护理临床思维与实践十知道

1、护理临床思维与实践护理临床思维与实践神经外科神经外科 彭杨燕彭杨燕20142014年年9 9月月前前 言言 在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制 护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理 模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。 1、需用护理程序的方法来护理患者； 护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价 2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、 大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等； 3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标； 4、提升业务水平的工具； 5、三甲“优质护理服务”的重要要求。主要内容容2临床护理实践与

2、应对43 1患者有效信息的获取3 3个性化护理信息解读初期护理思维的建立个性化护理信息解读访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理个性化护理，是否能，是否能用用护理程序护理程序的方法来护理患者：的方法来护理患者： 1 1、一般资料、一般资料 2 2、主要诊断：第一诊断、主要诊断：第一诊断 3 3、主要病情、主要病情 4 4、治疗措施、治疗措施 5 5、主要辅助检查及阳性结果、主要辅助检查及阳性结果 6 6、主要护理问题及护理措施、主要护理问题及护理措施 7 7、病情变化的观察要点、病情变化的观察要点 8 8、健康教育、康复指导宣教内容、

3、健康教育、康复指导宣教内容床号床号主管医生主管医生年龄年龄姓名姓名性别性别一般资料一般资料点击输入标题信息点击输入标题信息个性化护理信息解读饮食、睡眠、大小便住院原因肢体活动心理状况目前的身体状况临床表现主要主要病情病情点击输入标题信息点击输入标题信息个性化护理信息解读治疗措施治疗措施主要治疗、药品及注意事项主要治疗、药品及注意事项点击输入标题信息点击输入标题信息手术名称和日期手术名称和日期主要辅助检查和阳性结果主要辅助检查和阳性结果个性化护理信息解读初期护理思维的建立有效评估有效评估6.医生查房1.病房动态5.患者的观察、家属的沟通3.晨交班2.简单快速查阅病历4.床旁交接班责任护士的您是这

4、样关注过吗？患者有效信息的获取患者有效信息的获取患者有效信息的获取患者有效信息的获取床号：神外床号：神外B03B03床床主管医生：颜青主管医生：颜青年龄：年龄：4242岁岁姓名：范召怡姓名：范召怡性别：男性别：男一般资料一般资料点击输入标题信息点击输入标题信息患者有效信息的获取主主 诉：诉：突发右侧肢体偏瘫，失语2小时2014年8月31日9:10入院；既往史：既往史：高血压高血压体体 查：查：血压197/121mmHg 神志浅昏迷，GCS评分E1V1M4=6分，左侧瞳孔直径约3.0mm， 右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，左侧肢体可见自主活动， 肌张力不高，右侧肢体刺痛有轻微收缩动作，肌

5、张力稍高，双 侧巴氏征阳性。辅助检查：辅助检查：左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约左侧基底节血肿破入脑室系统，出血量约50ml50ml。 初步诊断：初步诊断：1 1、左侧基底节区脑出血左侧基底节区脑出血 2 2、左侧小脑幕切迹疝左侧小脑幕切迹疝 3 3、高血压病、高血压病3 3级，极高危组级，极高危组 4 4、吸入性肺炎？、吸入性肺炎？患者有效信息的获取图片记忆患者有效信息的获取根据患者的病情简述住院的经过：根据患者的病情简述住院的经过：初期的印象：患者入院后10:00左侧瞳孔散大至4.5mm；颅内血肿量50ml，左侧侧脑室受压变窄，脑室内见少量高密度影、中线结构向右侧移位约1.0cm，予以

6、行急诊开颅手术。与患者家属谈话后急症在全麻气管插管下行左侧基底节区血肿清除术左侧基底节区血肿清除术+ +去骨瓣减压术去骨瓣减压术。术后患者左侧瞳孔回缩至2mm，术后入住ICU病房，于9月1日行头颅CT复查带气管插管转回神经外科病房，9月2日拔除头部伤口引流管，痰多，当日9:00行气管切开术。术后影像资料患者有效信息的获取假定情景假定情景护士长护士长9 9月月3 3日进行病房督查责任护日进行病房督查责任护士对患者信息的掌握情况士对患者信息的掌握情况信息已收集信息已收集患者有效信息的获取 患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左

7、侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态心理状态饮食、睡眠、大小便饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现目前的身体状况、临床表现肢体活动肢体活动 主要治疗药品及注意事项主要治疗药品及注意事项 （辅助治疗）（辅助治疗）手术名称和日期手术名称和日期患者有效信息的获取病危、气管切开套管内吸氧心电监护、测神志瞳孔生命体征口腔护理、会阴护理鼻饲流质、压疮护理卡马西平：抗癫痫左旋氨氯地平（施慧达）：降血压静脉：甘露醇：Q8h 脱水 哌拉西林他唑巴坦钠 兰索拉唑：

