外科2013业务学习[1]_2

1、2014年1月5日业务学习 外科医生办公室浅谈阑尾炎手术切口感染的预防急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一，直接关系到手术治疗的效果。阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：1）患者因素。年龄60岁，体温38 ，病程24 h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。2）处置方式。术者年资3年；局部麻醉；手术操作时间60 min，术中腹腔渗液50 mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；

2、术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当。 我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。 1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3 h。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。 2）皮肤准备。皮肤的暂住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵

3、。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（<30 min）为宜。 3）切口选择和保护。理想的手术切口易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者，术中应考虑切口延长方便，取腹直肌旁切口；也可根据压痛点的不同，在麦克伯尼点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎，并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸

4、引器，如有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。 4）无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，使感染扩散，所以应严格对待，注意无菌操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。 5）药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养，腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。如果术中发现腹腔内存在大量脓液，则应考虑吸除后生理盐水或

5、药物局部灌洗，放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。 6）引流。一般急性阑尾炎术中不需要引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内引流，但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流，但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时，最好戳孔放置，戳创口大小以保证引流通畅为宜。 7）抗生素的应用。抗生素应用可分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是术前1 h内静脉注射1次，术后再使用1次或24 h内使用。手术48 h后感染已经形成，此时使用抗生素已经失去预防意义

6、。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主，选择的抗生素应针对二者。现在多用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作为常规措施而忽视无菌操作。 8）缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎。吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织，可以减少感染几率，便于拆线，即使发生感染也不致存留。曾有报道不缝合腹膜，或腹膜与腹壁一层缝合4，以避免切口内存留不吸收线结。此类方法有失细致，且有可能发生粘

7、连、切口疝等并发症，我们认为并非良策。 ）术后伤口的处理。当怀疑术后可能会发生切口感染时，要勤观察，多换药。若发现针眼及切口有感染迹象，可以给予局部红外线理疗，常常能使炎症消散，不至于形成脓液，影响切口愈合。2014年1月25日业务学习 外科医生办公室预防穿孔性阑尾炎切口感染的两点改进切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。文献报道阑尾切除术后切口感染率为10%30%,而穿孔性阑尾炎切口感染率可高达14.4%67%。某研究在19962000年期间收治穿孔性阑尾炎135例,发生切口感染34例,感染率为25.2%。为预防这一并发症的发生,在2001年3月至2006年12月期间收治的120例穿孔性阑尾

8、炎手术中,在操作和处理方法上作了2点改进,发生切口感染7例,感染率下降至5.8%。现将改进方法和体会报道如下。19962000年收治的135例穿孔性阑尾炎中,男87例,女48例,年龄284岁,平均56岁。麦氏手术切口107例,经腹直肌或外缘切口28例。手术方法为:用普通手术刀切开皮肤,至腹膜切口各层均用电刀切开,活动性出血点用丝线结扎,术毕切口各层均用多股不吸收线缝合。结果:切口甲级愈合101例;切口感染34例,其中乙级愈合21例,丙级愈合13例;并发切口慢性窦道长期不愈3例,切口疝1例,均经再次手术治愈。在2001年3月至2006年12月收治的120例穿孔性阑尾炎中,男78例,女42例,年龄

9、389岁,平均58岁。麦氏切口103例,经腹直肌或外缘切口17例。本组采用改进后的手术方法:即用普通手术刀切开腹壁各层,对出血点采用快速点状电凝止血,避免电刀在出血创面上来回擦刷及丝线结扎。术毕切口各层均采用可吸收线缝合。术后对切口有红、肿、热、痛等炎症反应者,每日换药查看切口并给予酒精湿敷处理,必要时早期分开引流炎性渗液,以免切口化脓感染。本组切口甲级愈合113例;切口感染7例,其中乙级愈合5例,丙级愈合2例;无慢性感染窦道、切口疝等并发症发生。讨论影响阑尾切除术后切口感染的因素很多,如:阑尾炎的病理类型;病程长短;手术操作时间;切口保护措施;术中腹膜的缝合方法;阑尾的切除术式;腹腔引流物通

