安全生产管理标准化用表指南-项目用表

1、项目用表A表A1 收文登记表1A2 发文登记表2A3 行业适用法律法规、标准规范一览表3A4 安全生产责任制汇总表4A5 安全生产责任书汇总表5A6-1 安全（）会议记录表6A6-2 安全（）会议签到表7A7 施工单位安全生产费用审批汇总表8A8 安全教育培训汇总表9A9 安全教育培训计划表10A10-1 安全教育培训记录表11A10-2 安全教育培训签到表12A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表13A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表14A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表15A13 安全技术交底情况汇总表16A14-1 安全技术交底记录表17A

2、14-2 安全技术交底签到表18A15 （）安全检查记录表19A16-1 安全隐患整改通知单20A16-2 安全隐患整改回复单21A17 安全隐患登记表22A18 安全生产奖惩记录汇总表23A19 安全生产奖励通知单24A20 安全生产违约处理通知单25A21 消防设施设备使用登记表26A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表27A23 安全操作规程汇总表28A24 专项施工方案审查论证登记汇总表29A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表30A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表31A27 劳动防护用品采购记录表32A28 劳动防护用品发放记录表33A29 应急救援预案汇总表

3、34A30 应急行动记录表35A31 应急物资清单36A32 安全管理人员履职能力考核表37A33 安全影像资料记录表38 建设项目收文登记表单位名称： SCC-A1序号日 期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备 注38 建设项目发文登记表单位名称： SCC-A2序号文 号文件名称份数发往单位/个人收文人日 期备 注 建设项目行业适用法律法规、标准规范一览表 SCC-A3单位名称：填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径填表人： 建设项目安全生产责任制汇总表SCC-A4单位名称：填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定

4、、上墙备 注1主要负责人制定 上墙项目经理制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙副经理（分管生产）制定 上墙总工制定 上墙···制定 上墙2安全部制定 上墙安全部制定 上墙安全部部长制定 上墙安全员制定 上墙制定 上墙制定 上墙···（部门）制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙···制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙···制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙制定 上墙···（班组）制

5、定 上墙班组长制定 上墙工种 1制定 上墙工种 2制定 上墙···制定 上墙···制定 上墙制定 上墙注：根据各个单位机构设置情况进行填写。审核：填表人： 建设项目安全生产责任书汇总表SCC-A5单位名称：填表日期：序号部 门岗 位姓 名责任书签订情况责任书有效期限备 注主要是否是否是是否负责人是否是否（各部门）（负责人）是否（管理人员）是否是否是否是否···是否是否是否是否（班组）班组长是否工种 1是否工种 2是否···是否是否审核：填表人： 建设项目安全（ ）会议记录表S

6、CC-A6-1单位名称：会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。 建设项目安全（ ）会议签到表SCC-A6-2会议名称：时间：序号姓 名单位/部门职务/工种序号姓 名单位/部门职务/ 工种 建设项目施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位： SCC-A7施工单位：项目合同金额：序号期 数审批金额占总额的支付比例审批日期备 注合 计注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。 建设项目安全教育培训汇总表单位名称： SCC-A8序号日 期安全教育培训地点

7、安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审 核备 注 建设项目安全教育培训计划表单位名称： SCC-A9计划培训日期受培训部门计划 参加人员培训主题备 注 建设项目安全教育培训记录表单位名称： SCC-A10-1培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：（不够可转页）注：附安全教育培训影像资料。填表人： 建设项目安全教育培训签到表SCC-A10-2安全教育培训主题：日期：序号姓 名单位/部门职务/岗位序号姓 名单位/部门职务/岗位交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称： SCC-A11一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称 及所在

8、地事故发生部位及作业环节 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况伤亡情况计量 单位合计管理 人员技术 人员企业聘用 工人非本企业 劳务人员其 他 人 员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：201年月日时分交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称： SCC-A12-1事故发 生时间工程 名称工程分 类及等 级、建 设类型事故发生 部位 及作 业环 节事故 类别事故简要经过初步 事故 原

9、因事故直接 经济损失（万元）死亡 人数（人）死亡 人员 类型失踪人数（人）失踪 人员 类型受伤 人数（人）受伤 人员 类型事故 单位 名称事故性质01020304050607080910111213141516单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称： SCC-A12-2事故发 生时间工程 名称工程分 类及等 级、建 设类型事故发生 部位 及作 业环 节事故 类别事故简要经过初步 事故 原因事故直接 经济损失（万元）死亡 人数（人）死亡 人员 类型失踪人数（人）失踪 人员 类型受伤 人数（人）受伤 人员 类型事故 单位 名称事故性质

10、01020304050607080910111213141516单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日 建设项目安全技术交底情况汇总表单位名称： SCC-A13序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备 注 建设项目安全技术交底记录表 SCC -A14-1交底单位名称：接受交底单位名称：交底内容交底日期交底人被交底人数交底部位： 安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签 到表所有接受交底人员：（可另附签到表） 建设项目安全技术交底签到表 SCC-A14-2交底单位名称： 接受交底单位名称：交底内容： 交底日期：序号姓 名部门/班组职务/工种序号姓 名部门/班组职务

