支气管哮喘的护理查房

1、 呼吸科呼吸科内容内容 支气管哮喘的疾病相关知识 病例护理查房 专科知识介绍 1、气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。 2、临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。 1 1、遗传因素：家庭聚集现象、遗传因素：家庭聚集现象 2 2、环境因素、环境因素: : (1)过敏物过敏物：如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等； (2)药物药物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）； (3)食物食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； (4)感染感染：如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。 (5)其

2、他其他：如精神、气候变化、运动、妊娠等因素。三、发病机制 1、本质：气道炎症 2、重要特征：气道高反应性 3、分类： 速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（DAR）吸入变应原立吸入变应原立即发生，即发生，1530min达高达高峰，峰，2h逐渐恢逐渐恢复正常。复正常。吸入变应原吸入变应原6h后发作，持续后发作，持续时间长，症状时间长，症状重，常呈持续重，常呈持续性哮喘表现。性哮喘表现。指因气道炎症而指因气道炎症而使气道处于过度使气道处于过度反应状态，表现反应状态，表现出咳嗽、胸闷和出咳嗽、胸闷和喘息等症状。喘息等症状。哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境

3、因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常四、分类 （一）外源性哮喘（一）外源性哮喘 多数有明显过敏原接触史，起病快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。 （二）内源性哮喘（二）内源性哮喘 无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空

4、气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。 （三）混合性哮喘（三）混合性哮喘 一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。 （四）重症哮喘（四）重症哮喘 严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可

5、有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。五、临床表现 （一）症状一）症状 先兆表现：先兆表现：干咳或干咳或、呼吸紧迫、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。感、连打喷嚏、流泪等。 典型表现：典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽和咳嗽 ，伴有哮鸣音。，伴有哮鸣音。 特征之一：特征之一：夜间及凌晨发作和加重。夜间及凌晨发作和加重。五、临床表现 （二）体征（二）体征 发作时胸部呈发作时胸部呈过度充气征象过度充气征象，双肺可闻及广泛的，双肺可闻及广泛的哮鸣音哮鸣音，呼气音延长。，呼气音延长。 严重时严重时寂静胸寂静胸。

6、 非发作期可无阳性体征。非发作期可无阳性体征。 不出现哮鸣不出现哮鸣音的现象。音的现象。五、临床表现（三）分期及病情评价（三）分期及病情评价 1 1急性发作期急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，是指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。以呼气流量降低为其特征。2 2慢性持续期慢性持续期 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3. 3. 缓解期缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，症状、体征消失，肺功能恢复，4 4周以上。周以上。哮喘急性发作时病情的程度哮喘急性发作时病情的程度程度程度临床表现临床表现血气分析血气分析血氧血氧饱和度饱

7、和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉连续成句，步行、上楼时有气短。脉率率 100100次次/ /分，可有焦虑分，可有焦虑基本正常基本正常95%95%能被能被控制控制中度中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率哮鸣音响亮而弥漫。脉率100100120120次次/ /分，有焦虑和烦躁。分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%91%95%95%仅有部仅有部分

8、缓解分缓解重度重度喘息持续发作，日常生活受限，休息喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率有焦虑和烦躁。脉率120120次次/ /分，常分，常有焦虑和烦躁。有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效无效危重危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率矛盾运动。脉率120次次/分或变慢和分或变慢和不规则。不规则。PaO245mmHg90%无效无效六、并发症六、并发症 1、急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。 2、长

9、期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。七、实验室及其他检查 （一）痰液检查（一）痰液检查 涂片可见涂片可见嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多。（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查 （三）血气分析（三）血气分析（四）胸部（四）胸部X X线检查线检查（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。减少对该致敏因素的接触。 呼吸功能检查 1 1通气功能检测通气功能检测 FEVFEV1 1/FVC/FVC下降下降 （低于（低于7070或低于正常预计值的或低于

10、正常预计值的8080）2 2支气管激发试验支气管激发试验只适用于只适用于FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的7070以上的病人。以上的病人。FEVFEV1 1下降下降2020为阳性为阳性3 3支气管舒张试验支气管舒张试验测定气道气流的可逆性。测定气道气流的可逆性。 FEVFEV1 1较用药前增加较用药前增加1515, ,且绝对值增加且绝对值增加200ml 200ml 为阳性。为阳性。4 4PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定反映气道通气功能。反映气道通气功能。 PEFPEF变异率变异率2020 。 血气分析血气分析 严重发作时可有降低。严重发作时可有降低。 过度充气可使过度充气可

11、使PaPa下降，下降，pHpH上升，出现呼吸性碱上升，出现呼吸性碱中毒。中毒。 气道阻塞严重，可使气道阻塞严重，可使COCO2 2潴留，出现呼吸性酸潴留，出现呼吸性酸中毒中毒。 如缺氧明显，可合并代谢性酸中如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒毒 。胸部X线检查 哮喘发作时哮喘发作时双肺透亮度增高双肺透亮度增高, ,呈过度充气呈过度充气状态状态。 并发感染时并发感染时, ,可见肺纹理增加和炎性浸润可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。阴影。八、治疗要点八、治疗要点 治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防平喘、消炎、保持

