慢阻肺规范化诊治——慢阻肺临床表型与治疗

1、张张 黎黎 明明首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所呼呼 吸吸 与与 危危 重重 症症 医医 学学 科科基层慢阻肺规范化诊治慢阻肺临床表型与治疗慢阻肺定义一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后慢阻肺主要症状呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰症状严重程度不一，从轻微的剧烈活动后呼吸困难到生活不能自理症状类型差异较大 慢支症状：咳嗽、咳痰为主要症状

2、或伴有喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上 肺气肿症状：呼吸困难和运动不耐受 支气管哮喘症状：喘息为主，可有季节性 支气管扩张症状：咳嗽、大量脓痰、咯血慢阻肺影像特点慢性支气管炎肺气肿肺气肿合并肺间质纤维化慢性纤维空洞性改变既往肺结核所致肺气肿合并支气管扩张CT所示所示COPD的不同表型的不同表型5FEV1占预计值占预计值35% FEV1占预计值占预计值35% 慢阻肺临床异质性不同症状、不同影像学表现的慢阻肺治疗是否一样？吸入糖皮质激素适合哪些患者？不同长效支气管扩张剂适合哪些患者？黏痰溶解剂适合哪些患者？茶碱类药物还有效吗？ 西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型并对不同表型提出了不同的治

3、疗方案，更贴近临床在GOLD基础上面向临床的西班牙指南慢支及肺气肿表型慢性支气管炎型：符合慢阻肺诊断标准 +符合慢支诊断标准肺气肿型：符合慢阻肺诊断标准 +符合肺气肿标准 肺气肿包括影像/临床/功能诊断有肺气肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为一个较低的体重指数。频繁急性加重的定义每年有两次或两次以上的中度或重度急性加重需要用全身性皮质类固醇和/或抗生素治疗 为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少4周以上，或没有治疗的急性加重应间隔6周以上每年一次急性加重，需住院治疗ACOS重叠综合征诊断标准主要标准 支气管舒张试验强阳性（FEV1增加

4、15%且400ml） 痰嗜酸粒细胞增多（FeNO?） 个人哮喘史次要标准 总IgE水平明显升高 个人过敏疾病史 至少两次支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%且200ml）混合慢阻肺-哮喘表型诊断的主要标准和次要标准诊断须符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准西班牙指南提出COPD的4种临床表型n Non-exacerbator phenotype.A肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型 n Mixed COPD-asthma phenotype.BCOPD-哮喘混合型n Exacerbator with emphysema phenotype.C频繁急性加重肺气肿型n Phenoty

5、pe exacerbator with chronic bronchitis.D频繁急性加重慢性支气管炎型(B)(C)(D)(A)肺气肿表型肺气肿表型慢支表型慢支表型慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘 重叠表型重叠表型加重患者加重患者（每年（每年2次次或以上）或以上）非频繁非频繁加重患者加重患者（每年（每年0-1次）次）图图1 慢阻肺临床表型慢阻肺临床表型 慢阻肺的临床表型西班牙慢阻肺指南 既往症既往症初始辅助检查初始辅助检查 2次中度急性加重次中度急性加重/年？年？肺功能肺功能影像检查影像检查否否 MCAP？否否 非加重表型非加重表型,有肺气肿有肺气肿或慢支或慢支A 是是 加重表型加重表型 MCAP？否

6、否 慢性咳嗽咯痰慢性咳嗽咯痰是是加重表型加重表型有慢支有慢支否否症状和影像症状和影像与肺气肿一致？与肺气肿一致？加重表型加重表型有肺气肿有肺气肿 是是 混合混合COPD-哮喘哮喘表型（表型（ 加重）加重）BCD+慢阻肺临床表型慢阻肺临床表型诊断流程诊断流程稳定期严重程度评估推荐对I级和II级（即轻度或中度）或不能获得E的患者改用BODEx指数评估BODE指数网络计算工具：http:/ 2121FEV1（%预计值）6550-6436-4935mMRC呼吸困难评分0-12346分钟步行距离（米）350250-349150-249149变量变量0123体重指数2121FEV1（%预计值）6550-6

