第五章 诊法述要

1、l诊法：中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四种，简称“四诊”。l一、基本原理 l 人体是一个有机整体，人体皮肉脉筋骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络联通内外，外部的征象与内在的脏腑功能关系密切。通过审察其外部征象，可以探求疾病的本质。l（一）司外揣内l通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在征候，即司外揣内，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。可正确处理表与里，现象与本质、局部和整体的关系。l(二)见微知著l通过局部或微小的变化识知整体。耳、目等不同部位的变化均可反应脏腑的变化。（三）揆度奇恒 熟知正常，通过比较发现异常，了解疾病的本

2、质变化。l（一）内外详察l 局部的病变可影响全身，脏腑的病变可能造成气血阴阳失常。诊病时宜全面而广泛地占有临床资料。l（二）四诊合参l望、闻、问、切各有长短，需全面考察，综合判断。l(三)病证结合l辨病：对疾病定性，是对疾病认识的深化，了解疾病全过程的本质。l辨证：对疾病的进一步认识，重在从疾病当前的表现中明确病变的部位与性质。l一、望诊l 望诊：是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象，分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。先全身，再局部，再排泄物及舌。 光线：充足、自然光。l（一）全身望诊l（精神、面色、形体、姿态）l1.望神 神：（广义）指高度概括的人体生命活动的外在表现；（

3、狭义）指神志、意识、思维活动。望眼神尤重要。（1）得神（精神充沛、神清、语言、面色明润、目灵活明亮）正气足，预后好。（2）少神（虚证）（3）失神（正气大伤）（4）假神（精气将绝）“回光返照”、“残灯复明”。l2.望色 以面部气色为主，兼望肤色、目睛、 爪甲等。 五色配五脏：肝（青）、心（赤）、脾（黄）、肺（白）、肾（黑）。（1）常色：主色（禀赋、不变）；客色。 微黄透红，明润光泽。l（2）病色l五色善恶： 善：明润光泽而含蓄。 恶：晦暗枯稿而显露。青：主寒证、痛、惊风、血瘀。赤：主热。黄：主湿、虚、黄疸。白：主虚、寒、失血。黑：主肾虚、水饮、瘀血。l3.望形体（外形、体质）l（1）胖瘦（主要反

4、映阴阳气血的偏盛偏衰）l体胖肤白、乏力形盛气虚之痰湿体质。l体瘦肤黄、易躁、怒多火体质，阴虚内热。l（2）浮肿：水肿证，臌胀。l（3）瘦瘪：大肉削瘦。l4.望动态l行、走、坐、卧、立。l（1）动静：阳证、热证、实证以动为主；阴、寒、虚证以静为主。l（2）咳喘：痰热实证；肺虚；肾虚；肾虚水泛。l（3）抽搐l（4）偏瘫：中风偏枯证。l（5）痿痹l（二）局部望诊l1.望头面l2.望五官l（1）望眼：目眦血络属心、白睛属肺、黑睛属肝、瞳子属肾、眼睑属脾。眼神、色泽、形态。l（2）望耳：主要反映肾与肝胆的情况。l（3）望鼻（肺与脾胃）l（4）口唇（脾胃）l（5）望齿龈（肾与胃）l（6）望咽喉（肺胃与肾）

5、l3.望躯体l瘿瘤，肝气郁结，气结痰凝；瘰疬，肺肾阴虚、或感风火时毒；项强，风寒外袭，经气不利，或热极生风；鸡胸，先天不足，或后天失养；腹部深陷，久病或津脱；腹部青筋暴露，多肝郁血瘀。l4.望皮肤l（1）全身l（2）望斑疹：斑重于疹，为温热病，邪热郁于肺胃，内迫营血。l（3）望痈毒疔疖l局部红肿热痛，高出皮肤，根部紧束为痈；漫肿无头，坚硬而肤色不红者为疽；初起如粟米，根部坚硬，麻木或发痒，顶白剧痛为疔；形如豆粒梅核，红热作痛，起于浅表，继而顶端有脓头为疖。l5.望毛发 : 反映肝肾气血l（三）望排出物 含排泄物、分泌物l1.痰、涎、涕、唾l2.望呕吐物 ： 稠浊酸臭，胃热；清稀无臭，胃寒。l3

6、.望大便 ：虚寒、溏薄；实热、燥结。远血、近血。l4.望小便：清长为寒，赤涩、短、少为热；黄赤混浊、偶有砂粒为石淋；混浊如米泔，淋沥而痛为膏淋；小便带血，热涩刺痛为血淋。l（四）望小儿指纹l3岁以内的小孩，为手太阴肺经分支，分风、气、命三关。正常为红黄隐隐于食正常为红黄隐隐于食指风关之内。指风关之内。l纹色辨寒热，淡滞定虚实，浮沉分表里，三关测轻重。l（五）望舌l（自然光线，自然伸舌，注意染苔）l舌体是舌的肌肉脉络组织，反映正气，脏腑及气血虚实盈亏。l舌苔是附于舌面的一层苔垢，其由胃气上蒸而成，反映邪气深浅，胃气存亡。足太阴脾，足少阴肾，足厥阴肝及手少阴心经均联于舌。l正常舌象正常舌象：淡红舌