12、呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。复发。 消除病因 迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。 控制急性发作 预防复发控制急性发作控制急性发作 支气管舒张剂支气管舒张剂 2 2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入。 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。哮喘及痰多哮喘。 抗炎药物抗炎药物 常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。 钙

13、拮抗剂钙拮抗剂 硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛解支气管痉挛。 控制感染控制感染 常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。 预防预防复发复发 避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。质，预防感冒。 发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少3 36 6分钟。分钟。 色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外色甘酸二钠雾化吸

14、入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。源性哮喘有一定的预防作用。 治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。 床号：1324床 姓名：吴* 性别：男 年龄：54岁 职业：农民 主诉：反复气喘八天伴咳嗽 诊断：支气管哮喘护理查房护理查房步步 骤骤l 四史四史l 五方面五方面l 六心理社会六心理社会l 七体格检查七体格检查l 护理诊断护理诊断l 护理措施护理措施 四史四史 现病史：患者八年前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，无明显咳痰，每次发作持续三个月以上，多在受凉感冒后发作，三月前患者再次出现气喘，伴有咳嗽，多为刺激性干咳

15、，偶有咳少量白色泡沫痰，后在当地医院对症治疗后症状缓解出院。八天前患者受凉后再次出现上述症状，且静息时感气喘，出汗多，遂来我院就诊，现为进一步治疗收住入院。 既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认“肝炎、肝炎、结核结核”等传染性疾病史，否认食物及药物过敏史，无输血等传染性疾病史，否认食物及药物过敏史，无输血史，随社会预防接种。史，随社会预防接种。 个人史：出生及居住于本地，无日本血吸虫病疫水接触史，出生及居住于本地，无日本血吸虫病疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有吸烟史无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有吸烟史3030余年，余年，2323

16、包包/ /天，有不规则饮酒史，适龄婚配，配偶体健。天，有不规则饮酒史，适龄婚配，配偶体健。 家族史家族史：家族中无类似疾病患者，否认唐氏综合症，血友家族中无类似疾病患者，否认唐氏综合症，血友病等家族遗传病史。病等家族遗传病史。五方面五方面 饮食：米饭为主，食欲较差饮食：米饭为主，食欲较差 睡眠：睡眠差，每天约睡眠：睡眠差，每天约3 3小时小时 二便：正常二便：正常 自理能力：协助部分生活所需（床上大、自理能力：协助部分生活所需（床上大、小便、更衣等）小便、更衣等） 健康意识：一般健康意识：一般六心理社会六心理社会 精神状态：萎靡精神状态：萎靡 心理状态：焦虑心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交

17、往社交能力：希望与人交往 对疾病认识：了解部分疾病相关知识对疾病认识：了解部分疾病相关知识 经济状况：良好经济状况：良好 ，有农保有农保 家庭关系：和睦家庭关系：和睦体格检查体格检查 T T：36.3 P36.3 P：120120次次/ /分分 R R：2424次次/ /分分 BPBP：130/85mmHg130/85mmHg 神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容，查体合作。口神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容，查体合作。口唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无包块，无强直，颈动脉搏动正常，气管居中。胸廓对称包块，无强直，颈动脉搏

18、动正常，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸呈桶状胸，呼吸运动对称，呼吸运动对称，语颤双侧减弱语颤双侧减弱，双肺叩诊呈过双肺叩诊呈过音，两肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音音，两肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音。心尖搏动减弱心尖搏动减弱，未触及震颤，无心包摩擦感。毛细血管搏动正常，腹平坦，未触及震颤，无心包摩擦感。毛细血管搏动正常，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛. .脊柱四肢无畸形，活脊柱四肢无畸形，活动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。引出。实验室及其他检查实验室及其他检查 肺功能检查：肺通气功能重

19、度混合型障碍，肺功肺功能检查：肺通气功能重度混合型障碍，肺功能严重减退能严重减退 胸部胸部X X片示：支气管炎、肺气肿片示：支气管炎、肺气肿 动脉血气：动脉血气：PCO2:40.4mmHgPCO2:40.4mmHg PO2:80mmHg PO2:80mmHg请大家根据这个病人的情况讨论请大家根据这个病人的情况讨论一下：此病人存在哪些护理问一下：此病人存在哪些护理问题？题？护理诊断护理诊断 P P1 1、气体交换受损、气体交换受损 P P2 2、活动无耐力、活动无耐力 P P3 3、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 P P4 4、营养失调、营养失调 P P5 5、焦虑、焦虑 P P6 6、知识缺乏、知

