35页/共85页内 囊 内囊损伤：“三偏综合征” 对侧偏身感觉丧失- -丘脑上辐射受损 对侧偏瘫皮质脊髓、核束损伤 偏盲视辐射受损第36页/共85页基底核（基底神经节）包括尾状核、豆状核、杏仁核、屏

7、状核。豆状核尾状核苍白球壳尾状核头背侧丘脑壳苍白球苍白球称为旧纹状体尾状核和壳称为新纹状体纹状体是锥体外路的重要结构，低等动物的运动中枢，临床病变出现肌张力减低或肌张力增高。纹状体屏状核第37页/共85页38红核黑质丘脑底核苍白球（旧纹状体）壳核尾状核屏状核丘脑新纹状体 第38页/共85页39u基底节病变主要表现：不自主运动和肌张力变化u苍白球和黑质病变：u运动减少和肌张力增高u见于帕金森病u尾状核和壳核病变：u运动增多和肌张力减低u见于舞蹈病和手足徐动症等u丘脑底核病变：偏侧投掷运动基底核（基底神经节）病变第39页/共85页间脑损害的临床 包括丘脑、上丘脑、下丘脑及底丘脑 感觉次级中枢，可出

8、现感觉障碍，特殊的丘脑痛 是锥体外系的组成结构，可出现锥体外系症状 靠近内囊，可波及运动传导束出现瘫痪 是神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，影响内分泌功能，对摄食行为、体温调节、水盐平衡、情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸多方面产生影响。第40页/共85页总 结 各脑叶主要脑回：(1)(1)额叶：中央前回、额上回、额中回、额下回。(2)(2)顶叶：中央后回、角回、缘上回等。(3)(3)颞叶：颞上回、颞中回、颞下回、颞横回等。(4)(4)枕叶：舌回、楔回第41页/共85页总 结大脑皮质功能区(1)(1)躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部。(2)(2)躯体运动区：中央前回和中央旁

9、小叶前部。(3)(3)视区：距状沟两侧皮质。(4)(4)听区：颞横回。(5)(5)语言中枢 视觉语言中枢：角回（优势半球） 。 书写中枢：额中回后部（优势半球） 。 运动性语言中枢：（优势半球）额下回后部（运动性失语，又称Broca Broca 区） 感觉性语言中枢：（优势半球）颞上回后部（感觉性失语，又称WernickeWernicke区）第42页/共85页小 脑第43页/共85页小脑小脑矢状位小脑第44页/共85页小脑横断位第45页/共85页 小脑位于颅后窝内，腹侧面朝向脑桥和延髓，并共同围成第四脑室。第46页/共85页 小脑两侧膨隆，称左、右小脑半球。中间部缩窄、称小脑蚓部。小脑半球下面

10、前内侧有一膨出部，名小脑扁桃体，位靠枕骨大孔处。在颅内压升高时，小脑扁桃体可被向下挤入枕骨大孔，开成小脑扁桃体疝，压迫延髓，危及生命。第47页/共85页小脑的功能 小脑的主要功能是维持躯体平衡 控制姿势和步态 调节肌张力及协调随意运动的准确性 小脑受损后主要表现为共济失调和平衡障碍两大类症状第48页/共85页小脑损害的临床表现1 1）姿势和步态改变：蚓部病变引起躯干共济失调，站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定，严重者甚至难以坐稳；上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒；上肢共济失调不明显。小脑半球病变行走时向患侧偏斜或倾倒。2 2）随意运动协调障碍：小脑半球损害导致同侧肢体的共济

11、失调。表现辨距不良和意向性震颤，上肢较重，动作愈接近目标时震颤愈明显。眼球向病灶侧注视可见粗大的眼震。上肢和手共济失调最重，不能完成协调精细动作，表现协同不能, ,快复及轮替运动异常。字迹愈写愈大（大写症）。第49页/共85页小脑损害的临床 3 3）言语障碍：由于发音器官唇、舌、喉等发音肌共济失调，使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫或暴发式，表现吟诗样或暴发样语言。 4 4）眼运动障碍：眼球运动肌共济失调出现粗大的共济失调性眼震，尤其与前庭联系受累时出现双眼来回摆动，偶可见下跳性（down-beatdown-beat）眼震、反弹性眼震等。 肌张力减低：可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患

12、者前臂抵抗阻力收缩时，如突然撤去外力不能立即停止收缩，可能打击自己的胸前（回弹现象）。第50页/共85页第51页/共85页后颅凹肿瘤向下推移小脑扁桃体，使之疝入到枕大孔下方。第52页/共85页脊 髓1、位于脊柱椎管内；2、发出31各节段，发出31对脊神经（周围神经），包括8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节及1个尾节；3、有灰质（神经核团）和白质（传导纤维）；4、颈膨大（C5-T2）和腰膨大（L1-S2）。第53页/共85页脊髓节段 (spinal segment)每对脊神经前、后根每对脊神经前、后根的根丝附着的范围为的根丝附着的范围为一个脊髓节段。一个脊髓节段。颈髓颈髓 8 8节节胸髓胸

13、髓 1212节节腰髓腰髓 5 5节节骶髓骶髓 5 5节节尾髓尾髓 1 1节节第54页/共85页脊髓及脊神经功能图第55页/共85页颈膨大腰骶膨大第56页/共85页脊髓圆锥终丝马尾第57页/共85页二、脊髓的内部结构脊髓内脊髓内部结构部结构灰质灰质Gray mater白质白质white mater前角前角网状结构网状结构前索前索 外侧索外侧索后索后索灰质前、后连合、中央管、灰质前、后连合、中央管、侧角侧角（见于（见于T1-L3） 后角后角中间带中间带第58页/共85页脊髓白质后索外侧索前索白质前连合后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂第59页/共85页脊髓横断面各传导束的排列第60页/共85页白质白

