压疮的分级与护理

1、内三科护理业务学习压疮的分级与护理时间：2021 年 9 月 18 日 16: 00地点：内三科办公室主讲人：母娟娟参加人员：陈运超马丽吴莹霜肖艳吴冬梅岳俞灵马玉岚刘丽霞曾晓芳曾婷婷文萍施雪萍赵倩罗琴张娟一、概述1. 定义压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循 环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、 麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，局部因局部感染出现全身病症，甚至败血症2. 好发人群和部位1好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病 患者及

2、老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。95%压疮2好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外 裸、足跟部。二、压疮的分期1传统分级方法 将压疮分为四期 . 1 I 期压疮：又称淤血红润期 身体局部长期受压后，局部血液循环不良， 受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表 面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 2 II 期压疮：又称炎性侵润期 毛细血管通透性增加，局部出现大小不一 的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水

3、泡甚至破溃。 3III 期压疮：又称浅度溃疡期 皮肤外表出现溃疡，溃疡比拟表浅，深度 不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良， 还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 4 IV 期溃疡：又称为深度溃疡期 深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临 床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。2. 按照国际分级方法 最初分为四期， 2007 年美国国家压疮咨询小组又将压 疮分期增加了可疑深部组织期和不可分期。11 期压疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。 2II 期压疮：病变累及真皮层，但是未累及皮下组织，临床表现为皮浅

4、薄 度溃疡。 3 III 期压疮：病变累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损伤4)IV 期压疮：病变深及筋膜、肌肉、骨骼，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等广泛破坏，向下潜行可有窦道形成。(5 )可疑深部组织期：指潜在深部组织受到压力或剪切力的破坏，导致完整 的皮肤区域出现色素沉着或充血水泡。与周围组织相比，这些区域的软组织之前 都会有疼痛，发热或冰冷，潮湿。在此部位，深部组织可能很难检测出来，此期 也包括在黑色创面上形成水泡，可能会开展为被一层薄的结痂覆盖，即使接受最 佳的治疗也可能会快速开展成为深层组织的破溃。(6) 不可分期 : 是指失去全层

5、的皮肤组织，溃疡的底部被黑痂覆盖，只有当痂 皮脱落才有可能确定真正的深度和分期。三、预防与处理(一) 预防1、压疮知识的宣传对家属和患者进行压疮知识的宣教，如患者采取半坐卧位最正确角度，摄取营 养丰富的饮食等，让他们认识到压疮的原因和危害性，从而从自我做起，积极避 免局部长期受压、潮湿等消极因素，从而防患与未然。2、局部减压措施的宣教(1 )定时变换体位减压 定时翻身是预防压疮的最正确有效措施。实际执行过 程中可建立翻身卡，每 12 小时翻身一次。 具体措施 A. 对于半坐位患者体位可采取抬高床头 30 度，因为超过 30 度可 能产生剪切力。 B. 对于侧卧位的患者重力要作用于臀部以减少股骨

6、大转子和骶骨 的压力。 变换体位预防压疮的误区： A. 翻身 90 度是一个误区，如果翻身 90 度，会30使双侧髋关节骨突处直接受压，致产生压疮的概率大大增加，建议翻身角度以度为宜，如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。B. 发红的部位按摩也是一个误区。 局部按摩可以使骨突处组织血流量下降，组织活检 显示该处组织水肿，别离。如果局部出现持续压红，说明皮下组织已经受损，不 能进行按摩，软组织受压变红是正常的保护性反响，称反响性充血，由氧供给不 足而引起。(2) 借助各种器件减压 具体器件：常见的局部减压器件有三角垫，自制的减压垫，还有整体减压器件 : 气垫床 器件应用误区：

7、应用气垫圈是一个误区。传统使用的垫圈不建议使用，尤其是水肿，瘫痪，病情较重的患者，因为气垫圈周边会导致局部皮肤血运受阻， 造成静脉充血与水肿，同时阻碍蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜用， 如果使用反而加重压疮的发生。3、营养宣教 营养不良是导致压疮的全身性因素之一，也是导致伤口不愈的重要因素。根 据患者具体情况，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力，对 于不能经口进食或进食困难的患者，应给于大静脉营养补液治疗，以改善全身状 况。4、皮肤保护宣教(1 )预防潮湿 保持皮肤清洁枯燥，可增加皮肤的抗摩擦力具体措施：早晚 清洗皮肤，清洗擦干后，涂以皮肤保护膜保护，以保证皮肤清洁的

8、同时又不过于 枯燥。对于大小便失禁的患者，及时更换创面，必要时给予留置肛管和尿管。也 可以采用相应的新型敷料对皮肤进行保护，如水胶体敷料，泡沫敷料等，起到保 护皮肤减压的作用。(2) 保护皮肤枯燥的误区 使用烤灯是一个误区：使用烤灯等会使皮肤枯燥，从而使组织细胞新陈代 谢及需氧量增加，造成细胞缺氧，甚至坏死。 涂抹凡士林是一个误区：凡士林等油剂没用透气性，也没用呼吸功能，其 水分蒸发量维持在一个很低的水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，长期涂抹反 而会导致皮肤浸渍。 创面局部吹氧气也是一个误区：创面长期吹氧气，会使创面结痂形成一层 薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危害。首先，她不能提供适宜的微环境，难