20、识缺乏2012-07-01 122012-07-01 12：3535 P P1:1:气体交换受损气体交换受损 与气道炎症、气道阻力增加有关与气道炎症、气道阻力增加有关。目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解I I1 1: :1 1. . 给予给予持续低流量吸氧，流量持续低流量吸氧，流量1 12 2L L/ /minmin。2 2. . 取半卧位，指导卧床休息，床上解二便，家属协取半卧位，指导卧床休息，床上解二便，家属协助部分生活所需助部分生活所需。3.3. 室内保持合适温湿度，注意保暖。室内保持合适温湿度，注意保暖。4 4. . 注意注意观察咳

21、嗽、咳痰，呼吸困难程度观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5 5. . 遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。疗效及不良反应。6.6. 指导患者指导患者进行进行缩唇呼吸缩唇呼吸和腹式呼吸。和腹式呼吸。2012-07-03 18:002012-07-03 18:00 O O1 1：患者掌握了缩唇呼吸和腹式：患者掌握了缩唇呼吸和腹式呼吸，气喘症状缓解。呼吸，气喘症状缓解。 2012-07-01 122012-07-01 12：3535P2 ：活动无耐力 与肺功能减退有关目标：病人住院期间活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主目标：病人住院期间活动

22、耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动活动I I2 2 ：1. 1. 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导病人让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导病人卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动耐力。耐力。2 2. . 指导指导病人取半卧位病人取半卧位头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。曲。3 3. . 指导指导病人可在床边适量活动，逐步过渡到病室内和病区病人可在床边适量活动，逐步过渡到病室内和病

23、区走廊活动，以活动时不气喘为宜。走廊活动，以活动时不气喘为宜。2012-07-04 10:00 O2012-07-04 10:00 O2 2 ：病人活动耐力逐渐提高。：病人活动耐力逐渐提高。 2012-07-01 20:002012-07-01 20:00 P P3 3：睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与夜晚气喘加剧、与夜晚气喘加剧、咳嗽和大量出汗有关咳嗽和大量出汗有关目标：病人能掌握影响睡眠的因素目标：病人能掌握影响睡眠的因素。I I3 3：1.1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。醒等；监测具体睡眠时数。2.2.减少影响病人睡眠的

24、相关因素，遵医嘱使用镇咳减少影响病人睡眠的相关因素，遵医嘱使用镇咳止喘药物。止喘药物。3.3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.4.保证病人的舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡保证病人的舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。脚等生活护理。5.5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、家属陪护减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、家属陪护等情况，解除病人恐惧。等情况，解除病人恐惧。6.6. 通过与病人的交流，进行有针对性的心理护理通过与病人的交流，进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑

25、、抑郁程度，从而改善病人的睡减轻病人的焦虑、抑郁程度，从而改善病人的睡眠。眠。2012-07-04 082012-07-04 08：0000 O O3 3：病人睡眠情况较前改善，：病人睡眠情况较前改善，夜间睡眠约夜间睡眠约5h5h左右左右 。 2012-07-02 102012-07-02 10：0000P P4 4：营养失调：营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与食欲下降导致的饮与食欲下降导致的饮食过少有关。食过少有关。目标：目标：患者患者住院期间住院期间营养状况得到改善。营养状况得到改善。I I4 4： 1. 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多向患者讲解饮食治疗的重要性，指导

26、其少量多餐，进食高热量、高维生素无刺激性且易消化的餐，进食高热量、高维生素无刺激性且易消化的食物食物。 2. 2.协助协助病人病人每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，保持口腔清洁，以增进食欲。保持口腔清洁，以增进食欲。 3. 3.为患者提供整洁、安静、优美的进食环境，减为患者提供整洁、安静、优美的进食环境，减少不良刺激。少不良刺激。 4.4.指导其家属烹饪色指导其家属烹饪色、香、味俱全的食物，增加患香、味俱全的食物，增加患者的食欲。者的食欲。 5 5. .鼓励病人加强营养，每日少量多餐，避免在餐前鼓励病人加强营养，每日少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水及产气食

27、物，保持大便通畅。和进餐时过多饮水及产气食物，保持大便通畅。2012-07-08 14:00 O2012-07-08 14:00 O4 4：患者饮食增加，精神良好，：患者饮食增加，精神良好，体重增加半斤。体重增加半斤。P P5 5：焦虑：焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。 听音乐 认真倾听 满足所需 解释预后 关心病人P P6 6：知识缺乏：知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 。 疾病 用药 解答 饮食 功能锻炼相相 关关 知知 识识雾化吸入的适应症 哮喘 急性喉炎 急慢性咳嗽 上呼吸道感染 喘吸性肺炎 支原体肺炎 慢性阻塞性肺疾病 肺心病

28、其它气道炎症类疾病雾化吸入疗法原理 雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。血循环血循环 血循环血循环 肺肺肺肺口服口服注射注射吸入吸入雾化吸入疗法的优点雾化吸入器种类及吸入的方法 1、定量吸入器定量吸入器 是利用手压制动、定量喷射药物是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。是氟里昂。 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂 ，必可酮气，必可酮气雾剂雾剂雾化吸入器种类及吸入的方法 2 、干粉吸入器干粉吸入器 由于可与吸气同步，吸入效果较由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式式3种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。要