泌尿、男生殖系统肿瘤4

1、l男性泌尿生殖系统肿瘤的考点：男性泌尿生殖系统肿瘤的考点：l无痛血尿是男性生殖系统肿瘤的特点。无痛血尿是男性生殖系统肿瘤的特点。lct是诊断肾癌的最可靠的影像学方法。是诊断肾癌的最可靠的影像学方法。l 血尿、肿块和疼痛是肾癌常见的症状，疼痛血尿、肿块和疼痛是肾癌常见的症状，疼痛出现时已是肾癌晚期。出现时已是肾癌晚期。l根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法。根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法。l膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤。膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤。l膀胱镜及病理活检是诊断膀胱肿瘤重要的膀胱镜及病理活检是诊断膀胱肿瘤重要的方法方法。l 膀胱癌术后，卡介苗灌注是最有效的预防膀胱癌术后，卡介苗

2、灌注是最有效的预防复发的治疗方法复发的治疗方法 泌尿系统最常见的肿瘤为膀胱泌尿系统最常见的肿瘤为膀胱ca，其次为其次为肾癌肾癌，及前列腺及前列腺ca。 l 多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应先定为恶性。查前都应先定为恶性。l 类型有：肾类型有：肾ca、肾母细胞瘤、肾盂肾母细胞瘤、肾盂上皮上皮ca。 1、病理：病理： 从肾小管上皮发生，假包膜，切面从肾小管上皮发生，假包膜，切面金黄色，有时为多囊性，肿瘤内有出金黄色，有时为多囊性，肿瘤内有出血、坏死、钙化；血、坏死、钙化； 肿瘤细胞含大量胆固醇，染色后呈肿瘤细胞含大量胆固醇，染色后呈空泡状，称透明细胞空泡状，称透

3、明细胞ca。l 病理分型：透明细胞癌、粒细胞癌、病理分型：透明细胞癌、粒细胞癌、梭形细胞癌。梭形细胞癌。 转移途径：转移途径：1、经淋巴转移至肾蒂。、经淋巴转移至肾蒂。2、或直接进入肾、或直接进入肾v形成癌栓。形成癌栓。3、血行、血行至肝、肺、骨。至肝、肺、骨。l1多发生在多发生在50-70岁，男：女为岁，男：女为2：1；l 常见症状：血尿、肿块和疼痛。常见症状：血尿、肿块和疼痛。l 典型症状：间歇性、无痛、肉眼血尿。典型症状：间歇性、无痛、肉眼血尿。 肾外表现：低热（致热原），血沉快，肾外表现：低热（致热原），血沉快，血压，红细胞增多，高血钙，同侧精索血压，红细胞增多，高血钙，同侧精索 静脉

4、静脉曲张。曲张。 转移症状：病理性骨折、咯血等。转移症状：病理性骨折、咯血等。 典型症状：三大症状典型症状：三大症状“血尿、疼痛、和血尿、疼痛、和 肿块肿块”为晚期症状；为晚期症状； 间歇性无痛肉眼血尿应想到肾间歇性无痛肉眼血尿应想到肾ca可能；可能； x线：线：kub+ivu已不做为肾癌的诊断手段；已不做为肾癌的诊断手段； b超、超、ct：是诊断是诊断1cm以上以上rcc的重要手的重要手 段。二者结合准确性达段。二者结合准确性达94%； 肾血管造影，诊断肾癌优于肾血管造影，诊断肾癌优于ct。 1）手术治疗：根治性肾切除：肾周脂肪、）手术治疗：根治性肾切除：肾周脂肪、 肾、肾门淋巴结、一并切除

5、；肾、肾门淋巴结、一并切除； 肾肾v及下腔及下腔v癌栓可一并取出。癌栓可一并取出。 放、化疗均反应不好放、化疗均反应不好 白细胞介素白细胞介素大剂量应用约大剂量应用约1020%患者有效患者有效 孤立转移灶切除后对存活率影响小。孤立转移灶切除后对存活率影响小。（2）姑息疗法：）姑息疗法： 肾肾a栓塞术栓塞术 放射治疗放射治疗（3）预后：）预后： 未手术肾癌未手术肾癌 3年存活不足年存活不足5%；存活存活5年年2%，术后，术后5年存活率可达年存活率可达5080%。肾癌可见。肾癌可见10年以上复发病年以上复发病例。例。 1、发生于尿路移行上皮；、发生于尿路移行上皮； 2、致病原因相似，所以可同时或先