10、过腹壁的部位;切口的冲洗处理;术前预防性应用抗生素等。我们在充分注重上述影响因素的基础上,严格遵守操作处理常规,并在切口电刀的使用方法和缝合材料的选择上进行了改进。因电刀对组织细胞可造成热损伤,其烧伤波及范围在25cm之间,且电流量越大和接触时间越长对组织细胞损伤越严重,从而增加了切口内的坏死性异物组织,并降低切口的抗感染能力。因此我们均采用普通手术刀切开腹壁各层,尤其是皮肤及皮下组织绝对采用传统手术刀切开而不用电刀切开;对出血点应用“鸡啄米”技术,也可用镊子或止血钳钳夹出血点后快速点状电凝,不用丝线结扎,这样不仅减少了电刀对切口组织的副损伤,而且避免了切口内异物存留,有利于术后切口愈合。回顾

11、早期切口感染率高的原因,可能与电刀使用不当有关。既往我们手术中均采用不吸收多股丝线结扎出血点及缝合切口各层,切口内遗留大量不吸收线结,明显增加了切口感染机会,并有利于阑厌氧菌的繁殖。穿孔性阑尾炎则更是以厌氧菌感染为主的内源性混合感染,若术中电刀使用不恰当,再用多股丝线大块组织结扎,不仅大量细菌可以藏匿在线结内,还人为地形成了厌氧环境,这为术后切口感染创造了条件。为预防阑尾切口感染的发生,我们认为对穿孔性尾炎切口,采用可吸收线缝合,切口内不遗留丝线异物,是预防切口感染的重要措施之一。当然其他常规预防措施也应同时并举,不可偏废,方能更有效地降低穿孔性阑尾炎的切口感染率。2014年2月5日业务学习

12、外科医生办公室普通外科手术切口感染的相关因素临床分析手术切口感染是普通外科手术最常见的并发症之一，常导致切口延期愈合、裂开，影响患者后续治疗，严重者可引起全身性感染、器官功能障碍，甚至死亡。 本文为探讨普通外科手术切口感染的危险因素，制订有效的防范措施，降低手术切口感染，前瞻性对年月年1月普通外科手术切口感染率及危险因素进行调查分析，现报道如下。资料与方法研究对象近年来我院实施普通外科手术例，包括胃部手术、肠道手术、胆囊手术及其他；患者年龄岁，平均（）岁；男例，女例。研究方法每个病例逐项填写调查表格，该表格包括年龄大小、性别构成、围手术期用药、合并疾病、体重指数（）、是否急诊手术、手术切口长度

13、、手术时间等，分类统计，计算感染率。以医院感染组作为观察组，未发生医院感染组为对照组。诊断标准切口感染判断参考医院感染诊断标准日：术后切口出现红、肿、压痛，局部皮温升高，白细胞计数明显升高，早期出现硬结并有脓性渗出物；在脓肿形成后有波动感，穿刺有脓液或破溃流脓；拆线后切口流脓，反复出现小脓点并有线头溢出。结果例手术患者中发生切口感染例（观察组），感染率（），与对照组比较，观察组年龄大、围手术期用药少、合并基础疾病多、体质量指数高、急诊手术、手术时间长（）是切口感染的危险因素，两组比较性别构成及切口长度无差异（）。见表。讨论手术切口是保证手术术野充分显露的重要步骤，但切口本身也是一种创伤，切除病

14、变、修复组织和缝合切必然要破坏局部皮肤组织的完整，从而损坏局部保护屏障，发生创伤造成并发症的机会最常见的是切口感染。随着手术和麻醉水平的提高以及医院感染管理的进展，手术切口多愈合良好，但由于多种因素的影响仍有部分发生切口感染。本文发现多个因素与切口愈合有关：年龄大、围手术期用药少、合并基础疾病多、体质量指数高、急诊手术、手术时间长。年龄大的老年患者易患心血管及其他系统疾病，使机体免疫力下降；老年人周围血管对炎症的反应能力下降，使吞噬细胞的活力下降；易患动脉硬化，降低局部抗感染能力，因此对手术创伤细菌侵袭的耐受性差，是切：感染的易感人群。加强老年患者的管理，尽量单间安置，术前控制血糖、加强营养、

15、完善肠道准备尤为重要。是否正确预防应用抗生素与切口感染关系密切，手术感染的危险期一般不超过，其关键时间是从手术切口开始到缝合的这段时删，空气中及与体表相通的空腔器官可能带入少量细菌，围手术期用药（指术前应用抗生素次，手术时间时术中加用次，术后内再使用一次）可有效地降低手术切口感染。因此，主张围手术期用药给予抗生素预防感染，术后大剂量应用抗生素并不能进一步降低术后伤口感染率。合并其他疾病特别是糖尿病患者机体免疫力差、白细胞功能及纤维母细胞修复能力受损使肉芽生长减少，且高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力；营养不良对免疫功能有不良影响，严重的蛋白质缺乏常伴有中性粒细

