中西医内科讲义0501

1、中西医结合执业医师资格考试辅导中西医结合内科学 血液及造血系统疾病缺铁性贫血再生障碍性贫血白细胞减少症与粒细胞缺乏症急性白血病慢性粒细胞性白血病特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血要点：西医病因、发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗缺铁性贫血病因：损失过多：慢性失血为首因（消化道溃疡出血、女性月经过多等）。 缺铁性贫血病因：丢失过多需铁量增加而摄入量不足：生长期婴幼儿、青少年及妊娠期或哺乳期妇女。需要增加铁的吸收不良：游离铁主要在十二指肠及小肠上1/4段黏膜吸收。 来源不足缺铁性贫血发病机制缺铁血红蛋白合成不足低色素性贫血缺铁含铁酶活性降低红细胞缺陷，肌肉疲劳，神经、循环及消化系统等功

2、能紊乱。中医病因病机基本病机：脾胃虚弱，运化失常，虫积及失血导致气血生化不足。病位：脾胃，与肝肾相关。缺铁性贫血临床表现：贫血本身的表现红细胞下降：皮肤和黏膜苍白（最直接的表现）缺氧及含铁酶活性降低表现：疲乏无力，头晕耳鸣，记忆力减退，严重者出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛，心力衰竭。消化道症状：恶心呕吐，食欲减退，腹胀，腹泻。缺铁性贫血组织缺铁症状精神和行为改变：注意力不集中。消化道粘膜病变：各种炎症及消化道症状，异食癖。外胚叶组织病变：皮肤、毛发、指甲干燥。缺铁性贫血实验室检查：血象：男性血红蛋白（Hb）120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L；红细胞平均体积（

3、MCV）80fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）32%，红细胞平均血红蛋白（MCH）27pg。网织红细胞计数多正常。骨髓象：红细胞系增生活跃。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞消失或减少（15%）。血清铁、总铁结合力及铁蛋白：血清铁浓度8.95mol/L，总铁结合力64.44mol/L，转铁蛋白饱和度15%。红细胞内游离原卟啉（FEP）0.9mol/L。缺铁性贫血鉴别诊断：地中海贫血：有家族史，有慢性溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据。慢性病性贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。血清铁蛋白和骨髓铁增多。血清铁、血清转铁蛋白饱和度

4、、总铁结合力减低。缺铁性贫血铁幼粒细胞性贫血：由于血红素合成障碍而引起的铁失利用性贫血。多见于中年和老年人，可见双型性贫血表现，血清铁增高，而总铁结合力降低，铁饱和度增高，骨髓铁染色可见典型的环状铁幼粒细胞。缺铁性贫血病因治疗铁剂治疗口服铁剂：是缺铁性贫血首选的治疗。口服铁剂有效者34天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍需继续治疗46个月以补充体内应有的贮存铁。注射用铁：适用于口服铁剂消化道反应严重，不耐受者。缺铁性贫血辅助治疗输血或输入红细胞：严重病例，血红蛋白30g/L。加用维生素E。适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食。缺铁性贫血脾胃虚弱证（恶心呕

5、吐）-香砂六君子汤合当归补血汤加减治法：健脾和胃，益气养血心脾两虚证（心悸失眠）-归脾汤或八珍汤加减治法：益气补血，养心安神缺铁性贫血脾肾阳虚证（形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长）-八珍汤合无比山药丸加减。治法：温补脾肾虫积证（善食易饥，嗜食异物）-化虫丸合八珍汤加减治法：杀虫消积，补益气血习题下列除哪项外，均是缺铁性贫血脾胃虚弱证的临床表现A.面色萎黄 B.神疲乏力 C.纳少便溏 D.口唇色淡 E.腰膝酸软  正确答案E习题A.香砂六君子汤合当归补血汤 B.八珍汤合无比山药丸 C.四神丸D.四物汤 E.金匮肾气丸治疗缺铁性贫血脾胃虚弱证，应首选正确答案A治疗缺铁性贫血脾肾阳虚