7、436-4935mMRC呼吸困难评分0-1234严重急性加重次数/年01-23（四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-107-10分）分）（四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-97-9分）分）BODEBODE指数指数BODExBODEx指数指数非频繁急性加重型(A)治疗推荐n对非频繁急性加重的患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。n两种作用机制不同的长效支气管扩张剂（LAMA+LABA）联用推荐做为非频繁急性加重患者的2线治疗使用。n吸入激

8、素不推荐，已使用者撤除不加重分类型治疗方案非频繁急性加重类型表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议表型表型严重度分级严重度分级IIIIIIIVA非频繁加重患者非频繁加重患者LAMA或或LABASABA或或SAMALAMA或或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA +茶碱茶碱COPD-哮喘合并症患者（B）的治疗根据症状分类 针对严重程度I和II型患者第一选择是采用长效支气管扩张剂LABA+ICS，主要是为了提高肺功能，减轻症状和减少急性加重 针对更加严重程度的患者推荐采用三联治疗：LABA+ICS+LAMA分类型治疗方案慢

9、阻肺-哮喘重叠分型表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议表型表型严重度分级严重度分级IIIIIIIVB慢阻肺慢阻肺-哮喘重叠哮喘重叠LABA+ICSLABA+ICSLABA+ICS+LAMALABA+ICS+LAMA(如有咳痰考虑加用茶碱如有咳痰考虑加用茶碱或或PDE4I）频繁急性加重的肺气肿患者（C）治疗频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐 针对严重程度I-II级的患者，长效支气管扩张剂是第一步治疗方案，可单用或双支扩联用能有效减少急性加重 针对严重程度III-IV级的患者，推荐三联治疗方案：LAMA+LABA+ICS分类型治疗方案肺气肿型加重患

10、者表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议表型表型严重度分级严重度分级IIIIIIIVC肺气肿型加重患者肺气肿型加重患者LAMA或或LABALAMA+LABALAMA或或LABA LABA+ICSLAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS(考虑加茶碱考虑加茶碱)频繁急性加重的慢性支气管炎型（D）治疗频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐 对于严重程度I级的患者首选长效支扩剂以减少他们的急性加重频率对于严重程度II级以上的患者推荐双支扩或者单支扩剂加用抗生素或者ICS或罗氟司特罗氟司特有效减少频繁发作患者的急性加重频率推荐加用祛痰剂（羧甲司

11、坦、N-乙酰半胱氨酸）分类型治疗方案慢支型加重分型表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议表型表型严重度分级严重度分级IIIIIIIVD慢支型加重患者慢支型加重患者LAMA或或LABALAMA或或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或或LABA) +PED4ILAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)(LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I(考虑加索甲司坦考虑加索甲司坦)LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+ PDE4I(考虑加索甲司坦或乙酰考虑加索甲司坦或乙酰半胱氨酸）半胱氨酸）(考

12、虑加茶碱）考虑加茶碱）(考虑加抗生素考虑加抗生素) 其他表型慢阻肺合并支气管扩张？慢阻肺合并支气管扩张、支气管哮喘？慢阻肺合并肺气肿、肺间质纤维化？由陈旧肺结核慢性纤维空洞性病变所致慢阻肺 其他表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议表型表型严重度分级严重度分级IIIIIIIVA非频繁加重患者非频繁加重患者LAMA或或LABASABA或或SAMALAMA或或LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA +茶碱茶碱B慢阻肺慢阻肺-哮喘重叠哮喘重叠LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(

13、如有咳痰考虑加用茶碱如有咳痰考虑加用茶碱或或PDE4I）C肺气肿型加重患者肺气肿型加重患者LAMA或或LABALAMA+LABALAMA或或.LABA LABA+ICSLAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS(考虑加茶碱考虑加茶碱)D慢支型加重患者慢支型加重患者LAMA或或LABALAMA或或LABALAMA+LABALABA+ICS(LAMA或或LABA) +PED4ILAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)(LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I(考虑加索甲司坦考虑加索甲司坦)LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I)LAMA+LABA+ICS+ PDE4I(考虑加索甲司坦）考虑加索甲司坦）(考虑加茶碱）考虑加茶碱）(考虑加抗生素考虑加抗生素) Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50