16、胞功能下降，因此术前尽可能改善患者的全身情况，将血糖控制在正常范围内；纠正营养不足，术后补充消耗的营养，特别是蛋白质，应早进有营养的食品，病情严重者要进行消化道外营养的补充。体质量指数高的肥胖患者易患心血管疾病、动脉硬化及糖尿病，故降低了患者的免疫机能，肥胖者皮下脂肪层厚而脂肪组织血供差，杭感染能力低下，缝合时易造成死腔、积血等，造成切口感染率增高。因此肥胖患者手术时，切开皮肤及皮下脂肪时应直切到深层，禁忌反复切割，造成局部不平整，使脂肪坏死及缝合后留下死腔，尽量减少钳夹、牵拉皮下脂肪，多余赘出的脂肪应切除，以利于缝合。若皮下组织过厚，可分双层缝合，估计有液化可能，可置橡皮条于皮下引流防止感染

17、。急诊手术感染率高于择期手术，可能与急诊手术患者病情危重、存在休克、腹腔出血及严重创伤且术前各种准备无法完善有关，同时又大剂量接受抗生素和激素治疗，更易引起内源性与外源性病原体入侵感染，因此可能的条件下择期手术。手术时间越长，机体创伤越大，从而使患者的抵抗力下降，出现肠道菌群易位生长，越容易出现内源性感染，同时创面暴露临床探讨时间过长造成细菌增多，时间过长也造成术者的疲劳等。因此需加强外科医生手术技巧的培养及手术室管理，通过缩短手术时间，同时加强手术室的消毒灭菌、减少切口污染等来降低手术切口感染率。2014年2月25日业务学习 外科医生办公室 泌尿系结石的治疗进展 尿石症是一种非常古老的疾病，

18、是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，的人在其一生中至少发生次泌尿系结石，年新发病率约为万人，复发率。我国泌尿系结石发病率为，南方高达；年新发病率约为万人，其中的患者需住院治疗。早在多年前的黄帝内经素问中描述尿石症为“石淋”。公元前世纪的著名“希波克拉底誓言”中也提到尿石。但是到目前为止，尿石症的发病机理人类尚未完全认识明了，因而就谈不到病因治疗，自本世纪八十年代初期体外冲击波问世后，尿石症不能保守治疗时代宣告结束。迄今为止，治疗结石的方法有多种，如输尿管结石的治疗方法包括体外震波碎石术、输尿管镜碎石术、开放性输尿管切开取石术、经皮输尿管镜取石术和腹

19、腔镜或腹膜后输尿管切开取石。但治疗结果有时却差强人意，故应对每种治疗方法的适应证、禁忌证全面了解，治疗时选择最佳的方法，现就尿路结石的治疗方法进展做一综述1、 传统治疗方法 手术泌尿系结石手术是最早实行的手术，有记载公元前世纪就已开始做经会阴的取石术。开放手术一直在古代被视为治疗尿路结石的主要方法，包括膀胱切开取石术、。肾切开取石术、输尿管切开取石术，主要与当时医疗条件及对尿石症的认识有关。不过现如今，随着微创技术的飞速迅猛发展、成熟，开放性手术处理结石的比重愈来愈少，但这并不能说明开放手术已经没有任何价值，只是说从微创的角度来看，其应用的范围在日益缩小，目前开放手术仅适用于一些特殊病例，如需

20、要同时进行尿路重建的结石患者，以及微创手术未能进行或失败后或合并其他情况需要一并开放手术处理等。其适应证：应用、输尿管镜取石术和进行治疗存在困难或者、输尿管镜取石术和治疗失败，或出现并发症需要开放手术，存在同时需要开放处理解剖等异常如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄或梗阻、肾脏下垂伴旋转不良等，伴行其他外科手术等。禁忌证：全身出血性疾病未控制，重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病的活动期患者，身体严重畸形不能保持手术体位的，肾内或肾周围急性感染未能有效控制，糖尿病或高血压未控制者。开放手术创伤大、并发症多。药物溶石排石法是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，或通过扩张输尿