11、/工种 建设项目（）安全检查记录表 SCC-A15单位名称：编号：检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查 内容存在的问题 或安全隐患对安全隐患采 取的措施受检查单位签字（签章）日期对安全隐患采 取措施的验收验收人（签章）验收时间注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。 建设项目安全隐患整改通知单SCC-A16-1单位名称：编号：安全隐患里程桩号通知日期安 全 隐 患 情 况 描 述（可附影像资料）领导签批（签章）安全人员（签字）整 改 要 求整改责任人（签名）整改期限验 收 意 见验收人（签名）日期注：此表

12、由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故 的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。 建设项目安全隐患整改回复单SCC-A16-2单位名称：整改通知单编号：整改部位/桩 号整改时间安全隐患形成原因分析 采取的（无法清楚描述的，可另附影像资料） 安全措施整改验收负责人（签章）验收日期意见注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。 建设项目安全隐患登记表SCC-A17单位名称：合同段号：序号 安全 隐患部位安全隐患简述隐患 整改日期整改情况验收人备 注整改通知书编 号

13、整改期限落实情况 建设项目安全生产奖惩记录汇总表单位名称： SCC-A18序号日 期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员奖/罚金额备 注 建设项目安全生产奖励通知单SCC-A19单位名称：日期：受奖励单位/ 部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/ 部门/人员/（签字）第一联：由安全管理机构存留安全生产奖励通知单SCC-A19单位名称：日期：受奖励单位/ 部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/ 部门/人员（签字）第二联：由受奖励单位/部门/人员存留安全生产奖励通知单SCC-A19单位名称：日期：受奖励单位/ 部门/人员）安全奖励事由奖励金

14、额制表人领导批准（签章）受奖励单位/ 部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留 建设项目安全生产违约处理通知单SCC-A20单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第一联：由安全管理机构存留安全生产违约处理通知单SCC-A20单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第二联：由违约单位/部门/人员存留安全生产违约处理通知单SCC-A20单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第三联：由财务

15、部门存留 建设项目消防设施设备使用登记表SCC-A21单位名称：序号名 称配置地点数 量检验有效期责任人备 注建设项目消防设施、设备及防火部位巡查记录表SCC-A22单位名称；序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设施、设备是否到位消防设施、设备是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人 建设项目安全操作规程汇总表SCC-A23单位名称：序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备 注普通机械设备特种设备一般工种特种作业人员危险作业环境关键工序注：表后附安全操作规程。 建设项目专项施工方案审查论证登记汇总表SCC-A24单位名称：序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查

16、备案情况备 注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况 建设项目施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表SCC-A25单位名称：序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备 注 建设项目桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表SCC-A26单位名称：序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备 注注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。 建设项目劳动防护用品采购记录表SCC-A27单位名称：序号名 称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备 注生产许可证产品合格证安全

17、鉴定证注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“”或“×”。 建设项目劳动防护用品发放记录表SCC-A28单位名称：序号名 称发放日期数量部门/班组领用人备 注注：本表同样适用于施工一线从业人员。 建设项目应急救援预案汇总表单位名称： SCC-A29序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备 注注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。 建设项目应急行动记录表单位名称： SCC-A30行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和 单位行动类别事故发生 桌面演练 实战演练 单项演练

18、综合演练物资配备和人员配置情况行动过程 描述填表人：建设项目应急物资清单单位名称： SCC-A31序 号物资类别名 称型 号数 量单 位摆放位置保管人联系电话备 注工程 机械工具器材常用急救药 品、物品消防设施、 设备应急抢险个人 防护用品 建设项目安全管理人员履职能力考核表SCC-A32单位名称：考核时间：姓名性别职务照片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业 院校所学专业工作简历参建工程及安全 生产管理业绩本单位考核意见（单位盖章） 年月日上级监管 单位考核意见（单位盖章） 年月日 建设项目安全影像资料记录表SCC-A33内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期地点备注（照片资料）

19、注：本图表用于 A6-1安全（ ）会议记录表、A10-1安全教育培训记录表、A16-1安全隐患整改通知单、A16-2安全隐患整改回复单等表格填写影像资料所用B表B1 安全生产费用计划审批表1B2 安全生产费用计划申报表2B3 安全生产费用支出明细表3B4 安全生产费用使用验收记录表4B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表5B6 机械设备管理登记表6B7 特种设备检验、验收资料登记表7B8 机械设备检查、维修、保养记录表8B9 安全标志标牌购置记录汇总表9B10 安全标志标牌设置记录表10B11 电工巡查（维修）工作记录表11B12 三级安全教育登记卡12B13 安全教育登记卡（农民工用）

20、13B14 专项施工方案审查表14B15 职民工驻地审批汇总表15B16 交接班记录表16B17 隧道人员进出登记表17B18 施工单位资质证书登记表18B19 特种（设备）作业人员登记表19B20 “三类人员”持证情况登记表20B21 从业人员登记表21B22 安全保通方案汇总表22B23 危险源识别、评价、控制一览表23B24 重大风险源及控制措施清单24B25 重大危险源控制清单25B26 危险品管理登记表26B27 项目负责人施工现场 月带班计划表27B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表28B29 施工单位安全资料审批表29B30 施工单位安全资料告知备案表30 建设项目安全生产费用使用审批表施工单位： SCC-B1监理单位：编号：结算致建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共申报计元（大写：）。一式份，请予以审核。项目经理：（签章）日期：监理单位意见建设单位审核意见说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产 费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；