蛛网膜下腔出血()

1、LOGO蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 科室：神经外科 带教老师： 实习生：病例病例： 患者闫海，男，48岁，于2013年8月20日下午7时30时，不慎摔倒致头部外伤1小时余，伤后短暂昏迷，醒后情况不能回忆，感头痛、头晕，有恶心无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。遂入我院就诊，急诊予头颅CT检查提示：蛛网膜下腔出血。急诊收住入院。既往无高血压、心脏病病史，患者伴有慢性肾功能不全病史，无家族遗传病史。 体格检查体格检查：T36.6，P73次/分，R20次/分，BP122/72mmHg。头部无畸形，左颞部一长约3cm头皮裂伤。眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔大小为3.5cm，对光直接和间接反射均灵敏。

2、患者神志朦胧，全身各脏器均正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，肠鸣音正常。四肢肌力肌张力基本正常。生理反射存在，病理征未引出。 初步诊断：初步诊断：v 1、闭合性颅脑损伤（重）v 2、脑挫伤v 3、创伤性蛛网膜下腔出血v 4、创伤性硬膜外血肿v 5、头皮裂伤v 6、颅骨骨折v 7、劲椎病v 8、椎间盘突出v 9、脑梗塞v 10、肾功能不全入院诊断：入院诊断：1、闭合性颅脑损伤（重）2、脑挫伤3、创伤性蛛网膜下腔出血4、创伤性硬膜外血肿5、颅骨骨折6、劲椎病7、椎间盘突出8、脑梗塞9、肾功能不全一、概一、概 念念v 珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）v是

3、指是指各种病因导致脑底部或脑各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性原发性SAH。v脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性网膜下腔称继发性SAH。 二、病因和发病机制、病因和发病机制v病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病瘤、结缔

4、组织疾病、血液病二、病因和发病机制v发病机制动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱 血压骤升和饮酒 血液 血管破裂蛛网膜下腔三、病 理v颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 v血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征v血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱律紊乱 v血细胞分解释放血细胞分解释放5- -羟色胺及内皮素和缓羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死四、临床表现v临床特点可见于可见于各年龄组；各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和剧烈头痛及呕吐和脑

5、膜刺激征脑膜刺激征阳性；阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后发病后23天低到高热。天低到高热。四、临床表现v并发症再出血； 蛛网膜下腔出血致命性并发症。蛛网膜下腔出血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病多见于起病4W内且尤以第内且尤以第2W最多；最多；症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重；CT和和CSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。四、临床表现四、临床表现v并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后

6、，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）；迟发性（出血后迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查v头颅头颅CTCT（首选首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。v脑脊液脑脊液（非首选和必检项目非首选和必检项目） CSF呈血性。呈血性。v脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。六、诊断要点六、诊断要点v三方面资料三方面资料突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴

7、或不伴意识障碍；性、伴或不伴意识障碍； 无局灶性神经缺损体征；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；眼底检查见玻璃体膜下出血；CT示珠网膜下腔高密度影像。示珠网膜下腔高密度影像。七、治疗要点七、治疗要点v一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。防止褥疮

8、等。七、治疗要点七、治疗要点v脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。v防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、）、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。v防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。七、治疗要点七、治疗要点v其他疗法其他疗法腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内次，可降低颅内压，减轻头痛。压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。v

9、手术治疗手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。挛、防止复发。在发病后在发病后2472小时进行。小时进行。八、护理评估八、护理评估v病史病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。v身体评估身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。意识状态、定位体征和脑膜刺激征。v实验室及辅助检查实验室及辅助检查头颅头颅CT及及CSF变化。变化。九、常用护理诊断九、常用护理诊断v疼痛疼痛与出血致颅内压增高有关。与出血致颅内压增高有关。v生活自理缺陷生活自理缺陷与需绝对卧床有关。与需绝对卧床有关。v知识缺乏知识缺乏缺

10、乏与疾病相关的知识。缺乏与疾病相关的知识。v潜在并发症潜在并发症再出血、再出血、脑梗死、脑梗死、脑疝。脑疝。十、护理目标十、护理目标v疼痛减轻疼痛减轻v生活需要得到满足生活需要得到满足v未发生未发生再出血等潜在并发症再出血等潜在并发症v获得疾病的相关知识并积极配合护理获得疾病的相关知识并积极配合护理十一、护理措施十一、护理措施v头痛头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；遵医嘱用药并加强护理。的方

11、法；遵医嘱用药并加强护理。v生活自理缺陷生活自理缺陷加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。十一、护理措施十一、护理措施v知识缺乏知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。预防保健知识。v潜在并发症潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。再出血、脑梗死、脑疝。密切观察病情；及时发现出现的异常并告知密切观察病情；及时发现出现的异常并告知医生；准备和抢救和器材和药品。医生；准备和抢救和器材和药品。十二、护理评价十二、护理评价v病人舒适感增加病人舒适感增加v病人生活需要得到满足病人生活需要得到满足v病人住院期间未发生各种并发症病人住院期间未发生各种并发症v病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属获得疾病的相关知识v病人和家属积极主动配合治疗和护理病人和家属积极主动配合治疗和护理十三、其他护理诊断十三、其他护理诊断焦虑：焦虑： 与所患疾病有关。与所患疾病有关。恐惧：恐惧： 与需进行的检查和治疗有关。与需进行的检查和治疗有关。潜在并发症：潜在并发症： 意识障碍意识障碍十四、健康指导十四、健康指导v告知病人日常生活中应注意保