21、管且促进输尿管蠕动或利尿排石。对一些特殊成分的结石如感染性结石可以考虑在抗感染的同时应用溶石素或口服氯化铵等；研究表明，口服枸橼酸钾一方面通过增加碱负荷，提高尿值，降低尿酸、胱氨酸饱和度，促进尿酸结石、胱氨酸结石的溶解；另一方面提高尿液中枸橼酸，通过形成枸橼酸钙络合物，降低革酸钙饱和度，抑制草酸钙一磷酸钙结晶聚集，从而抑制草酸钙一磷酸钙结石形成，对胱氨酸结石多采用枸橼酸钾或碳酸氢片碱化尿液，大量饮水。而对于尿酸结石可考虑口服别嘌呤醇及使用碱性药物，同时亦可使用枸橼酸钾或碳酸氢片碱化尿液。如结石较小时，选用中草排石颗粒等。但是仅适用于某些特殊成分的结石，或结石小于MM者。二、微创治疗方法 微创治

22、疗是利用光学、电学、力学等原理结合腔镜技术如。肾镜、输尿管镜、膀胱镜、腹腔镜等达到击碎结石或取出结石的目的。微创手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，泌尿系结石的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术、经皮。肾镜取石术、经尿道输尿管镜胱镜碎石取石术等。体外冲击波碎石术根据体外冲击波碎石机的构造和发展水平，人为地将其划分为代：国外第一代碎石机是特指水槽式的型机，尽管目前己不再生产，但该机碎石效果最佳，至今仍被誉为的金标准；第二代碎石机的特点为冲击波与人体的耦合方式是水囊式并与治疗床融为一体，这样便于患者调整体位，适合治疗尿路各个部位的结石。随着冲击波源特性的改进，麻醉需要也相应减少。但因冲击波通过水囊

23、膜时能量有所损耗，故其效能不如第一代型机；第三代碎石机是将冲击波源发生器与泌尿手术操作台合而为一，实现了多功能化，除了外，还可用来进行泌尿系统影像学检查以及各种腔内碎石治疗。碎石机分为如下三种，液电式碎石机：优点是有较大的聚焦区域，中等的峰值压力和可变的发生器孔径等优点；缺点是使用寿命较短，重复产生的冲击波不稳定等，这主要是电极使用过程中正负两极间距增大引起，这种间距每增加其斑点焦区扩大范围，使其聚焦点引起较大范围改变，压强下降，周围组织损伤较重。压电式碎石机：优点是冲击波发生器有较长的使用寿命，可采用各种冲击波频率，压电式碎石机有较大的发生器孔径，治疗时很少引起患者不适或疼痛。缺点是聚焦区域

24、较小，尽管传播到聚焦点的能量较大，但由于实际的能量密度小，限制了碎石效率的提高。电磁式碎石机：其冲击波发生器能量介于液电式与压电式碎石机之间，发生器有较长的使用寿命，可连续使用万次，低能量，焦斑范围较小（呈锥型），周围组织损伤少，单位面积压力（压强）大，碎石效果好，目前有取代液电式、压电式碎石机的趋势。影像定位系统：目前，所有的碎石机均是采用射线或（和）超进行定位，各自都存在无法比较和克服的缺点。定位技术和技巧很大程度上取决于操作者的熟练程度，各种定位系统均能满足临床需要。目前，的适应证为：（）。肾结石，直径；（）输尿管结石；（）膀胱结石。这样，未经选择患者以上适合单一方式治疗，另有一更复杂的

25、结石病例，可联合应用腔内泌尿外科技术完成，需要开放手术的病例已减少到以下。禁忌证：（）全身性的因素，包括：未治疗或不能治愈的出血性疾病，因为它可引起严重的甚至不能控制的血尿，肾周甚至肾实质出血；失代偿性的心血管疾病；不能控制的尿路感染；妊娠；极度肥胖者。（）局部性的因素，上尿路解剖形态功能异常影响碎石块排出者亦属治疗上的禁忌证，包括：。肾盏颈部狭窄的小盏结石；肾盂输尿管连接部梗阻伴肾结石；输尿管狭窄；良性前列腺增生伴有膀胱结石；尿道狭窄。以上情况均需手术矫正局部畸形。并发症：虽然是一种非侵入性治疗方法，但冲击波对人体各组织器官都会产生一定影响，造成一定的损伤，其中少数可发展为严重的并发症，因此