9、以促进 伤口的愈合：其次薄痂皮导致的痂皮下感染几乎不可防止，并且细菌的生长和繁 殖量更是惊人。正确的用氧方法是应用高压氧，提高血液中的氧饱和度。5. 心里支持教育建立良好的护患关系，鼓励患者，同时向患者讲解相关知识，使患者树立战 胜疾病的信心，同时以积极乐观的态度配合治疗，变被动为主动，积极参与自我 护理。(二) 处理(1) 一期压疮的处理 一期压疮表现为皮肤压红和皮肤完整，应分析原因，及 时去除病因，皮肤可以发生可逆性的转变，鼓励和协助患者定时翻身，采用相应 的敷料保护，以起到防止摩擦、防水、保护皮肤、解压的作用。(2) 二期压疮处理 二期压疮表现为皮肤表层的破溃。应首先去除导致压疮的 原因

10、，防止局部继续受压，同时积极采取措施进行伤口换药，对于未出现水泡和 出现小水泡的情况，在清洁创面后，可直接覆盖薄膜敷料，如果出现大水泡直 径大于5mm那么按照无菌原那么用注射器抽吸水泡， 然后覆盖薄膜敷料，直到水泡自 行吸收方可揭除敷料。3三、四期压疮处理 此期压疮的表现为皮下组织已经受损，四期压疮已经 到达筋膜，肌肉层，主要的处理原那么是清创，清创坏死组织，降低感染概率，从 而有助于伤口的评估和促进伤口的愈合。如果伤口出现黑色焦痂和黄色腐肉组织，可以采用水凝胶进行自溶性清创， 然后伤口有感染或异味，可以用过氧化氢溶液进行清洁后，覆盖银离子藻酸盐复 合敷料，如果伤口出现骨骼外露的情况，一定用水

11、凝胶进行保护，然后再用抗菌 敷料和泡沫敷料覆盖。总之，压疮处理原那么是：首先分析压疮原因，包括全身性因素和局限性因 素，采取积极措施排除和减少导致压疮的原因；最后，建立整体护理模式，评估 和分析预后，采用相应的新型敷料，对症处理。附：新型敷料的种类与特性一透明薄膜式敷料 透明薄膜式敷料就是通常所说的半透膜，是伤口敷料中最常见的类型。 优点：能保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创：具有防水，透气， 防菌的作用：透明。易于观察和评估伤口变化，顺应性好缺点：无吸收渗液的能力，不能用于感染伤口：斯除使容易损伤周围皮肤及新生肉芽组织：粘贴久了遇汗水会丧失粘适应性：临床常用于固定静脉留置针的位置；用

12、于标签渗业少的伤口，也可 以用于一、二期压疮。二水胶体敷料水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，外层疏水，呈密闭或半密闭状优点：能够保持湿润的伤口愈合环境，促进伤口自溶性清创：具有防水防菌 保温的作用；敷料呈现肉皮色，美观，并且可以淋浴；提供无氧环境，加速微血 管增生，不需要外敷料。缺点：不能用于感染伤口和渗液多的伤口；不能用于深部潜行和骨头筋膜外 露的伤口；不透明；不便于观察；有气味；边缘以卷曲，斯除时易损伤伤口周围 脆弱的皮肤和新生组织。适应证：可用于压疮早期的预防，也可以用于二、三期压疮；可以作为外敷 料使用。三藻酸盐敷料藻酸盐敷料是从海藻中提炼出来的柔软的无纺纤维，纤维中有钙盐的成分，

13、能与血液中的钠盐成分生离子交换，可以起到止血的作用。优点：能参与伤口的止血；能够吸收大量的渗液，软化和去除坏死组织，进 行自溶性清创；吸收大量渗液后能形成凝胶，不粘伤口，可以无痛性取出；促进 形成伤口的湿性愈合环境；能顺应伤口床；可以分为条状和片状的敷料，便于剪 裁，并且条状敷料还可以用于填塞有腔隙的伤口。缺点：不具备黏性，需要外层敷料固定；不适合干的伤口和有焦痂的伤口； 不适用于渗液较少的伤口；不能用于肌腱暴露的伤口。适应证：适用于有中到大量渗液的伤口和有腔隙的伤口，也可以用于有感染 的伤口；对于轻度出血的伤口可以起到止血作用。四亲水性纤维敷料 亲水性纤维敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠，具有高吸收性，相当于 6 层 纱布的 4-5 倍的吸收能力，并且能牢牢地锁住水分，形成凝胶，促进伤口的湿性 愈合。优点：能够吸收大量的渗液；能够垂直吸收，防止周围皮肤被浸渍；吸收渗 液后形成凝胶状，不粘连伤口，可以无痛性取出。缺点：本身没有黏性，需要外敷料覆盖以固定。 适应证：适用于有大量渗液的伤口，便于剪裁，可以用于填充腔隙和窦道。五海绵类敷料 海绵类敷料又称泡沫敷料，是伤口修复过程中应用较广的一类敷料。 优点：能吸收大量渗液；不粘伤口，能无痛性取出；起到