7、，薄白苔。舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活；舌苔薄白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去。l1望舌质望舌质l（1）望舌神：红活明润为有神，干瘪晦暗为无神。l（2）望舌色l淡白舌：阳气虚弱或气血不足，主虚证、实证。l红舌：鲜红正红，主热证；全舌深红，质粗有苔，为实热新病；舌红兼舌心干燥为热灼胃阴；舌边红肝胆有热；舌尖红起刺为心火上炎。l绛色：邪热炽盛，主瘀。舌绛起刺为热入营血；绛而舌心干为胃火热邪内伤津液等。l青紫舌：淡紫无红者为青舌，主阴寒，瘀血；舌深绛而暗是紫舌，主气血壅滞，瘀血。全舌青紫为重证血瘀；舌紫肿大为酒毒攻心。 l（3）望舌形l老嫩：辨虚实l胖瘦：胖舌主湿盛，阳虚；瘦舌主气血不足。l

8、芒刺：主火热炽盛。l裂纹：主阴伤。l齿印：主脾虚，湿盛。l舌疮：心经热毒炽盛；肝肾阴虚，虚火上炎。l舌下络脉：青紫迂曲，为有瘀之象。l（4）望舌态l痿软：痿软无力，色淡白，为气血两虚；伴绛无苔，为肝肾阴枯；伴舌红，为热伤津。l强硬：强而干，红绛为热入心包；伴口眼 歪斜，半身不遂为中风。l震颤：伴红绛，为热极生风；舌淡白，微震颤，属虚风内动。l歪斜：风中经络，或风痰阻络。l卷缩：危证，伴赤干，热极伤阴；兼淡白湿润，寒凝经脉；并舌胖粘腻，痰浊内阻。l吐弄：不回缩为吐舌，反之为弄舌。主心脾有热，小儿惊风，先天不足。l麻痹：转动不灵活，血虚风动或肝风挟痰。l舌纵：舌体伸出，难以收回。痰火扰心。l2.望

9、舌苔望舌苔l（1）苔质lA厚薄：透过舌苔能隐约见到舌质为薄，不见舌质为厚。反映病邪的浅深和轻重。lB润燥：津液之存亡，过湿为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛；苔燥为阴伤。lC腐腻：主中焦湿浊及胃气盛衰。l 腐苔：颗粒粗大，苔厚疏松，状如豆腐渣，中边皆厚，易刮，脾胃湿浊；l 腻苔：颗粒细小，致密而粘。中厚边薄，不易刮，湿浊内蕴，阳气被遏。l（2）苔色l白苔：主表，寒、湿证。薄白而滑，风寒袭表；苔白而厚，湿浊内盛。l黄苔：主里证，热证。薄黄苔为外感风热；苔黄厚腻为湿热积滞。l灰苔：多主痰湿，里证。灰而润滑，寒湿内阻或痰饮内停；灰而干，阴伤。l黑苔：主里证，重证。热盛阴耗；阳虚或寒盛；黑燥、刺，阳明腑实。

10、l（3）苔形：全苔，痰湿阻滞；偏苔，肝胆；剥苔，主胃阴不足；小儿剥苔如地图，多见虫积。l是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。l（一）听声音l1.实证，热证，声音重浊而粗；虚证、寒证，声音细小，懒言。昏迷、鼾声、遗尿、中风危侯；小儿夜啼，惊恐、虫积。l2.语言l谵语：神志不清，语无伦次，声高，热扰心神之实证。l郑声：神志不清，声低重复，时断时续，心气大伤，精神散乱，虚证。l独语：喃喃自语，喋喋不休，逢人即止，心气不足，或痰气郁结。l狂言：精神错乱，语无伦次，不避亲疏，痰火扰心。l言謇：舌强语謇，言语不清，中风证。l3.呼吸l呼吸：肺肾有关，声高气促而粗，实证，热证；声低气微而慢，虚证，寒证。l

11、气喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。l哮：呼吸时喉中有哮鸣音，分冷、热。l上气：气促咳嗽，气逆喉间。l太息：时发长吁短叹，呼出为主肝郁。l4.咳嗽l有声无痰，咳；有痰无声，嗽；皆有为咳嗽。暴咳声哑为肺实；低弱，久咳多虚。l5.呕吐：胃气上逆。l6.呃逆l（二）嗅气味l1.口气l酸馊，胃有积食；臭秽，脾胃积热；腐臭者，牙疳或内痈。l2.汗气l3.痰涕气味l浊痰脓血，味腥臭，肺痈。肺热鼻渊。（鼻窦炎）l4.二便气味l5.经带气味l6.病室气味：尿臊气味，水肿晚欺；烂苹果味，消渴重证。l问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有