14、质上上行行传传导导束束下下行行传传导导束束薄束楔束薄束楔束脊髓小脑前、后束脊髓小脑前、后束皮质脊髓束皮质脊髓束红核脊髓束红核脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束顶盖脊髓束顶盖脊髓束网状脊髓束网状脊髓束内侧纵束内侧纵束皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束兴奋屈肌，与皮质脊髓兴奋屈肌，与皮质脊髓束一起影响肢体远端肌。束一起影响肢体远端肌。兴奋躯干、四肢伸肌，兴奋躯干、四肢伸肌， 调节平衡。调节平衡。兴奋对侧颈肌，兴奋对侧颈肌，抑制同侧颈肌。抑制同侧颈肌。与头颈、眼外肌与头颈、眼外肌反射活动有关反射活动有关主要参与对躯干、肢体近端肌肉运动的控制脊髓丘

15、脑束脊髓丘脑束第61页/共85页脊髓的功能1. 1. 上、下行传导路径的中继站上、下行传导路径的中继站2. 2. 反射中枢反射中枢脊髓反射脊髓反射躯体反射躯体反射 如牵张反射、屈曲反射、浅反射等。如牵张反射、屈曲反射、浅反射等。内脏反射内脏反射 如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠 排便反射等。排便反射等。第62页/共85页脊髓病变 1 1、脊髓前角细胞： 瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍；如C5C5前角细胞损害引起三角肌瘫痪和萎缩，C81C81损害引起手部小肌肉萎缩，L3L3损害使股四头肌萎缩无力，L5L5损害则使踝关节及足趾背曲不能。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎，慢性

16、者多因部分性损伤的前角细胞受到病变刺激可出现肉眼可分辨的肌纤维跳动，称肌束颤动（fasciculation)fasciculation)，或肉眼不能识别而仅在肌电图上显示的肌纤维性颤动（fibrillation)fibrillation)。常见于进行性肌脊萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、进行性球麻痹及脊髓空洞症等。第63页/共85页前角运动神经元前角运动神经元发出脊神经前根，支发出脊神经前根，支配同侧的骨骼肌，故配同侧的骨骼肌，故同侧支配区肌瘫痪。同侧支配区肌瘫痪。前角损伤前角损伤第64页/共85页脊髓病变 2 2、前根：呈，前根损害多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根亦常同时受侵犯而

17、常伴有根性疼痛和节段感觉障碍。 3 3、神经丛：常引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛的上丛损伤，可有三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌等瘫痪，手的小肌肉则不受累，感觉受损的范围包括三角肌区、手及前臂桡侧。 4 4、脊髓后角及后根病变：分布区域的感觉障碍及根性疼痛。第65页/共85页第66页/共85页脊髓病变（Brown-Sequard syndrome）表现为病变平面以下同侧肢体上运动神经元瘫痪及深感觉丧失,对侧肢体痛温觉丧失。脊髓某一节段以下运动、感觉、自主神经的功能完全性障碍。病变早期可出现脊髓休克（断联休克）现象。胸髓病变累及双侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫；腰膨大

18、病变出现双下肢下运动神经元性瘫痪。第67页/共85页脊髓半切征深感觉锥体束痛温觉第68页/共85页第69页/共85页脊髓横贯性损害Th8第70页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现1.高位颈段C1-4： 四肢上运动神经元性瘫痪、损害平面以下各种感觉缺失、神经根刺激症状、膈神经呼吸困难、后颅凹症状、高热，二便障碍第71页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现2.颈膨大C5-TH2两上肢周围性瘫痪，两下肢中枢性瘫痪,损害平面以下各种感觉缺失， Horners 征，二便障碍第72页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现3.胸段TH3-12两下肢中枢性瘫痪，损害平面以下各种感觉缺失，Beevo

19、r 征： Th10损害，二便障碍第73页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现4.腰膨大L1-S2双下肢下运动神经元性瘫痪、感觉障碍、大小便障碍S1-3：阳痿第74页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现5.圆锥病变（S3-5）鞍区感觉障碍 性功能障碍 大小便失禁或潴留 无肢体瘫痪及锥体束征第75页/共85页脊髓主要节段横贯损害的临床表现6.马尾病变表现圆锥损害相似，但根痛明显，下肢瘫，体征不对称，大小便障碍不明显或出现晚第76页/共85页脊髓脊髓T10节半横断损伤了哪些传导束？会有何表现？节半横断损伤了哪些传导束？会有何表现？脊髓丘脑束：脊髓丘脑束：对侧对侧 T T1010 以下躯干和下肢以下躯干和下肢的痛、温觉和粗略触觉消失。的痛、温觉和粗略触觉消失。皮质脊髓前束：皮质脊髓前束：同、对侧躯干肌和颈深肌同、对侧躯干肌和颈深肌都不受影响。都不受影响。皮质脊髓侧束：皮质脊髓侧束：T T1010 以下同侧下肢肌瘫痪。以下同侧下肢肌瘫痪。（举例）脊髓损伤的一些表现薄束：薄束：同侧同侧 T T1010 以下躯干、下肢本体感以下躯干、下肢本体感觉和精细触觉消失。觉和精细触觉消失。第77页/共85页病例（一） 女性，1818岁。背部隆起伴疼痛四月。有发热. .盗