6、后、致病原因相似，所以可同时或先后 在不同部位出现肿瘤。在不同部位出现肿瘤。 1、多为移行上皮癌、多为移行上皮癌 2、20%左右为覃伞状等实体左右为覃伞状等实体c； 3、可单发、可多发，多发者术后更易再发；可单发、可多发，多发者术后更易再发； 4、肾盂壁薄，周围淋巴丰富，易转移，常、肾盂壁薄，周围淋巴丰富，易转移，常在在 早期出现淋巴转移；早期出现淋巴转移； 5、肾盂鳞状上皮、肾盂鳞状上皮ca罕见，预后很差，与长罕见，预后很差，与长 期尿石及感染有关；期尿石及感染有关； 1、4070岁，男：女比例为岁，男：女比例为2：1； 2、早期出现，间歇、无痛、肉眼血尿；早期出现，间歇、无痛、肉眼血尿；

7、3、晚期症状：消瘦、贫血、腹部肿块、晚期症状：消瘦、贫血、腹部肿块、下肢水肿。下肢水肿。 尿脱落细胞常有阳性发现；尿脱落细胞常有阳性发现；超声可探及低回声实质性肿物。超声可探及低回声实质性肿物。ct、mri可确定病变部位。可确定病变部位。膀胱镜检可见输尿管口喷血。膀胱镜检可见输尿管口喷血。 5、输尿管肾镜直接诊断；、输尿管肾镜直接诊断； 1、手术切除肾、全长输尿管，包、手术切除肾、全长输尿管，包 括输尿管开口部位的膀胱壁；括输尿管开口部位的膀胱壁； 2、经活检证实分化良好的无浸润、经活检证实分化良好的无浸润 肿瘤可局部切除；肿瘤可局部切除； 3、随访中应该注意其余尿路上皮、随访中应该注意其余尿

8、路上皮 器官发生肿瘤的可能性。器官发生肿瘤的可能性。l肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿实体肿瘤常见的恶性肿瘤，约占小儿实体肿瘤824%。l临床表现：临床表现：5岁以前发病，成人岁以前发病，成人偶见。偶见。l虚弱儿童、腹部包块是本病的特点。虚弱儿童、腹部包块是本病的特点。肿块位于上腹一侧季肋部，表面光滑、肿块位于上腹一侧季肋部，表面光滑、中等硬度，无压痛，有一定活动度。中等硬度，无压痛，有一定活动度。无明显血尿，常有腹痛、发热、高血无明显血尿，常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。晚期出现消瘦、压及红细胞增多症。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、

9、贫血等症状。食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。l诊断：婴幼儿发现上腹部包诊断：婴幼儿发现上腹部包块，应首先想到肾母细胞瘤可能。块，应首先想到肾母细胞瘤可能。b超、超、x线、线、ct及及mri对诊断有对诊断有决定意义。静脉尿路造影所见类决定意义。静脉尿路造影所见类似肾癌。似肾癌。ct和和mri可显示肿瘤可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。脉和下腔静脉有无累及。l治疗：早期经腹腔行患肾切治疗：早期经腹腔行患肾切除，配合放疗和化疗可显著提高除，配合放疗和化疗可显著提高5年生存率。巨大肿瘤可先行放年生存率。巨大肿瘤可先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗

10、。疗，待肿瘤缩小后再行手术治疗。综合治疗综合治疗2年生存率可达年生存率可达6094%。23年无复发应认为已治年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合放疗愈。双侧肾母细胞瘤可配合放疗和化疗后行双侧肿瘤切除术。和化疗后行双侧肿瘤切除术。 （一）病因：（一）病因： 1、环境和职业：苯、萘胺是致、环境和职业：苯、萘胺是致ca物质；油漆、洗涤剂、糖精、吸烟。物质；油漆、洗涤剂、糖精、吸烟。 2、其它：结石等。、其它：结石等。 1、组织类型：上皮性肿瘤占、组织类型：上皮性肿瘤占95%；乳头状、鳞、腺；非上皮性肿瘤罕见；乳头状、鳞、腺；非上皮性肿瘤罕见；肉瘤；肉瘤； 2、分化程度：、分化程度：i、ii、i

