肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略

1、四川大学华西医院 李为民LUNGNODULE病例病例四川大学华西医院四川大学华西医院2患者女患者女性性，7171岁岁。反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10+10+年，发现左肺结节年，发现左肺结节3+3+年年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？诊断？ 处理？处理？LUNGNODULE内内 容容u磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节相关概念u磨玻璃结节的影像学特征磨玻璃结节的影像学特征u磨玻璃结节的病理类型磨玻璃结节的病理类型u磨玻璃结节的处理策略磨玻璃结节的处理策略四川大学华西医院四川大学华西医院3LUNGNODULE四川大学华西医院四川

2、大学华西医院4LUNGNODULE定定 义义 影像表现：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。 非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。 病理基础：病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。 以GGO为主要特点的肺部结节。四川大学华西医院四川大学华西医院5LUNGNODULEv 单一单一的、的、边界边界清楚的、影像清楚的、影像不透明的、不透明的、直径直径 3cm，周围，周围为含气肺组织所包绕的为含气肺组织所包绕的病变病变v 无肺不张无肺不张、肺门增大或胸腔、肺门增大或胸腔积液积液表现表现孤立性肺结节孤立性肺结节（solitar

3、y pulmonary nodule, SPN）LUNGNODULE磨玻璃结节分类磨玻璃结节分类v 成分（是否含实性成分）：成分（是否含实性成分）： 单纯性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）：结节结节内内完全完全无实性组织无实性组织成分成分。 混合性/部分实性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）：结节 内含内含有实性组织有实性组织成分成分v 分布：分布： 局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”） v 时间：时间： 一过性、持续性四川大学华西医院四川大学华西医院7LUNGNODULE（1）单纯性与混合性）单纯性与混合性GGNv pGGN：无实性成分四

4、川大学华西医院四川大学华西医院8LUNGNODULEv mGGN：灶性实性成分四川大学华西医院四川大学华西医院9LUNGNODULE（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGNv 弥漫性弥漫性 主要见于： 肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿肺水肿 肺出血肺出血 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病结缔组织疾病合并间质性合并间质性肺病等肺病等四川大学华西医院四川大学华西医院10LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院11LUNGNODULEv 局限性局限性GGN： 单发 多发四川大学华西医院四川大学华西医院12LUNGNODULE（3）一过性与持续性

5、）一过性与持续性GGN 一一过性过性GGN ：u 一一过性过性GGNGGN主要主要见于：见于： 炎性炎性疾病疾病 灶灶性性出血出血 灶灶性性水水uGGNGGN在肺癌筛查中的检出率约为在肺癌筛查中的检出率约为19%19%，其中，其中37%-70%37%-70%为一为一过性。过性。Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.四川大学华西医院四川大学华西医院13LUNGNODULEv 一过性GGN：四川大学华西医院四川大学华西医院14LUNGNODULE持续性持续性GGN：良性

6、：局灶性肺纤维化四川大学华西医院四川大学华西医院15LUNGNODULEv 持续性持续性GGN：局灶性肺纤维化 9 9 例局灶例局灶性肺纤维化的影像学特征：性肺纤维化的影像学特征：性质：性质：8 8例（例（88.9%88.9%）为）为pGGNpGGN；大小大小：11.5 mm11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm4.8 mm 25.5 mm）；）；形状形状： 55.6%55.6%（5 5例）圆形，仅例）圆形，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)为为多边形；多边形；边缘边缘： 55.655.6% %（5 5例）例） 光滑，仅光滑，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)有有毛刺；毛刺；

7、复查复查：无：无变化。变化。Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31. LUNGNODULE持续性持续性GGN：肺腺癌四川大学华西医院四川大学华西医院17v 原位癌相对少见表现：mGGN。LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院18LUNGNODULE磨玻璃结节与肺癌磨玻璃结节与肺癌四川大学华西医院四川大学华西医院研究者例数肺癌恶性率时间Kin HY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%2002LUNGNODULE磨玻璃结

8、节的影像学特征与肺癌关系四川大学华西医院四川大学华西医院影像学特征单纯性GGN恶性 良性混合性GGN恶性 良性直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#LUNGNODULE大小大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径10mm的GGN恶性明显多于良性。内部结构内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶

9、性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随访定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分LUNGNODULELUNGNODULE魔玻璃结节魔玻璃结节与肺癌 GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75% pGGN为恶性。 GGN提示恶性的征象： 直径 8 mm 空泡征 分叶征 四川大学华西医院四川大学华西医院23Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002

10、;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院24LUNGNODULECT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系v 研究显示，研究显示，GGN的的CT表现与组织病理表现与组织病理诊断具有良好的相关诊断具有良好的相关性；性；v 2011肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERS国国际多学科际多学科分类：分类： 四川大学华西医院四川大学华西医院25 浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS） 微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3 cm，浸润5 m

11、m 浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主 变异型变异型浸润浸润性性腺癌腺癌Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.LUNGNODULE不典型腺瘤样增生（AAH）v AAHAAH的的典型典型HRCTHRCT表现：表现： pGGNpGGN； 直径直径一般一般5 mm5 mm（少数（少数可达可达10 mm-20 mm10 mm-20 mm）；）； 形态规则形态规则。v AAHAAH的预后：的预后：AAHAAH进展进展缓慢，预后很好，缓慢，预后很好，5 5年生存率年生存率100%100%，甚至有报道认为可不临床

