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文档简介
1、急性心肌梗死护理查房 病案概要病案概要患者何某某,男性,53岁,已婚, 于01月19日01时入院。主诉主诉:胸痛四小时。入院诊断入院诊断:急性前壁侧壁心肌梗死 Killip级 高血压病3级很高危病案概要病案概要现病史现病史:患者于1月18日晚10时左右无明显诱因下出现胸痛 ,为隐痛位于胸骨后,范围手掌大小,呈紧缩感,持续数分钟后好转,后疼痛逐渐加重不缓解伴出汗,我院急诊查心电图提示:窦性心律、急性侧壁心梗,收住入院。目前患者神志清,精神一般,食纳可,睡眠一般,大小便正常。既往史既往史:高血压病史五年余,无药物食物过敏。个人史个人史:长期吸烟约1包多/天40余年。生命体征T:36.0,BP:16
2、0/100mmHgP:72次/分,R 20次/分,随机血糖7.0mmol/L窦性节律,ST段异常心电图入院查体:入院查体:病案概要病案概要各项评分疼痛评分8分,生活自理能力评分30分压疮评分19分,跌倒评分3分病案概要病案概要入院后生化回报:TnI:0.014ng/ml,甘油三酯:3.72mmol/L,总胆固醇:7.06mmol/L19日06时回报:TnI:0.951ng/ml,CK:182U/L,CK-MB:24U/L19日16时回报:TnI:31.5ng/ml,CK:1244U/L,CK-MB:135U/L20日回报:TnI:20.2ng/ml,CK:903U/L,CK-MB:54U/L2
3、1日回报:TnI:6.30ng/ml,CK:235U/L,CK-MB:14U/L22日回报:TnI:4.57ng/ml,CK:105U/L,CKMB:3.0U/L25日回报:TnI:0.152ng/ml,CK:57U/L,CKMB:3.0U/L血液检查造影报告提示左主干开口局限性轻度斑块浸润,中远段管状50%狭窄伴溃疡形成,前降支开口至中段85%狭窄,远段最重95%狭窄,回旋支近端轻度斑块浸润,右冠近至远段轻度不规则斑块浸润。入院后治疗 协助取舒适卧位,予氧气吸入3升/分,严密心电血压脉氧监测,波立维300mg、拜阿0.3g、可定20mg口服,NS100ml+尿激酶150万u静滴,吗啡8mg皮
4、下注射,NS49+硝酸甘油5-20mg静脉泵入,丹参酮50mg静滴,疼痛未缓解,再予吗啡10mg皮下注射,于当日上午急诊行冠脉造影检查,30日行支架植入术。术前护理诊断 疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关 潜在的并发症:猝死 严重心律失常 心源 性休克 心脏停搏 出血 焦虑 与担心疾病预后有关 知识缺乏 术前准备 心理护理:向病人及家属介绍手术的必要性和安全性,手术方法及注意事项,解除思想顾虑和精神紧张,取得配合。 保持左手静脉通路通畅。 皮肤准备,病员服需贴身穿,取下贵重物品。 保证患者安全。术后治疗 严密心电血压脉氧监测,NS48ml+硝酸甘油10mg静脉泵入,予低盐低脂饮食,拜阿0.1g、欣
5、康40mg、贝那普利10mg、美托洛尔95mgQd,替格瑞洛90mgBid、可定10mgQn,依诺0.6ml ihQ12h。术后护理诊断 疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关 潜在的并发症:猝死 严重心律失常 心源性休克 心脏停搏 舒适度的改变 与手术穿刺处压迫有关 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 生活自理能力下降:与心肌缺血缺氧,疾病与医疗限制有关 潜在并发症:出血 与手术伤口及使用抗凝药物有关 睡眠形态紊乱 与休息环境、穿刺部位疼痛有关 焦虑 与担心疾病预后有关 知识缺乏 术后护理措施休息与体位:嘱患者绝对卧床休息,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。协助取舒适卧位,右腕关节制动并抬高,指
6、导术侧肢体活动,床上活动动作宜慢。氧疗:遵医嘱予氧气吸入3L/min,增加心肌氧供应,减轻心肌缺血和疼痛。严密监测病情,倾听患者主诉,注意有无心律失常,有无再次心梗发作,有无心脏填塞症状等。详细记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度,如有异常,及时汇报。抢救物品、仪器处于备用状态。指导病人合理饮食,2天内给予流质饮食,之后逐渐过渡为软食,少量多餐,宜低热量、低脂肪、低盐清淡饮食,多食蔬菜、水果,避免刺激性、胀气、海鲜等食物。注意观察穿刺部位有无出血、渗血,有无血肿,注意局部皮肤的颜色、温度的变化,观察右桡动脉的搏动情况。患者造影术后穿刺处有3*2cm皮下硬结伴疼痛,每日予硫酸镁湿热敷2次,目前
7、0.5*0.5cm,疼痛消失。术后护理措施卧床期间加强生活护理,满足病人生活需要。术后鼓励患者多饮水(约1500ml),促进造影剂的排泄。抗凝治疗的护理:术后常规予依诺肝素皮下注射,注意观察有无出血倾向,如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血、皮肤黏膜有无出血点等。患者于21日出现咳少量血性痰及少量鼻出血, 医嘱已暂停依诺后未在出现。30日行支架术后予依诺ih未出现以上现象。 保持大便通畅,避免用力大便,予三黄片口服,若出现腹泻要及时告知,现排便通畅,已停药。患者支架术后上半身有散在皮肤红疹,无瘙痒感,现已予可的松软膏涂抹。给予心理支持,缓解紧张和焦虑情绪,鼓励患者战胜疾病的信心。评价
8、疼痛:患者经治疗后疼痛评分1分,第二天疼痛评分0分。潜在并发症:猝死、出血等:患者住院期间未发生。舒适度改变:压迫装置已解除,术侧肢体活动恢复。活动无耐力及生活自理能力:患者现正常活动恢复,生活自理能力评分为100分。睡眠形态紊乱及焦虑:患者现夜间可睡眠五小时,现无焦虑。知识缺乏:患者对相关疾病知识有一定了解,能掌握疾病的相关诱因及二级预防的相关知识。健康教育保持良好情绪,避免各种诱发因素,如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等,控制好血压,定期监测。保证充足睡眠,调整生活方式,缓和工作压力,使心脏能充分恢复。合理饮食,应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量类饮食,多吃蔬菜、水果,保持大便通畅。防治与冠心病有关的危险因素,病人能认识有关危险因素,积极治疗高血压、高脂血症等,告知戒烟酒
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