第八版妇产科学配套自然流产PPT课件

1、第1页/共85页2第2页/共85页流产定义第3页/共85页4分类早期流产： 12周晚期流产：1228周人工流产自然流产：80为早期流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第4页/共85页5 胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素： 父亲因素 环境因素 全身因素全身因素 生殖器官异常生殖器官异常 内分泌异常内分泌异常 强烈应激与不良习惯强烈应激与不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常第5页/共85页病理孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。 根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕孕6周示意图周示意图第6页/共85页病理妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出

2、血多。妊娠妊娠11周示意图周示意图第7页/共85页病理妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠妊娠20周示意图周示意图第8页/共85页临床表现阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：v 早期流产先阴道流血，再腹痛v 晚期流产先腹痛，再阴道流血第9页/共85页临床类型 先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous a

3、bortion）流产合并感染（septic abortion） 第10页/共85页临床发展过程 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产第11页/共85页各种类型流产的相互鉴别诊断 类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有物堵塞扩张或有物堵塞小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少 无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大第1

4、2页/共85页与其他疾病鉴别诊断 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤第13页/共85页特殊临床类型 特殊类型特殊类型临床表现临床表现稽留流产稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产3 3次或次或3 3次以上次以上流产合并感染流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染第14页/共85页诊断与处理 先兆流产诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲

5、低者） 第15页/共85页诊断与处理 难免流产诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期清宫 晚期药物流产或引产 第16页/共85页诊断与处理 不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫 第17页/共85页诊断与处理 完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理 第18页/共85页诊断与处理 稽留流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增

6、大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周引产 NoImage术前应排除凝血功能障碍第19页/共85页诊断与处理 复发性流产 黄体功能不足黄体功能不足 黄体酮、黄体酮、hCGhCG 子宫畸形子宫畸形 手术纠正手术纠正 宫颈机能不全宫颈机能不全 14141818周行宫颈环扎术周行宫颈环扎术 免疫因素免疫因素 主动免疫治疗（主动免疫治疗（LITLIT治疗）治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 第20页/共85页诊断与处理 流产合并感染诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性

7、分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术 第21页/共85页22第22页/共85页正常子宫及附件解剖正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图正常胚胎着床示意图第23页/共85页正常胚胎着床动画正常胚胎着床动画异位妊娠动画异位妊娠动画第24页/共85页异位妊娠定义：受精卵在受精卵在子宫体腔以外着床子宫体腔以外着床 发病率：约2 95为输卵管妊娠是常见的急腹症是常见的急腹症第25页/共85页 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见第26页/共85页病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症第27页/共85页

8、病理 1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见周壶腹部妊娠多见 ）2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕反复出血、血肿形反复出血、血肿形成、机化、粘连成、机化、粘连第28页/共85页病理uterus第29页/共85页子宫的变化：病理 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应 第30页/共85页 其他症状： 晕厥、休克、腹部包块 体征： 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感临床

9、表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血第31页/共85页1.血-hCG检查诊断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠第32页/共85页3.B型超声诊断宫腔内未见孕囊宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：异位妊娠超声影像：宫腔宫腔孕囊孕囊卵巢卵巢第33页/共85页4.阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）第34页/共85页诊断5.腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准

10、确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫子宫输卵管妊娠输卵管妊娠第35页/共85页6.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断异位妊娠 第36页/共85页 与以下疾病鉴别：鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转第37页/共85页 鉴别要点鉴别诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺第38页/共85页治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹

11、腔镜手术腹腔镜手术第39页/共85页期待治疗适应证 （1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血-hCG1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意 注意监测、必要时注意监测、必要时改行药物或手术改行药物或手术第40页/共85页治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术第41页/共85页化学药物治疗 药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块

12、直径4cm （4）血-hCG2000U/L （5）无明显内出血 第42页/共85页化学药物治疗药物治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次 注意监测、必注意监测、必要时改行手术要时改行手术第43页/共85页中药治疗活血、化淤、消症第44页/共85页治疗药物治疗药物治疗期待治疗期待治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗中药治疗中药治疗保守手术保守手术根治手术根治手术腹腔镜手术腹腔镜手术第45页/共85页保守手术（保留输卵管） 适用于有生育要求妇女 方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 注意持续性异位妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位切除病变部位断

13、端吻合断端吻合切开取胚切开取胚挤出妊娠物挤出妊娠物第46页/共85页根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者 第47页/共85页腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患者 第48页/共85页二、其他部位异位妊娠 卵巢妊娠：发病率腹腔妊娠：发病率约115000 宫颈妊娠：发病率约118000 第49页/共85页卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主第50页/共85页腹腔妊娠（abdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢

14、救准备第51页/共85页宫颈妊娠（cervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备第52页/共85页53 第53页/共85页定义： 妊娠28周至37周间分娩 占分娩总数515 第54页/共85页早产对新生儿的影响 早产儿体重10002499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差早产儿（左）与早产儿（左）与 足月儿（右）足月儿（右）第55页/共85页分类 自发性早产：最常见，占45 未足月胎膜早破早产 治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠 第56页/共85页临床表现先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（

15、20min4次，60min8次） 宫颈扩张1cm 宫颈展平80 需鉴别：Braxton Hicks 宫缩第57页/共85页早产预测意义 评估早产风险评估早产风险 避免过度治疗避免过度治疗 阴道超声：测宫颈长度、形态阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（胎儿纤连蛋白（fFNfFN）检测）检测第58页/共85页早产高风险：早产高风险： 宫颈长度宫颈长度25mm 内口漏斗形成内口漏斗形成 漏斗宽漏斗宽漏斗长漏斗长宫颈长度宫颈长度正常宫颈正常宫颈宫颈内口漏斗形成宫颈内口漏斗形成早产预测方法阴道超声检查第59页/共85页早产预测方法fFN检测 检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：早产高风险：fFN

16、fFN50ng/ml50ng/ml第60页/共85页早产预测方法fFN检测阴性预测价值高阴性预测价值高第61页/共85页预防1. 预防泌尿生殖道感染预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据第62页/共85页预防4. 4. 怀疑宫颈机能不全者：怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮阴道用黄体酮 宫颈环扎术宫颈环扎术 子宫托子宫托择期宫颈环扎术择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术第

17、63页/共85页治 疗治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周周第64页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息卧床休息第65页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次促胎肺成熟促胎肺成熟第66页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺

18、成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理根据作用机理药物分根据作用机理药物分5类类第67页/共85页类类 型型代表药物代表药物作用机理作用机理肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君利托君硫酸镁硫酸镁阿托西班阿托西班 硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理各类宫缩抑制剂的作用机理第68页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制

19、感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染控制感染第69页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩4.控制感染控制感染5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理 宫缩增强，无法控制时宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时权衡利弊，弊大于利时 孕周孕周34周，停止安胎周，停止安胎终止妊娠指征终止妊娠指征第70页/共85页早产治疗2.促胎肺成熟促胎肺成熟1.卧床休息卧床休息3.抑制宫缩抑制宫缩5.终止妊娠指征终止妊娠指征6.分娩期处理分娩期处理大部分可阴道分娩大部分可阴道分娩阴道后侧切开阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染控制感染分娩期处理分娩期处理第71页/共85页72第72页/共85页定义 妊娠42周尚未分娩 占分娩总数315 第73页/共85