6、证，应首选正确答案B习题不属于缺铁性贫血诊断依据的是A.血清铁浓度降低 B.血清铁蛋白降低 C.小细胞低色素性贫血D.总铁结合力降低 E.转铁蛋白饱和度15%  正确答案D习题网织红细胞绝对值减低，最常见于A.缺铁性贫血B.再生障碍性贫血C.阵发性睡眠性血红蛋白尿D.特发性血小板减少性紫癜E.巨幼细胞贫血  正确答案B习题患者贫血3年，经常头晕眼花，面黄浮肿，活动后则头晕心悸，气促。饮食尚可，有食生米、木炭等异食癖。实验室检查：大便常规发现钩虫卵，血红蛋白80g/L，应该考虑的是A.缺铁性贫血 B.再生障碍性贫血C.溶血性贫血D.海洋性贫血E.肾性贫血&

7、#160; 正确答案A再生障碍性贫血要点：西医病因、发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗再生障碍性贫血再障与中医的“髓劳”相似，可归属于“虚劳”、“血虚”、“血证”等范畴。再生障碍性贫血西医病因：药物因素：与剂量有关（抗肿瘤药物；与剂量关系不大（氯霉素、解热镇痛药、磺胺药、有机砷及抗癫痫药）。化学毒物 电离辐射病毒感染 免疫因素其他因素再生障碍性贫血发病机制：造血干细胞减少或有缺陷；骨髓造血微环境缺陷；免疫机制异常。中医病因病机基本病机：阴阳虚损； 病变部位：骨髓； 发病脏腑：心、肝、脾、肾，肾为根本。再生障碍性贫血主要表现为贫血、感染和出血。急性型再障（重型再障型）：起

8、病急、进展迅速，常以出血和感染发热为首发表现。慢性型再障：以贫血为首起和主要表现。再生障碍性贫血重型再障（SAA）（1）临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。（2）血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值15×109/L，中性粒细胞0.5×109/L，血小板20×109/L。（3）骨髓象骨髓增生广泛重度减低。非重型再障（NSAA）：指达不到SAA诊断标准的AA。再生障碍性贫血实验室检查：骨髓象：急性型呈多部位增生减低或重度减低。慢性型由于造血组织呈“向心性萎缩”及灶性增生。非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在60%以上。骨髓活检。再生障碍性贫血诊断

9、：既往病史；临床表现；辅助检查；治疗反应。特殊：一般无脾肿大，一般抗贫血药治疗无效。鉴别诊断：注意与阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）等相鉴别。再生障碍性贫血西医治疗一般治疗：病因阻断及日常防范、护理。支持疗法：控制感染、止血、输血。Hb60g/L患者，可输入浓集红细胞。刺激骨髓造血功能的药物：雄激素；免疫调节剂；免疫抑制剂；骨髓移植；脐血输注。再生障碍性贫血肾阴虚证（颧红盗汗，手足心热）方药：左归丸合当归补血汤加减治法：滋阴补肾，益气养血肾阳亏虚证（形寒肢冷，大便稀溏）方药：右归丸合当归补血汤加减治法：补肾助阳，益气养血肾阴阳两虚证（手足心热，畏寒肢冷）方药：左归

10、丸、右归丸合当归补血汤加减治法：滋阴助阳，益气补血再生障碍性贫血肾虚血瘀证（面色晦暗，皮肤紫斑，肌肤甲错）方药：六味地黄丸或金匮肾气丸合桃红四物汤加减治法：补肾活血再生障碍性贫血气血两虚证方药：八珍汤加减治法：补益气血热毒壅盛证（壮热，口渴）方药：清瘟败毒饮加减治法：清热凉血，解毒养阴习题A.心、肝 B.心、脾 C.骨髓 D.心、肝、脾、肾 E.肺、心、脾、肾再障贫血的中医病位是正确答案C再障贫血的关联脏腑是正确答案D习题患者，男，35岁。再生障碍性贫血3年。形寒肢冷，气短懒言，面色苍白，唇甲色淡，大便稀溏，面浮肢肿，舌体胖嫩，舌质淡，脉细无力。治疗应首先考虑的方剂是A.右归丸合当归补血汤 B

11、.左归丸、右归丸合当归补血汤 C.八珍汤加减D.六味地黄丸合桃红四物汤 E.左归丸合当归补血汤  正确答案A习题治疗再生障碍性贫血错误的是A.山莨菪碱B.抗生素，淋巴细胞球蛋白C.雄性激素D.的士宁E.所有再障患者均可行脾切除  正确答案E习题患者，男，25岁，头晕1个月，高热，鼻出血1周来诊。口渴咽痛，皮下紫癜、瘀斑，心悸，舌红而干，苔黄，脉洪数。实验室检查：全血细胞减少，骨髓增生减低，无巨核细胞。治疗应首选A.清瘟败毒饮加减 B.圣愈汤C.右归丸D.左归丸E.小营煎  正确答案A白细胞减少症与粒细胞缺乏症要点：西医病因、发病机制临