26、了解这些并发症及其产生机制和防治方法对泌尿外科医师极为重要。主要有石街、血尿、肾实质和肾周出血、皮肤出血、消化道出血和咯血、高血压。效果：目前，尽管用微创方法治疗结石的经验很多，但对肾结石的理想治疗仍存在不同观点。如是治疗尿路结石最常用的技术，但它的治疗效果取决于结石的化学成分和结石的脆性。例如，磷酸氢钙、胱氨酸和一水草酸钙结石比我们描述的其他类型结石更耐受。时肾实质暴露在冲击波下可产生不良后果及失败替代治疗时会增加医疗费用。此外，的治疗，也有一些限制，包括不良反应的发生率较高，有时候需要多种治疗法。 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（）是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。年首先报告经皮肾造瘘

27、术成功地解除梗阻性。肾积水，他当时是采用技术，因无射线透视引导，仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。年、年分别首先采用射线透视引导及超声引导穿刺，提高了穿刺、置管的准确性和安全性。年，和报告通过经皮肾造瘘术所建立的通道在射线透视下套石例获得成功，他们认为此方法只适用于以下的结石。年及年分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石，使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从小于结石扩大到更大的结石，而且碎石效果越来越好，从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石的治疗。我国年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功，并于年开展经皮肾镜取石。适应证：（）体积较大结石和鹿角形结石。（）下盏结石，因体位和小盏扩张等原因，下盏结石经后的

28、碎石块有时较难排出。（）同时有结石远端尿路梗阻，例如颈部细小的肾盏憩室，先天性和开放性手术后的肾盂输尿管连接部狭窄，都难以期望后的碎石块能顺利排出。行时可同时行狭窄部扩张，放置支架管或腔内肾盂切开，有利于防止结石复发及排石。（）其他治疗方法失败者，特别是失败后，体内碎石能将结石破碎。（）肥胖患者，皮肤至结石距离超过体外冲击波碎石机第二焦点到反射器边缘的距离时，便起不到碎石的作用，此时可考虑先用经皮肾镜取石。禁忌证：（）全身出血性疾病。（）急性感染或肾结核。（）严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者。（）高位肾伴有肝大或脾大。（）小的。肾内型或分支型。肾盂。（）缺血性心脏疾患。（）未纠正

29、的糖尿病。（）安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。 输尿管镜取石术年首次报告应用纤维输尿管软镜进行输尿管镜检查并观察到输尿管结石。年在第届国际泌尿外科会议上，日本的和也报告了输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查，但由于当时的输尿管软镜没有冲水通道，窥镜的清晰度较差，工作通道少且狭窄，使输尿管软镜仅局限于输尿管检查而未能广泛应用。年首次报告应用，膀胱镜观察成人的输尿管。年使用，膀胱镜对一名妇女检查时，也发现硬直的膀胱镜能进入输尿管，同时清楚地观察到输尿管结石并用取石钳将结石取出。年西班牙设计了第一条输尿管硬镜并用此镜检查输尿管而且还治疗了部分输尿管结石。此后，输尿管硬镜在世界各地广泛应用于输尿管的检

30、查和输尿管结石的治疗。我国于年应用输尿管软镜，进行输尿管和肾盂疾病的诊断，年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石。现在，输尿管镜取石术已基本普及到地市级医院，有些县级医院甚至卫生院也能开展此项技术。国内有多家医院应用输尿管镜治疗输尿管结石超过千例以上，均取得了较好效果。此外在国外某些碎石治疗中心，为了取得满意的结石清除率，输尿管镜碎石术取石术已经作为一种一线治疗方法，但与比较，是一个侵入性手术，并可能导致术后并发症。而且需要麻醉，专业知识和昂贵的设备才能进行有效的，一般医院不宜开展。适应证：理论上，输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，但输尿管结石一般应首选。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失

31、败及碎石后形成石街的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。如结石直径小于，形状规则，表面光滑，结石与输尿管壁问存在间隙，结石周围无输尿管息肉包裹可采用套石术；如结石直径大于，形状不规则，表面不光滑，结石嵌顿或其周围被息肉包裹以及后形成的石街则采用碎石法。禁忌证：（）全身出血性疾病。（）未被纠正的严重高血压、糖尿病及心功能不全。（）泌尿系统感染急性期，控制感染后方可进行。（）输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。（）有盆腔外伤、手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄，而结石在狭窄部之上。较大的结石在取石前须碎石，碎石器有种：超声碎石器、液电碎石器、激光碎石器、气压弹道碎石器、电子能动碎