12、关的情况，以诊断疾病的方法。l十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添语告儿科，天花麻疹全占验。l（一）问寒热l1.恶寒发热l 发热轻、恶风，外感风邪；l外感表证 、 恶寒重、发热轻，外感风寒；l 发热重、恶寒轻，外感风热；l2. 但寒不热：多里寒证。新病，多寒邪直中；久病，阳气虚衰。l3.但热不寒：壮热，里热炽盛；日晡潮热，阳明腑实证；骨蒸痨热，阴虚；身热夜甚者，可见湿热病，热入营血。l4.寒热往来：恶寒与发热交替而作，为正邪交争于半表半里，少阳病，疟疾。l（二）问汗l汗液是阳气蒸化阴液出于

13、腠理而成。l1.表证辨汗：表证无汗，外感风寒；表证有汗，表虚证或表热证。l2.里证辨汗：自汗，阳气虚损，卫阳不固；盗汗，阴虚内热；l先恶寒战栗，继而全身大汗为战汗，急性热病转折点：a、汗出热退，脉静身凉；b、汗出身热，脉急促。l3.局部汗出l（三）问疼痛l1.疼痛的性质l新病、剧、持续、拒按，实证；久病、缓、时止、喜按，虚证；胀痛（气滞），刺痛（血瘀），游走痛（气滞，或风胜），冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、重痛（湿）、酸痛（肢体为湿，腰为肾虚）l2. 疼痛的部位l头痛：如头痛而重，腹满自汗，为太阴经病，湿困脾胃。l胸痛：心肺疾病，热、痰、瘀血等。l胁痛：肝郁，肝胆湿热，瘀血阻络等。l脘腹痛脘腹痛：多

14、在脾胃。可分为A、寒：喜温。B、热：喜凉。C、虚：喜按。D、实：拒按。l腰痛：寒湿痹阻，瘀血阻络，肾虚等。l四肢痛：多见痹证，行痹、痛痹、湿痹、热痹。l周身痛：新病，多感受风寒、湿；久病，多气血虚，经脉不利。l（四）问饮食口味l1.食欲食量：食少者，脾胃虚弱，或湿困脾胃；厌食脘胀，嗳腐吞酸，食停胃脘；厌油腻，胁胀呕恶，可见肝胆湿热，肝胃不和。l2.口渴与饮水：口渴见津液已伤；喜热饮，为寒湿内停，冷饮为热盛伤津；口干濑水不欲咽，多瘀血；多饮多尿者，多见于消渴。l3.口味：口苦为胃火；淡为脾胃虚寒；甜为脾胃湿热；酸为肝胃不和；口有尿味为尿毒攻心。l（五）问睡眠l失眠 虚：心血不足，心神失养 l 实

15、：邪气内扰l嗜唾：多痰湿内盛，困阻清阳；虚者为阳虚阴盛。l（六）问二便l 可了解脾胃，大肠的寒、热、虚实；肺、脾、肾、膀胱。l1.问小便l颜色 黄赤，短少，多属热证l 白而清长，多属寒证；l 多尿伴多饮，消渴。l2.问大便l便秘伴腹胀满闷，痛而拒按，苔黄燥裂，为热邪炽盛，腑气不通；口渴便干，阴虚血少，无水行舟；l完谷不化，便稀溏薄，多见于脾虚泄泻；l黎明前腹痛泄泻，泄后则安，属肾阳虚泄泻，亦称五更泻。l（七）问小儿及妇女l1.问小儿l2.问妇女：经、带、胎、产。l（一）脉诊l1.脉象的形成原理与脉诊的临床意义l形成：心主血脉，肺朝百脉，脾胃为气血生化之源。脾统血，肝藏血，肾藏精，精化血。l可了

16、解病因，病位，病性，邪正关系，轻重及预后。l2.脉诊的部位及方法l部位：手腕部寸口脉（手太阴肺经的原穴所在）为脉之大会。l腕后高骨为标记，其内侧为关，关前为寸，关后为尺。l左：心（寸）、肝（关）、肾（尺）l右：肺、 脾、 命。l方法：正坐、仰卧、手臂心脏同一水平，掌心向上，脉枕。l食指（寸）、中指（关）、无名指（尺）、弓形、指头平齐，指腹，举、寻、按，一息（医生一呼一吸），50至以上。l3.正常脉象l平脉平脉：三部有脉，沉取不绝；一息四五至（70-80次/分），不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力。即有胃、神、根。l有胃：从容、和缓有力；有神：应指有力、柔和、节律整齐；有根：尺脉有力，沉取不

