异常子宫出血指南解读及病例分享22

1、异常子宫出血指南解读及病例分享异常子宫出血指南解读及病例分享王敬华王敬华苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E） 医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）Munro MG, et a

2、l. Fertil Steril. 2011AUB定义 正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少5mlAUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南流行病学调查流行病学l发生率：生育年龄1/51/4 l普通人群中11-13%l随年龄而增加，36-40岁达24%l妇科门诊患者的20%l给个人和社会带来巨大的负

3、担AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有AUB-O临床表现 排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血“AUB-O”的诊断（的诊断（排除法排除法）排除以下疾病：排除以下疾病：1.妊娠相关问题妊娠相关问题2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等3.器质性器质性AUB：内膜内膜息肉、肌腺症息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生、肌瘤、内膜恶变或不典型增生4.全身性疾病（血液病、其他）全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：医源性问题：I

4、UD、药物、药物如何排除：如何排除：1.病史病史2.体检体检3.实验室检查实验室检查血常规血常规HCG性激素性激素4.盆腔盆腔B超超5.宫腔镜宫腔镜治疗原则 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血药物止血：药物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法止血：止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法黄体酮黄体酮 20mg/d3-5天，肌注天，肌注微粒化黄体酮微粒化黄体酮 200mg/d6-10天天安宫黄体酮安宫黄体酮8mg/d7-10天天炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片） 5mg/d7-10天天甲地孕

5、酮（妇宁片）甲地孕酮（妇宁片）8mg/d7-10天天地屈孕酮（达芙通）地屈孕酮（达芙通）20mg/d10天天嘱：停药后有撤血嘱：停药后有撤血!无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血药物止血药物止血雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法止血止血：雌激素：雌激素“内膜修复内膜修复”法法雌激素雌激素补佳乐补佳乐4-6mg/q6-8h血止血止雌激素剂量递减，每次减雌激素剂量递减，每次减1/3，维持，维持3天天雌激素维持量雌激素维持量补佳乐补佳乐2-4mg/d贫血纠正贫血纠正孕孕激激素素地地屈屈孕孕酮酮20mg/d10天天无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血药物止血：药物止血： 内膜内膜“萎

6、缩萎缩”法法止血：止血：“内膜萎缩法内膜萎缩法”p大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素p口服避孕药口服避孕药p其他（米非司酮其他（米非司酮)止血：止血：“高效孕激素高效孕激素”炔诺酮：炔诺酮：10-15mg/d(妇康片妇康片16-24片片/d)(国外国外30mg/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血停药撤血左炔诺酮：左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷毓婷23片片/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正血止后逐渐减量，维持至贫血纠正停药撤血停药撤血止血：止血：“内膜萎缩法内膜萎缩法”p大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素p口服避孕药口服避孕药p其他（棉酚、米

7、非司酮其他（棉酚、米非司酮）止血：止血：口服避孕药止血口服避孕药止血2-3片片/d7天天酌情减量酌情减量1片片/dn天天视出血和贫血情况视出血和贫血情况直至贫血纠正直至贫血纠正视贫血情况视贫血情况停药撤血停药撤血妈富隆、达英妈富隆、达英-35、优思明、优思明、血多配止血药血多配止血药特别提示特别提示：OC治疗功血注意事项治疗功血注意事项血栓高危患者不用！血栓高危患者不用！高龄高龄高血压、高血脂高血压、高血脂吸烟吸烟个人血栓史及家族史个人血栓史及家族史任何血栓倾向任何血栓倾向高效孕激素高效孕激素炔诺酮炔诺酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮 刮宫刮宫以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检以下情况需考虑诊刮或子宫内膜

8、活检：l病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者l4040岁以上异常出血者岁以上异常出血者l患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）l长期无排卵、子宫内膜增厚者长期无排卵、子宫内膜增厚者l长期三苯氧胺治疗长期三苯氧胺治疗l子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血药物止血：药物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法内膜内膜“萎缩萎缩”法（法（OC）手术手术“止血止血”：刮宫刮宫其他：

