诊断学---出凝血一般检查

1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 南昌大学第一附属医院血液科南昌大学第一附属医院血液科 黄先豹黄先豹机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and and fibrinolytic

2、fibrinolytic）一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当当VitVit c c 缺乏或缺乏或pltplt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外渗及血液成分外渗出血出血良好的弹力纤维良好的弹力

3、纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2. 血管内皮下层3. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生Von Von WillebrandWillebrand Factor Factor vWFvWF ( (vWvW 因子因子) )FibronectinFibronectin Fn ( Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )Tissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII)FIII)EndouthelinEndouthe

4、lin ET ( ET (内皮素内皮素) )当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放 FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块

5、血栓调节素血栓调节素( (thrombomodulinthrombomodulin TM) TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b IIIIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、

6、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3） 二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜（一）静态下血小板形态膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面

7、的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIbGPIb-l vWFvWF l IIIIII型胶原型胶原l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 2 2. .聚集功能（聚集功能（aggregationaggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下

8、，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管

9、的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维

10、蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖合成依赖于于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) (II) 凝血酶凝血酶( (IIaI

11、Ia) ) 纤维蛋白原纤维蛋白原(I) (I) 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

12、1 1抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombinantithrombin III III，AT-IIIAT-III）AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、 XIIaXIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a灭活a、TF、aa3. . 蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l

13、蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)l 血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulinthrombomodulin, TM, TM）l 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4

14、其它其它 肝素辅因子肝素辅因子-（HC-HC-）抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin）生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和HC-HC-效应效应 凝血因子凝血因子血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及

15、抗凝物质增加综合因素综合因素止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个

16、1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT） 原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2

17、-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 意意 义义 1. 1. BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 2. 2. BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功

18、能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数（Platelet count） 参考值参考值 100-300 100-300 10109 9/L/L 100 400400 10109 9/L/L为增加为增加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再

19、障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验（clot retraction te

20、st, CRT） 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩退缩完全：退缩完全： 析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%意义1 1主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验2 2退缩不良见于：退缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量 （尤其（尤其50 正常对照正常对照10s10s以上者以上者

21、延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短六、活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastinthromboplastin time,APTTtime,APTT） 与与CTCT意义相同意义相同延长：延长：1. 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中

22、抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 意 义 缩短缩短高凝状态高凝状态( (hypercoagulationhypercoagulation state) state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期） 七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意 义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合

23、缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时） 3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期） 5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 缩短： 高凝状态高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation state state 八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT） 原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆

24、 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长意 义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症

25、 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间原理原理 血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但但不含纤溶酶抑制物不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸受检血浆置于醋酸溶液中溶液中,使优球蛋白沉淀使优球蛋白沉淀,经离心除去经离心除去纤溶抑制物纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白

26、溶于缓将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶再加入适量钙溶液或凝血酶,使使Fg转变为转变为纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块,观察凝块完观察凝块完全溶解所需时间全溶解所需时间.十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间 参考值参考值 加钙法：加钙法：129.8129.8 41.141.1分分 加酶法加酶法:157.0:157.0 59.159.1分分 7070分为异常分为异常 意意 义义 120 120分分： 表表明纤溶活性减低明纤溶活性减低, ,见于血栓前状态见于血栓前状态, ,血栓性疾病和应用血栓性疾病和应用抗纤溶药等抗纤溶药等. .十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验

27、(D-D)(D-D)原理原理 D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一之一,为继发性纤溶特有的代谢物为继发性纤溶特有的代谢物.抗抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体受体血浆中如果存在血浆中如果存在D-二聚体二聚体,将产生抗原将产生抗原-抗体反应抗体反应,胶乳胶乳颗粒发生聚集颗粒发生聚集现象现象.十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验(D-D)(D-D)参考值参考值 胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性, ,正常人阴性正常人阴性 意意 义义 1.1. D-DD-D阴性是排除深静脉阴性是排除深静脉血栓血

28、栓(DVT)(DVT)和肺血栓和肺血栓栓塞栓塞(PE)(PE)的重要试验的重要试验. . 2. 2.阳性是诊断阳性是诊断DICDIC和观察溶血治疗的有用试验和观察溶血治疗的有用试验. . 3.凡有血块形成的出血凡有血块形成的出血,本试验均可阳性本试验均可阳性.本试验本试验特异性低特异性低,敏感度高敏感度高.十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定原理原理 将将FDPs单抗色酸干酶标板单抗色酸干酶标板,加入受检加入受检血清血清,血清中血清中FDPs(抗原抗原)与包被在反应与包被在反应板的板的FDPs单抗结合单抗结合,然后再加入酶标记然后再加入酶标记的的FDPs抗体抗体,

29、与包被的与包被的FDPs结合结合,最后最后加入底物显色加入底物显色,显色深浅与血清中显色深浅与血清中FDPs含量成正相关含量成正相关,所得的所得的A值可从标准曲值可从标准曲线中计算出血清中线中计算出血清中FDPs的含量的含量.十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定 参考值参考值 5mg/L5mg/L 意意 义义 1.1.增高见于原发性纤溶症增高见于原发性纤溶症,DIC,DIC,恶性肿瘤恶性肿瘤, ,肝肝脏疾病脏疾病, ,肾脏疾病肾脏疾病, ,肺梗死肺梗死, ,白血病白血病, ,器官器官移植的排斥反应等移植的排斥反应等. .十三 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)原理原理 受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物维蛋白降解产物复合物,则鱼精蛋白使其则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体解离析出纤维蛋白单体,纤维蛋白单体自纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物行聚合成肉眼可见的纤维状物,此则为阳此则为阳性反应结果性反应结果.本试验特异性强本试验特异性强,