32、石器。并发症：输尿管黏膜下损伤、假道、输尿管穿孔、出血、输尿管狭窄、发热。输尿管结石可行原位，结石清除率可达；采用经尿道输尿管镜治疗下段输尿管结石，成功率可达。硬性输尿管镜容易安全进人输尿管下段，治疗结石成功率高，并发症少，不需要常规扩张壁内段输尿管。根据结石大小，首先选择套石篮，创伤小，操作时间短、恢复快。碎石技术包括超声、气压弹道碎石、液电碎石及钬激光碎石。钬激光纤维可通过软输尿管镜，更适合于上段输尿管结石及肾结石。第三代超声气压弹道碎石机是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机，对于大结石或硬结石先用气压弹道碎石机将结石击碎，然后再利用超声碎石机将小结石逐一粉碎吸出，整个碎石取石过

33、程中不需要更换输尿管镜，从而减少了对输尿管口及输尿管的损伤机会。第三代超声气压弹道碎石机与单纯气压弹道碎石及钬激光碎石的最大区别是，在碎石的时候，可以将碎石颗粒同时吸出，吸出的结石小如米粒，这项技术显然比单纯气压弹道碎石或钬激光碎石更优越。经尿道膀胱结石碎石术适应证：各种大小的膀胱结石。直径小于者，可在窥视下机械碎石；大于者，则需要配合气压弹道碎石术或液电碎石术或钬激光碎石术。若患者条件许可，则可同时处理结石病因，如经尿道前列腺电切术等。最近，瑞士生产的第三代气压弹道超声联合碎石器，可先将大结石击碎，然后利用超声碎石吸管，边碎石边将碎石颗粒吸出，可以快速清除结石，临床效果满意。综上所述，尿路结

34、石的治疗愈来愈微创，相信随着微创技术的进一步发展，结石的治疗将发生第二次革命，如现在报道的通过影像学检查了解结石的化学成分，然后选择最佳方案治疗结石。2014年3月5日业务学习 外科医生办公室输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响体外冲击波碎石（SWL）是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法，具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点，已被广大患者所接受。但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道，不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响，本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较，现将结果报道如下。 1 资料与

35、方法 1.1 病例与分组 20052006年，我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者739例，其中464例随访资料完整者作为研究对象。所有患者均于术前通过岛津450超声扫描仪定位，超声的输尿管分段方法与输尿管的解剖学分段一致，可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组，同时测量结石长径及肾积水程度。部分病例行腹部平片（KUB）或静脉肾盂造影（IVU）检查。464例按结石所在输尿管的解剖部位分为A组（肾盂输尿管连接处，UPJ）、B组（UPJ至第二狭窄即腹段）、C组（第二狭窄）、D组（第二狭窄至壁间段即盆段）、E组（壁间段）和F组（膀胱开口处）， 1.2 方法 1.2.1 设备 科达NEVB型电

36、磁波碎石机，电容0.5×2 F，聚焦深度110 mm，侧置式B超定位。Aloka620超声扫描仪，治疗电压1721 kv。 1.2.2 方法 首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗，如效果较差者则可复震。治疗结束后进行随访，3个月结石未排净者判为结石残留。输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查，输尿管上中段阳性结石同时B超及KUB复查。疗效评定时间为每序列末次SWL治疗术后3个月内2。效率商（EQ）采用改进式效率商公式3计算。比较6组的病程(d)、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。 1.3 统计学处理 统计学处理采用SPSS 13.0统计分

37、析软件进行，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析（或秩和检验），两两比较采用SNK（或Kruskalwallis）检验，计数资料行趋势2检验和2检验。 2 结果 2.1 6组患者的病程及治疗参数比较 6组患者的病程及治疗参数比较见表2。 结石长径：*同E、F组比较P均<0.05，同D组比较P均<0.05，同B组比较P均<0.05；冲击次数：同F组比较P均<0.01，同E组比较P均<0.01。 2.2 治疗参数、疗效与结石部位之间的关系 6组患者治疗参数、疗效与结石部位之间的关系见表3。 可见，随着结石部位的降低，典型图像改变率和EQB都有增大的趋势；而结石残留率、复震率和并发肾绞痛的发生率则呈下