9、其他：辅助止血及纠正贫血辅助止血及纠正贫血不是首选不是首选主要目的是排除器质性病因主要目的是排除器质性病因止血后治疗止血后治疗调整周期调整周期周期性孕激素撤退周期性孕激素撤退口服避孕药口服避孕药促排卵促排卵（有生育要求）（有生育要求）调整周期：孕激素周期治疗调整周期：孕激素周期治疗孕激素孕激素28天天10-14天天规律性出血，保护子宫内膜规律性出血，保护子宫内膜停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经地屈孕酮地屈孕酮10-20mg/d10天天有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血黄体期

10、出血黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌不子宫内膜分泌不良良治疗：黄体期用孕激素治疗：黄体期用孕激素 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血黄体期出血黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落治疗：黄体期用孕激素治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮（地屈孕酮10-20mg/d10天天） 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血黄体期出血黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落治疗：卵泡期小量雌激素治疗：卵泡期小量雌激素

11、有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血围排卵期出血围排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波动排卵前血中雌激素水平波动治疗：治疗：1.卵泡期小量雌激素（卵泡期小量雌激素（5-7天）；天）； 2.口服避孕药；口服避孕药； 3.对症治疗对症治疗AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB

12、-E、AUB-N+- 病历分享病历分享 患者夏某、女、患者夏某、女、21岁岁 、未婚、未婚 学生、苏州本地人；因学生、苏州本地人；因“近近两年两年月经月经偏偏多多，加重三个月，加重三个月”于于2015年年2月中旬就诊我院门月中旬就诊我院门诊诊。 患者患者既往月经正常，月经初潮既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期岁，近两年月经周期24-30天，经期天，经期7-10天，无痛经天，无痛经病史病史检查检查u 外阴：血污、未产式外阴：血污、未产式肛查肛查u 宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛u 附件：双附件未及包块附件：双附件未及包块妇科检查妇科

13、检查辅助检查辅助检查 B超超 ：未见明显异常：未见明显异常 实验室检查：血常规正常实验室检查：血常规正常处理处理月经第五天 口服 达因-35 1# qd 病史采集病史采集 患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力 否认性生活 患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。B 超（超（5月月9日）：日）：子宫子宫57*36*42mm，内膜厚，内膜厚6mm血血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、PLT 247*109/L、HCT 30.1%; 实验室检查实验室检查处理处

14、理达因达因-35 2#qd口服口服病情变化病情变化 患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊 复查血常规：Hb72g/l 收住院治疗住院处理住院处理患者提供的出院记录及患者提供的出院记录及病人主诉：病人主诉：Z住院期间给予止血、住院期间给予止血、纠正贫血及继续口服纠正贫血及继续口服达因达因-35-35治疗治疗Z达因达因-35 3#q8h-35 3#q8h口服治口服治疗疗 患者住院患者住院3天血止出天血止出院，并嘱患者继续口院，并嘱患者继续口服达因服达因-35 3#q8h结局结局 该患者于5月25日出现胸闷就诊我院 门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗实

15、验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBC4.08WBC4.08* *109/l Hb82g/l HCT28% PLT341109/l Hb82g/l HCT28% PLT341* *109/L109/L 性激素检查：性激素检查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml 10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSHT0.19ng/ml LH0.00 FSH小于小于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒

16、 TT21.5TT21.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.796g/l 生化检查正常生化检查正常 心电图正常心电图正常 B B超：子宫超：子宫5656* *3939* *46 46 内膜厚内膜厚9mm9mm处理处理1.停止口服达因停止口服达因-35治疗治疗2.给予妇康片给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量口服，并逐渐减量随访随访 五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已恢复性激素检查：性激素检查：E2E2小于小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于小于0.05miu/ml 0.05miu/ml 血凝：血凝：PT11.6 PT11.6 秒秒 APTT42.3APTT42.3秒秒 TT21.5TT21.5秒秒 Fbg1.796g/lFbg1.796g/l分析分析分析达因-35 3#q8h治疗是否合理达因达因-35 达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会抑制垂体。 有造成血栓的风险 胃肠道反应加重 患者医从性不好，没有坚持用药 医生沟通不到位 2014 中国中国AUB诊断与治疗指南