12、干预。，甚至有报道认为可不临床干预。四川大学华西医院四川大学华西医院26Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.LUNGNODULE AAH：pGGN；10 mm； 但仍为pGGN，且形态规则。 注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。LUNGNODULE原位腺癌（AIS）v 原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN，密度较，密度较AAH略高略高； 直径直径一般一般 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。v

13、AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。四川大学华西医院四川大学华西医院29Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.LUNGNODULELUNGNODULE微浸润性腺癌（MIA）v 微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为

14、非粘液性，HRCT上表现为： pGGN或以磨玻璃影为主的或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变，实性成分位于病变中央，中央，5 mm； 直径直径一般一般 10 mm。v MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。四川大学华西医院四川大学华西医院31Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.LUNGNODULELUNGNODULEv 以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，

15、HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；v 因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。LUNGNODULEv 以上三种病变存在于同一61岁女性患者： 均表现为pGGN； 直径、密度逐渐增大。四川大学华西医院四川大学华西医院34pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mmLUNGNODULE浸润性腺癌：贴壁生长为主v 贴壁生长为主的浸润性腺癌：贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：部分部分实性（实性（mGGN）或实性结节，）或实性结节，很少为pGGN。v 预后：结节中pGG

16、O部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。四川大学华西医院四川大学华西医院35Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院36LUNGNODULEv 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。四川大学华西医院四川大学华西医院37LUNGNODULE其它

17、类型浸润性腺癌四川大学华西医院四川大学华西医院38 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主v HRCT表现： 实实性性或以实或以实性为主的性为主的结节结节/肿块。肿块。v 预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。LUNGNODULE 实性结节或肿块实性结节或肿块四川大学华西医院四川大学华西医院39LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院40LUNGNODULEGGN的临床处理策略的临床处理策略v 双肺多发性GGN的特点与处理v 肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理v PET/CT对GGN的价值v GGN的随访原则与方案v GGN的外科手术治疗四川大学华西医院四川大学华西医院41L

18、UNGNODULEv 多发性GGN的特点1：非浸润性病变。 前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院四川大学华西医院42LUNGNODULEv 多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据四川大学华西医院四川大学华西医院43LUNGNODULEv 多发性多发性GGNGGN的特点的特点2 2：多中心起源多中心起源，非肺内转移，非肺内转移 -基因基因证据证据 检测检测2424例多发性例多发性GGNGGN患者结节中的患者结节中的EGFREGFR或或KRASKRAS基因突变位基因突变位点：点： 结果：同结果：同一患者不同一患者不同病灶，病灶，EGFREGFR或或KRAS

19、KRAS突变突变位点位点各异；各异； 提示：病灶提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。间彼此独立，而非肺内转移。四川大学华西医院四川大学华西医院44Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.LUNGNODULE双肺多发性GGNv 多发性多发性GGN的特点：的特点： 一般为非浸润性病变； 多为多中心起源，非肺内转移。v 临床启示与处理：临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。四川大学华西医院四川大学华西医院45LUNGNODULE 肺外肿瘤伴 肺磨玻璃结节四川大学华

20、西医院四川大学华西医院46LUNGNODULE肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节v 特点特点： GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。v 临床临床启示与处理启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。四川大学华西医院四川大学华西医院47Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.LUNGNODULEPET/CTPET/CT对GGN的价值四川大学华西医院四川大学华西医院病理类型GGD比例PET阳性率支气管肺泡癌902024%腺癌6319

21、69%不典型腺瘤样增生10005%不同病理类型肺癌PET阳性率LUNGNODULEv PET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院四川大学华西医院49LUNGNODULEv PET/CT主要用于实性部分的诊断。四川大学华西医院四川大学华西医院50LUNGNODULEPET/CT对GGN的价值v PET/CT对对GGN的价值的价值低低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。v PET/CT主要用于主要用于实性或部分实性结节（实性或部

22、分实性结节（mGGN，且实性部分且实性部分10 mm）的诊断和分期。的诊断和分期。四川大学华西医院四川大学华西医院51Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.LUNGNODULEGGN的随访原则与方案v PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。 GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定： GGN的体积倍增时间（volume doubling time, VDT） GGN的形态与恶性程度的关系四川

23、大学华西医院四川大学华西医院52LUNGNODULEv 肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短： 不典型腺瘤样增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸润性腺癌（384212）dv 结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。四川大学华西医院四川大学华西医院53Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:12

24、55-63.LUNGNODULEv GGN生长缓慢四川大学华西医院四川大学华西医院54LUNGNODULEv GGN恶性概率恶性概率高于高于实性实性结节结节如前所述，肺癌筛查中34% GGN为恶性（pGGN 18%，mGGN 63%），仅7%实性结节为恶性。v mGGN的恶性的恶性程度程度高于高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT10mm52.6%15.3%0.00110mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005LUNGNODULEv pGGN直径增加四川大学华