11、ii级；级； 4、 浸润深度：浸润深度： 临床分期临床分期tnm：病理分期病理分期pl tis原位癌原位癌l ta乳头状癌无浸润乳头状癌无浸润l t1限于固有膜以内限于固有膜以内l t2浅肌层浸润浅肌层浸润l t3深肌层浸润及已穿破膀胱壁深肌层浸润及已穿破膀胱壁l t4侵入前列腺、子宫、阴道或膀侵入前列腺、子宫、阴道或膀胱邻近其它组织胱邻近其它组织 细胞分化程度和浸润深度多为一致，细胞分化程度和浸润深度多为一致，但有例外。但有例外。 如：如：tis的分化程度可为的分化程度可为ii、iii级；级； 肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心性；其次

12、为三角区和顶部，可为多中心性； 被覆移行上皮的尿路均可发生肿瘤；被覆移行上皮的尿路均可发生肿瘤； 膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润，膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。直至膀胱外组织。l 淋巴转移常见；淋巴转移常见；l 浸润浅肌层者约浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细淋巴管内有癌细胞；胞；l 浸润深肌层者几乎全有淋巴管癌栓；浸润深肌层者几乎全有淋巴管癌栓；l t4期多已有远处淋巴结转移；期多已有远处淋巴结转移；l 浸润深度和细胞分化不良者容易发生浸润深度和细胞分化不良者容易发生浸润和转移。浸润和转移。l 好发于好发于5070岁岁.l男：女为男：女为4：1，以浅表的乳头，以浅表的乳头状肿瘤

13、最为常见，分化不良者状肿瘤最为常见，分化不良者多发生在高龄病例。多发生在高龄病例。 1、任何成年人，特别是、任何成年人，特别是40岁以上，出岁以上，出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见；的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见； 2、血尿伴膀胱刺激症时要认真鉴别；、血尿伴膀胱刺激症时要认真鉴别；膀胱炎是先有刺激症；膀胱炎是先有刺激症； 3、尿中容易找到脱落肿瘤细胞；晨尿、尿中容易找到脱落肿瘤细胞；晨尿连查三天，方法简便；连查三天，方法简便； 4、膀胱镜检查：可直接看到肿、膀胱镜检查：可直接看到肿瘤部位、大小、数目、形态、瘤部位、大小、数目、形态

14、、瘤蒂情况、基底浸润程度；瘤蒂情况、基底浸润程度；5、x线检查：线检查：l i.v.p可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及肿瘤对肾功能的影响；肿瘤对肾功能的影响；l 膀胱造影可见充盈缺损；膀胱造影可见充盈缺损；l 浸润性浸润性ca使膀胱壁僵硬不整；使膀胱壁僵硬不整；l ct、mri可发现浸润深度，壁外转移；可发现浸润深度，壁外转移； 6、超声检查：、超声检查： 可可发现发现0.5cm以上肿瘤，可分期；以上肿瘤，可分期； 1、以手术为主：、以手术为主： 经尿道切除经尿道切除 体积大、浸润深可行膀胱切开肿体积大、浸润深可行膀胱切开肿瘤切除；瘤切除； 膀胱部分切除；膀胱部分切

15、除； 肿瘤较大、多发、复发、分化不肿瘤较大、多发、复发、分化不良、浸润较深可行膀胱全切除良、浸润较深可行膀胱全切除； 2、放射、化疗处辅助位置；、放射、化疗处辅助位置； 膀胱肿瘤术后易复发，复发者也容易膀胱肿瘤术后易复发，复发者也容易治愈。凡保留膀胱手术，治愈。凡保留膀胱手术，2年内超过半数年内超过半数会复发。会复发。 1015%新肿瘤病理级别升高；新肿瘤病理级别升高；l 保留膀胱术式，严格随访，术后每保留膀胱术式，严格随访，术后每3月做月做膀胱镜一次，一年无复发酌情延长，这种膀胱镜一次，一年无复发酌情延长，这种复查应作为治疗的一部分。复查应作为治疗的一部分。 3、表浅性、表浅性 ：tis t