12、床表现诊断西医治疗白细胞减少症与粒细胞缺乏症西医病因及发病机制粒细胞生成障碍；粒细胞破坏或消耗过多；粒细胞分布紊乱及释放障碍。中医病因病机病机：肝、脾、肾及气血亏虚为本。 病位在脾肾和骨髓，病性以虚损为主。白细胞减少症与粒细胞缺乏症临床表现：外感、黏膜溃疡。诊断：白细胞计数4.0×109/L为白细胞减少症。中性粒细胞绝对值0.5×109/L为粒细胞缺乏症。白细胞减少症与粒细胞缺乏症西医治疗病因治疗；防治感染；升粒细胞（重组人粒系集落刺激因子、粒-单系集落刺激因子）。白细胞减少症与粒细胞缺乏症气血两虚证方药：归脾汤加减治法：益气养血脾肾亏虚证（腰膝酸软，大便溏薄）方药：黄芪建

13、中汤合右归丸加减治法：温补脾肾气阴两虚证（倦怠乏力，五心烦热）方药：益气养阴治法：生脉散加减白细胞减少症与粒细胞缺乏症肝肾阴虚证（腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热）方药：六味地黄丸加减治法：滋补肝肾外感温热证（发热不退，面赤咽痛）方药：犀角地黄汤合玉女煎加减治法：清热解毒，滋阴凉血习题粒细胞缺乏症是指外周血白细胞低于A.4.0×109/L B.3.0×109/L C.2.0×109/L D.1.0×109/L E.0.5×109/L  正确答案E习题白细胞减少症与粒细胞缺乏症的中医病机多与哪些脏器关系密切A.肺、脾、肾 B.心、

14、脾、肾 C.肝、脾、肾 D.心、肝、肾 E.肺、脾、肾  正确答案C习题患者，女，30岁。症见腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦，低热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。查血常规示：WBC1.8×109/L。宜选A.生脉散加减 B.犀角地黄汤合玉女煎加减 C.归脾汤加减 D.黄芪建中汤和右归丸加减 E.六味地黄丸加减  正确答案E习题患者，男，35岁。症见面色萎黄，头晕目眩，倦怠乏力，少寐多梦，心悸怔忡，纳呆食少，苔薄白，脉细弱。血常规示：WBC 2.1×109/L。治疗宜选用A.犀角地黄汤合玉女煎加减B.六味地黄丸加减C.归脾汤加减D

15、.生脉散加减E.黄芪建中汤合右归丸加减  正确答案C白血病分类急性：急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL）。慢性：慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病。急性白血病要点：西医病因、发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗急性白血病急性白血病中医学古代文献中无此病名记载，可归属于“急劳”、“热劳”、“血证”、“瘟毒”、“虚劳”、“癥积”等病证范畴。急性白血病西医病因病理病毒；电离辐射；化学因素；遗传因素；其他血液病。中医病因病机主要病因：热毒和正虚。病位：骨髓，表现在营血，与肾、肝、脾有关。急性白血病正常骨

16、髓造血功能受抑制表现贫血；发热；出血。白血病细胞增殖浸润表现淋巴结和肝脾大；骨骼和关节疼痛；眼球突出、复视或失明；口腔和皮肤；中枢神经系统白血病；睾丸出现无痛性肿大。急性白血病实验室及其他检查血象：贫血，血片中可找到原始和幼稚细胞。骨髓象：有核细胞显著增生。免疫学检查。急性白血病一般治疗：高白细胞血症紧急处理：当白细胞100×109/L时，应立即使用血细胞分离机清除过高白细胞，同时予以化疗和水疗，预防并发症。防治感染；纠正贫血；控制出血；防治高尿酸血症肾病；维持营养。化学治疗：骨髓及干细胞移植。急性白血病热毒炽盛证（壮热）方药：黄连解毒汤合清营汤加减治法：清热解毒，凉血止血痰热瘀阻证