8、抑酸、护胃 纳美芬：促醒 单唾液酸神经节苷酯 尼莫地平：解除血管痉挛 雾化：氨溴索化痰 肌注：停用鲁米那白板白板口服药牌口服药牌执行卡执行卡参照上班的流程：参照上班的流程：了解病区动态患者床旁交接班查看口服药牌执行卡大型液体提取主要治疗、药品及注意事项手术名称和日期8 8月月3131日：日：左侧基底节区血肿清除术左侧基底节区血肿清除术+ +去骨瓣减压术去骨瓣减压术9 9月月2 2日：日：气管切开术气管切开术主要辅助检查及阳性结果血红蛋白血红蛋白轻度贫血轻度贫血 110g/L 110g/L 90g/L 90g/L 中度贫血中度贫血 90g/L 90g/L 60g/L 60g/L 重度贫血重度贫血

9、 60g/L 60g/L 30g/L30g/L极度贫血极度贫血 30g/L30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常规血常规主要辅助检查及阳性结果血电解质：血电解质：钾离子正常值（3.5-5.5）mmol/L钠离子正常值（135-145）mmol/L氯离子正常值（96-108）mmol/L钙离子正常值（2-2.7）mmol/L降钙素原（PCT）：一种用于一种用于严重细菌严重细菌感染诊断、治疗与感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。监测的非创伤性临床实验新指标。C反应蛋白（反应蛋白（CRP）主要辅助检查及阳性结果凝血功能全套凝血四项主要辅助检查及阳性结果输血前检查：输血前检

10、查：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗体抗HIV初筛 梅毒主要辅助检查及阳性结果主要辅助检查及阳性结果 痰培养痰培养+ +药敏药敏MIC（抑菌浓度）S代表敏感：值越小，代表该类药物效果越好； 反之，值越大，代表该类药物效果差；（选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况） R代表耐药：值越大，药物效果就越差。主要辅助检查及阳性结果肝肾功能：肝肾功能：血脂血脂总胆固醇甘油三脂“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“好”胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）主要辅助检查及阳性结果小便常规小便常规比重 白细胞红细胞 管型：尿蛋白尿糖 酮体HCG大便常规大便常规性状WBCOB轮状病

11、毒主要辅助检查及阳性结果患者有效信息的获取 患者、患者家属（客观描述，避免主观判断）鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力评估）左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4,无呕吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征）心理状态心理状态饮食、睡眠、大小便饮食、睡眠、大小便目前的身体状况、临床表现目前的身体状况、临床表现肢体活动肢体活动 与术后第三天脑水肿高峰期有关颅内压增高颅内压增高清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高与意识障碍有关 与手术、肺部感染等有关主要护理问题排便异常：便

12、秘排便异常：便秘 与入院后4天未解大便有关 与使用脱水剂有关 水电解质平衡失调 与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关有误吸的危险有误吸的危险自理能力缺陷自理能力缺陷 与意识障碍、鼻饲流质有关 与患者意识障碍、肢体偏瘫有关主要护理问题家庭应对低效家庭应对低效 与患者突发疾病有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险潜在并发症 应激性溃疡、感染等主要护理措施颅内压增高颅内压增高清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高排便异常：便秘排便异常：便秘1 予卧床休息，抬高床头1530。2 遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 3 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告

13、处理。 4 遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 5 动态观察头CT结果。1 予以及时翻身叩背促进排痰；2 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。 3 痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。 1 监测体温，及时处理。2 遵医嘱予以物理降温或药物降温。3 遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。 1 观察患者排便情况，及时报告医生及时处理。 2 可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等。主要护理措施有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有误吸的危险有误吸的危险自理能力缺陷自理能力缺陷家庭应对低效家庭应对低效1 向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合。2 卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单

14、位清洁干燥。3 严格交接班，及时发现问题及时处理。4 加强营养。 1 鼻饲流质前予以抬高床头。2 鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身、吸痰。3 一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧。进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理。1 关心患者家属的心理动态；2 给予我们能给予的帮助；3 询问并告知医保相关咨询；4 讲解疾病相关知识和康复护理；病情变化的观察要点健康教育、康复指导宣教内容 作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？健康教育、康复指导宣教内容饮食饮食大小便大小便皮肤皮肤护理护理肢体康复肢体康复- 功能位的摆放- 康复锻炼的目的方法- 促进康复的方法小便：训练膀胱功能大便：处理措施解释为什么？解释做什么？解释怎么做？健康教育健康教育康复指导康复指导鼻饲流质的制作要求、过程、鼻饲流质的时间鼻饲流质的食物选择临床护理实践与应对访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供访谈护士对患者护