17、绝。l斜飞脉、反关脉。l4.常见病脉及主证l（1）浮脉及相类脉l浮脉浮脉：轻取即得，重按反减；举之有举，按之稍弱而不空。l主病：主表证，为卫阳与邪气交争，脉气鼓动于外而致，少见于虚证。lA.洪脉：脉形宽大，状如波涛，来盛去衰。主证：气分热盛。lB.大脉:脉体阔,但无汹涌之势.主邪盛病进,正虚.lC.濡脉:浮而细软.主诸虚.lD.散脉:浮散无根,至数不齐,按之则无.主元气离散.lE.芤脉:浮大中空,如按葱管.主失血,伤阴.lF.革脉:浮而搏指,外坚中空,如按鼓皮.主亡血失精,半产漏下.l(2)沉脉及相类脉l沉脉沉脉:轻取不应,重按始得.l主证:里实证,可见于气滞血瘀、积聚、邪气内郁,气血困阻,阳

18、气被遏,不能浮应于外,沉有力,按之不衰;里虚证.为气血不足,阳气衰微,不能运行营气于脉外,无力。lA.伏脉:重按推筋着骨始得.l主邪闭、厥证、痛极、或久病体虚、阳气衰微，严重吐泻。lB.牢脉：重按始得，实大弦长。l主阴寒内盛，疝气积聚。lC.弱脉：轻取不应，重按应指细软无力。l主气血不足，元气耗损。l（3）迟脉及相类脉l迟脉迟脉：脉来缓慢，一息脉动不足四至（每分钟小于60次）l主寒证 ：lA、里虚寒者，多阳气衰微， 脉迟而无力；lB、里实寒，多阴寒积冷，凝滞阻闭，脉迟有力。l邪热内结，脉气郁闭，迟脉伴热象。lA.缓脉：一息四至，应指徐缓。l主湿证，脾虚。又见于常人。lB.涩脉：脉细行迟，往来艰

19、涩不畅，如轻刀刮竹。l主病：气滞血瘀，痰食内停，伤精血少。lC.结脉结脉：脉来缓中时止，止无定数。l主阴盛气结，寒痰瘀血，气血虚衰。l（4）数脉及相类脉l数脉数脉：脉来急促，一息脉来5至以上（每分钟大于90次）l主病：l热证：数而有力，因邪热鼓动，气盛血涌，血行加速。l 数而无力，甚则数大而空，乃精血不足，虚阳外越。lA.疾脉：脉来急疾，一息七至以上。l主阳极阴竭，元气将脱。lB.动脉：多见关部，脉短如豆，滑数有力。l主痛证，惊证。气血逆乱，阴阳相搏，气血冲动脉道。lC.促脉促脉：往来急促，数而时止，止无定数。l主实证为阳盛、热实、邪实阻滞；虚证见脏气衰败。l（5）虚脉及相类脉l虚脉虚脉：举之

20、无力，按之空虚，应指软弱。l主病：虚证，多见于气血两虚。lA.细脉：脉细如线，应指明显，按之不绝。l主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒，痛甚及湿证。lB .微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，至数不清。l主阳气衰微，气血不虚。lC.短脉：脉动应指不能满部，只现于寸部或关部，尺脉常不能触及。l主气病。短而有力为郁；无力多气损。lD.代脉代脉：脉来迟缓力弱，时发歇止，止有定数。l主虚证代而无力，脏气衰微，脉气不复，实证、痹证、痛证、七情。l（6）实脉及相类脉l实脉实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛。l主证：实证。邪气亢盛，正气不衰，正邪剧烈交争，气血涌盛，脉道坚满。若虚证，真气外越。lA.滑脉：往来流

21、利，应指圆滑，如盘走珠。l主病：痰饮、食积、实热。脉滑和缓，孕脉。lB.长脉：脉体长直，超过本位。l主阳证、实证、热证。lC.弦脉：形直体长，如按琴弦。l主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。弦为肝脉。lD.紧脉：脉来绷紧有力，屈曲不平，左右弹指，如牵绳转索。l主寒证，痛证，宿食。l5.相兼脉真脏脉及主病l（1）相兼脉（由二种或二种以上组成的脉象）复合脉。l浮紧脉：主外感风寒表证，风寒痹证；l浮数脉：主表热证；l浮缓脉：主外感风寒表虚证；l沉迟脉：主里寒证；l弦紧脉：主寒滞肝脉，或肝郁气滞；l弦数脉：主肝郁化火挟痰，或肝胆湿热；l滑数脉：主痰热，湿热或食积内热证。l（2）真脏脉l危重时，以无胃、无神、无根为