循环系统常见症状体征的护理

1、LOGO学学 习习 目目 标标【掌握掌握】1 1循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状体征常见症状体征; ;2 2循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状的护理措施常见症状的护理措施. .【熟悉熟悉】循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统常见症状体征循环系统常见症状体征心源性呼吸困难心源性呼吸困难夜间夜间阵发性阵发性 端坐端坐 呼吸呼吸循环系统疾病引起的循环系统疾病引起的病人主观感觉空气病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力用力, ,呼吸频率、呼吸频率、深度与节律异常，深度与节律异常，最常最常见于左心衰竭，也

2、见于右心衰竭见于左心衰竭，也见于右心衰竭劳力性劳力性1.1.左心功能不全左心功能不全肺肺淤淤血血肺泡内张力增高肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸兴奋呼吸肺泡弹性减退肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张防碍了肺组织的扩张与收与收缩，缩，肺活量下降肺活量下降肺循环血压升高肺循环血压升高对中枢的对中枢的反射刺激反射刺激肺淤血肺淤血毛细血管毛细血管气体交换受影响气体交换受影响发生机制发生机制心源性呼吸困难心源性呼吸困难2.2.右心功能不全右心功能不全发生机制发生机制体循环淤血体循环淤血右心房、上腔静脉压右心房、上腔静脉压 反射性兴奋反射性兴奋 呼吸中枢呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积

3、血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器压力感受器直接作用直接作用呼吸运动受限呼吸运动受限 呼吸面积减少呼吸面积减少心源性呼吸困难心源性呼吸困难1. 劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：心功能不全早期心功能不全早期特点：特点： 活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。心源性呼吸困难心源性呼吸困难类型类型 2. 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：特点：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，被迫采取坐位，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。喘息、奔马律、肺部湿罗

4、音。急性左心衰急性左心衰护理评估:v 病史v 症状v 体征v 检查 护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施气体交换受损v休息v体位v氧疗：SaO290% PaO260mmHgv心理v输液v监测活动无耐力v评估活动耐力v制定活动计划v监测活动反应v指导生活自理 2.2.常用护理诊断常用护理诊断（1 1）气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺）气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺 部感染有关部感染有关（2 2）活动无耐力：与氧的消耗增加及机体缺氧）活动无耐力：与氧的消耗增加及机体缺氧 状态有关状态有关v 3.3.目目 标标v v （1 1）病人呼吸困难减轻或消失）病人呼吸困难减轻或消失 v （2 2

5、）活动耐力增加）活动耐力增加v 心源性呼吸困难心源性呼吸困难心理护理心理护理输液护理输液护理护理措施护理措施护理措施护理措施1、休息：、休息：v 明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。v 劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。v 夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。v 端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。v 此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应

6、宽松，以减少憋闷感。以减少憋闷感。护理措施护理措施2、体位：根据病情取舒适体位。、体位：根据病情取舒适体位。 垫高枕头垫高枕头 摇高床头摇高床头 严重呼吸困难时，用床上小桌严重呼吸困难时，用床上小桌 坐于床缘，双腿下垂坐于床缘，双腿下垂 软垫支托肩、臂、骶、膝部软垫支托肩、臂、骶、膝部 加用床栏防止坠床加用床栏防止坠床 半卧位半卧位 端坐位端坐位 舒适与安全舒适与安全护理措施护理措施氧疗氧疗输液护理输液护理病情观察病情观察明显缺氧表现：明显缺氧表现： SaO290%,PaO260mmHg SaO290%,PaO260mmHg 氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧疗方法：鼻导管吸氧、

7、面罩吸氧、无创正压通气吸氧，氧，间断或持续吸间断或持续吸入入, 据缺氧程度调节氧流量据缺氧程度调节氧流量 控制控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿性肺水肿 24h输液量输液量1500ml，速度，速度20-30d/min.安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难的兴奋性，利于减轻呼吸困难观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺，听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），加强巡视（夜间），呼吸呼吸