17、（腹部积块，痰多）方药：温胆汤合桃红四物汤加减治法：清热化痰，活血散结阴虚火旺证（五心烦热，盗汗）方药：知柏地黄丸合二至丸加减治法：滋阴降火，凉血解毒急性白血病气阴两虚证（自汗，盗汗）方药：五阴煎加味治法：益气养阴，清热解毒湿热内蕴证（有汗而热不解，头身困重）方药：葛根芩连汤加味治法：清热解毒，利湿化浊慢性粒细胞白血病要点：西医病因、发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗慢性粒细胞性白血病临床表现全身症状；脾脏肿大；肝脏和淋巴结肿大；骨骼表现；眼底变化及其他。慢性粒细胞性白血病实验室及其他检查血象：慢粒以白细胞数极度增高为特征，常超过20×109/L。骨髓：骨髓中各系细胞极

18、度增生，其中以粒系为主。染色体检查：Ph染色体。慢性粒细胞性白血病西医治疗化学治疗：羟基脲（首选）；白消安（马利兰）。其他治疗：干扰素；骨髓移植。慢性粒细胞性白血病阴虚内热证（盗汗，手足心热）方药：青蒿鳖甲汤加减治法：滋阴清热，解毒祛瘀瘀血内阻证（胁下积块按之坚硬、刺痛）方药：膈下逐瘀汤加减治法：活血化瘀慢性粒细胞性白血病气血两虚证（面色萎黄，心悸心慌） 方药：八珍汤加减治法：补益气血热毒壅盛证（发热甚或壮热）方药：清营汤合犀角地黄汤加减治法：清热解毒为主，佐以扶正祛邪习题五阴煎加味使用于急性白血病的哪种证型A.热毒炽盛 B.气阴两虚 C.痰热瘀阻 D.阴虚火旺 E.气营两燔 

19、60;正确答案B习题下列哪项不是急性白血病痰热瘀阻型的主症A.心烦口苦 B.腹部癥积 C.头身困重 D.口渴欲饮 E.痰多胸闷  正确答案D习题儿童中枢神经系统白血病最常见的是A.急性粒细胞白血病 B.急性单核细胞白血病 C.急性巨核细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病 E.急性红白血病  正确答案D习题白血病中医病位在A.脑髓B.骨髓 C.肝 D.脾 E.肾  正确答案B习题白血病中医主要病因是A.热毒 B.阴阳两虚 C.暑湿 D.痰浊 E.热毒和正虚  正确答案E习题患者因胸骨疼痛、发热就诊。血液检查见到幼稚细胞增

20、多，骨髓检查见有核细胞增生活跃，原始细胞占50%。最可能的诊断是A.白血病 B.传染性淋巴细胞增多症 C.传染性单核细胞增多症D.再生障碍性贫血 E.骨髓增生异常综合征  正确答案A习题治疗慢性粒细胞白血病阴虚内热证，应首选A.膈下逐瘀汤 B.青蒿鳖甲汤C.八珍汤D.清营汤合犀角地黄汤 E.沙参麦冬汤  正确答案B习题患者，男，72岁。慢性淋巴细胞白血病1年余，经化疗后病情有缓解。现形体消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，胁下癥块按之坚硬刺痛，皮肤瘀斑，鼻衄，齿衄，舌质紫黯，脉细涩。治疗应首选A.桃红四物汤 B.膈下逐瘀汤 C.加味瓜蒌散 D.归脾汤 E.银翘散&

21、#160; 正确答案B习题某男，27岁。患慢性粒细胞白血病，曾用药物 羟基脲，并采用中医药治疗。现患者面色萎黄，头晕目眩，心悸，疲乏无力，气短懒言，自汗，食欲减退，舌质淡，苔薄白，脉细弱。其辨证及选方是A.热毒壅盛证，犀角地黄汤加减 B.气血两虚证，八珍汤加减C.气血两虚证，膈下逐瘀汤加减 D.阴虚内热证，青蒿鳖甲汤加减E.阴虚内热证，犀角地黄汤加减  正确答案B特发性血小板减少性紫癜本病属中医“血证”、“阴阳毒”、“发斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫癜”、“紫斑”等范畴，部分严重病例并发脑出血者可归属“中风”范畴。西医病因及发病机制感染；免疫因素；脾的作用；其他因素。特发性血小板减少性紫癜要点：西医病因、发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗中医病因病机病位在血脉，与心、肝、脾、肾关系密切。特发性血小板减少性紫癜急性型：半数以上发生于儿童。80%以上在发病前12周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史，起病急骤。慢性型：主要见于青年和中年女性。血小板：血小板减少，急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。血小板生存时间：90%以上患者血小板生存时间明显缩短。特发性血小板减少性紫癜西医治疗：一般治疗：注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床。