16、a t1l激光、电切、电烙、切除、腔内化激光、电切、电烙、切除、腔内化疗、多发和恶性增高者全切；疗、多发和恶性增高者全切； 4、浸润性膀胱癌：、浸润性膀胱癌：t2 t3t4 小而局限的肿瘤可电切，肿瘤较大小而局限的肿瘤可电切，肿瘤较大可行膀胱部分切除或全切术，范围包可行膀胱部分切除或全切术，范围包括周边括周边2cm膀胱壁；膀胱壁； 输尿管口在切除范围内一并切除。输尿管口在切除范围内一并切除。侵及三角区者行膀胱全切侵及三角区者行膀胱全切 回肠代膀胱回肠代膀胱 双输尿管皮造口。双输尿管皮造口。l5、膀胱内灌注常用卡介、膀胱内灌注常用卡介苗、丝裂霉素、阿霉素、苗、丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等可预防

17、或推羟基喜树碱等可预防或推迟肿瘤复发。迟肿瘤复发。l决定预后的是肿瘤浸润深度和细决定预后的是肿瘤浸润深度和细胞分化程度、自身免疫力，而不在于胞分化程度、自身免疫力，而不在于治疗方法本身。治疗方法本身。lt4期：平均生存期：平均生存10个月，姑息放个月，姑息放疗、化疗；疗、化疗；l 北殴、美国发病率高，北殴、美国发病率高，30/10万人。男性第一万人。男性第一ca。中国人中国人 57/10万人。近年发病率升高。万人。近年发病率升高。l病因不明。多摄蛋白、脂肪、性生活病因不明。多摄蛋白、脂肪、性生活频率、遗传、性激素。频率、遗传、性激素。 1、好发部：发生于外周带、好发部：发生于外周带5%，中，中

18、间带间带20%，移行带，移行带5%。 2、98%为腺为腺ca。转移以血行为主，转移以血行为主，脊柱骨盆最多，局部扩散，淋巴转移。脊柱骨盆最多，局部扩散，淋巴转移。l早期指诊、早期指诊、psa检查即可发现；检查即可发现；l中晚期：排尿困难，尿潴留，尿失禁，中晚期：排尿困难，尿潴留，尿失禁，血尿，骨转移时可有骨痛，病理骨折。血尿，骨转移时可有骨痛，病理骨折。ldre（直肠指诊）（直肠指诊）+trus（直肠超（直肠超声）声）+psa为为pca诊断基本方法。诊断基本方法。l前列腺硬结，坚硬，超声低回声。前列腺硬结，坚硬，超声低回声。l全身骨扫描可发现骨转移。全身骨扫描可发现骨转移。l经会阴、直肠针吸，

19、枪式活检为准确经会阴、直肠针吸，枪式活检为准确的确诊方法。的确诊方法。 1、i期、期、 ii期可行根治性切除。期可行根治性切除。l 2、期以内分泌治疗为主期以内分泌治疗为主l3、去势、去势 2、70岁之晚期，早期岁之晚期，早期pca,保守治保守治疗，内分泌治疗疗，内分泌治疗+放射治疗可望使放射治疗可望使病人存活病人存活5年以上。年以上。l睾丸癌较少见多由隐睾恶变而来睾丸癌较少见多由隐睾恶变而来l因其位置表浅，比较容易发现因其位置表浅，比较容易发现l诊断：睾丸肿大、质地硬、透光实验诊断：睾丸肿大、质地硬、透光实验阴性。血清标记物（绒毛膜促性腺激阴性。血清标记物（绒毛膜促性腺激素）升高有助于诊断。素）升高有助于诊断。l超声波有助于与睾丸鞘膜积液鉴别诊超声波有助于与睾丸鞘膜积液鉴别诊断断lct有助于发现淋巴有无转移有助于发现淋巴有无转移l治疗：手术放疗治疗：手术放疗l苯丙酸氮芥苯丙酸氮芥l顺铂顺铂l肾癌血尿特点，是：肾癌血尿特点，是：la 镜下血尿镜下血尿 lb 肉眼血尿肉眼血尿 lc 持续性全程血尿持续性全程血尿 ld 腰痛伴血尿腰痛伴血尿le 无痛性间歇性肉眼血尿无痛性间歇性肉眼血尿 l诊断膀胱癌的最好方法是诊断膀胱癌的最好方法是 。la膀胱造影膀胱造影 lb直肠膀胱双合诊直肠膀胱双合诊 lc膀胱镜检