8、困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等等心理护理心理护理心源性水肿心源性水肿v原因原因 ：因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功：因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。能衰竭、全心衰和心包填塞。v表现特点：表现特点： 最早出现在身体的低垂部位，最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：背骶部，会阴部。显，卧床病人：背骶部，会阴部。 呈压陷性水肿，呈压陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢，逐渐延及全身，发展缓慢， 重者延及全身，出现胸水、腹水重者延及全身，出现胸水、腹水 伴有尿量减

9、少，体重增加。伴有尿量减少，体重增加。心源性水肿心源性水肿组织液组织液回吸收回吸收毛细血管毛细血管压升高压升高发生机制发生机制:静脉淤血静脉淤血水肿水肿 护理评估v病史和症状v体征v检查:低蛋白、电解质护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施体液过多v休息与体位v饮食v用药护理v病情观察v测量体重v观察尿量有皮肤完整性受损危险v保护皮肤v观察皮肤v【心源性水肿心源性水肿】v 1.护理评估护理评估v（1）病史：水肿部位、时间、特点、程度、发展速）病史：水肿部位、时间、特点、程度、发展速度，与饮食、体位和活动的关系、心理状态等度，与饮食、体位和活动的关系、心理状态等v（2）身体评估：水肿部位、范围、

10、程度，水肿部位）身体评估：水肿部位、范围、程度，水肿部位皮肤是否完整。皮肤是否完整。v（3）实验室及其他检查：有无低蛋白血症和电解质）实验室及其他检查：有无低蛋白血症和电解质紊乱。紊乱。 2、常用护理诊断常用护理诊断（1 1）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关（2 2）有皮肤完整性受损的危险：与组织营养不良、局部）有皮肤完整性受损的危险：与组织营养不良、局部 长时间受压有关长时间受压有关 3 3、目标、目标 （1 1）病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失）病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失 （2 2）皮肤完整，不发生压疮）皮肤完整，不发

11、生压疮 4 4、护理措施及依据、护理措施及依据 （1 1）体液过多）体液过多 休息与体位：休息与体位：有助于增加肾血流量、提高肾小球滤有助于增加肾血流量、提高肾小球滤 过率促进水钠排出，减轻水肿。过率促进水钠排出，减轻水肿。 饮食护理：予以低盐易消化饮食，少量多餐。饮食护理：予以低盐易消化饮食，少量多餐。低盐低盐（5g/d5g/d）、高蛋白、易消化饮食。液体入量）、高蛋白、易消化饮食。液体入量1500ml/d1500ml/d 轻度水肿：限制活动重度水肿：卧床休息伴胸腹水：半卧位234 4、护理措施及依据、护理措施及依据用药护理：用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药遵医嘱使用利尿剂，观察用药 后

12、效果及药物副作用。后效果及药物副作用。病情监测：病情监测：定期测体重，记录定期测体重，记录2424小时出入量。小时出入量。244 4、护理措施及依据、护理措施及依据（2 2）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险 保护皮肤保护皮肤 观察皮肤情况观察皮肤情况 255 5、评价、评价（1 1）病人水肿减轻或消失。）病人水肿减轻或消失。（2 2）皮肤无破损，无压疮。）皮肤无破损，无压疮。26护理措施护理措施 2 2 饮食：饮食：低盐、高蛋白、易消化食低盐、高蛋白、易消化食物、物、适当限制适当限制液体摄入量液体摄入量；低盐（食盐、含钠）每天低盐（食盐、含钠）每天5g以下，以下，每天入水量在每天

13、入水量在1500ml以内。以内。3 3 用药：正确使用利尿剂，用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白必要时补充清蛋白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。氯。4 4 病情监测病情监测: :每天测量体重、腹围，记录每天测量体重、腹围，记录24h24h出入量，出入量，以观察水肿的消长。以观察水肿的消长。5加强皮肤护理：加强皮肤护理：用用气垫床保护皮肤气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁保持皮肤清洁。 1) 1) 观察：有无发红、破溃、观察：有无发红、破溃、防止压疮。防止压疮。 2)2)抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔

14、软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。1 1 休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水或腹水者半卧位水或腹水者半卧位胸痛胸痛v多由循环系统疾病引起的心肌缺血所致，多见于多由循环系统疾病引起的心肌缺血所致，多见于心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主动脉夹层心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。、急性心包炎、肥厚型心肌病等。v性质：性质：不同疾病有差异。不同疾病有

15、差异。胸痛胸痛几种常见胸痛特点比较几种常见胸痛特点比较 【胸痛chest pain】 评估 胸痛的部位、性质、疼痛程度、时间、有 无明显诱因、伴随症状、缓解方式等。 30护理措施护理措施200220012000 立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。 评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁烟绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁

16、烟酒，保持大便通畅，保持心境平和。酒，保持大便通畅，保持心境平和。 用药护理：用药护理：应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯（含服片剂、静滴、微量泵），控制滴速。观（含服片剂、静滴、微量泵），控制滴速。观察不良反应（有无面部潮红、头痛、头晕心悸察不良反应（有无面部潮红、头痛、头晕心悸等不适）；其它：等不适）；其它： 药物止痛（杜冷丁、吗药物止痛（杜冷丁、吗啡、）啡、）心悸心悸 定义：定义：是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区不适感，心悸的发生常、与多种疾病引起的心脏不适感，心悸的发生常、与多种疾病引起的心脏搏动增强、各种心律失常及心脏神经官能症有关。

17、搏动增强、各种心律失常及心脏神经官能症有关。 特点：特点：心悸严重程度不一定与病情成正比，心悸严重程度不一定与病情成正比，心悸一般无危险性心悸一般无危险性 ,但少数由严重心律失常所致但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。者可发生猝死。【心悸心悸palpitation】 定义定义：指自觉心脏跳动的不适感。指自觉心脏跳动的不适感。 病因：心律失常病因：心律失常 器质性心脏病器质性心脏病 全身疾病全身疾病 药药 物物 生理因素等。生理因素等。 评估：心悸的病因、严重程度、有无危险性、评估：心悸的病因、严重程度、有无危险性、 病人的心理表现等。病人的心理表现等。 33心悸心悸护理措施护理措施Descr

18、iption of the contents1.卧床休息卧床休息:避避免左侧卧位免左侧卧位2.氧气吸入：氧气吸入：2-4L/min3.监测生命体监测生命体征征4.心理护理，心理护理，稳定情绪稳定情绪1.镇静药物：舒镇静药物：舒乐安定（艾司乐安定（艾司唑仑），唑仑）， 安定安定（地西泮）（地西泮）2.抗心律失常药：抗心律失常药：可达龙、心律可达龙、心律平平3.用药后的效果用药后的效果1劳逸结合、劳逸结合、2生活规律、生活规律、保持情绪稳保持情绪稳定。定。3戒烟限酒、戒烟限酒、避免刺激性避免刺激性食物食物病情观察病情观察药物治疗药物治疗健康教育健康教育卧床休息卧床休息1.心率、心律、心率、心律、持续时间、伴持续时间、伴随症状随症状2.描记心电图描记心电图3.发作诱因及发作诱因及缓解方式缓解方式心源性晕厥心源性晕厥由于心排血量突然骤减或中断引由于心排血量突然骤减或中断引起一过性脑缺血、缺氧，表现为起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失伴抽搐。突发的短暂意识丧失伴抽搐。面色苍白、恶心、呕面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、出吐、头晕、眼黑、出冷汗等。冷汗等。 概念概念 伴随症状伴随症状 病因病因严重心律失常、严重主动脉严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、瓣狭窄、心肌梗塞、心