胸腔镜在胸外科的应用

1、LOGO胸胸 部部 损损 伤伤Thoracic TraumaLOGO一、现状及意义一、现状及意义现状现状容易受伤容易受伤：胸部所占体积大，目 标明显；后果严重后果严重：两大生命器官-心 脏 和肺（循环和呼吸）；死亡率高：死亡率高： 外伤是死亡原因的第三位，在外伤的死亡者中，3550%是胸外伤致死，在创伤致死原因中居第一位。意义意义由于胸外伤的致死率高，使其诊治显得非常重要，特别是急救方面。 据统计，经及时治疗，80%的危重伤员得以存活。急救方法是学习胸外伤的重点。二、胸廓和胸膜腔的二、胸廓和胸膜腔的 解剖与生理特点解剖与生理特点胸胸 廓廓-骨性支架（胸椎、胸骨及12对 肋骨）+肌肉软组织胸膜腔

2、胸膜腔-由脏壁层胸膜围成的完全封闭 的潜在性腔隙胸膜腔特点：胸膜腔特点： 完整性 呼吸过程始终是负压 吸气相：-8-10cmH2O 呼气相：-3-5 cmH2O此二特点是维持呼吸循环功能，特 别是呼吸功能的二个必要条件。 由于胸部有心、肺两大生命器官，任何损伤导致胸膜腔完整性及负压发生改变，均可引起心肺功能（呼吸循环）变化，甚至危及生命。三个三个压力的关系压力的关系 大气压 三个压力 胸内压（胸膜腔内压） 肺内压（肺泡内压） 为了便于理解伤后的病理生理变化，现以呼吸过程为例简述三个压力的关系： 吸气时，胸廓外展，膈肌下降，使胸腔的容积增大，胸内压下降（负压值增大至 -8-10cmH2O）；肺亦

3、随之扩张，肺容积增大，肺内压下降，当肺内压低于大气压（设为0）时，吸气开始，当肺内压等于大气压时，吸气停止。空气 呼气时，胸廓回缩，膈肌上抬，使胸腔的容积减小，胸内压上升（负压值减小至-3 -5cmH2O）；肺亦随之弹性回缩，肺容积变小，肺内压上升，当肺内压高于大气压（设为0）时，呼气开始，当肺内压等于大气压时，呼气停止。三、胸部损伤分类及致伤三、胸部损伤分类及致伤 原因原因 分类依据：是否穿破壁层胸膜 胸膜腔是否与外界相通 是 否 穿 破壁层胸膜胸膜腔是否与外界相通致伤原因闭合性损伤 否 否 第一 车 祸 钝性伤 多发伤 第二工农业意外开放性损伤 是 是 投射武器穿通伤 单处伤 刀子等 表表

4、 胸部损伤分类及致伤原因胸部损伤分类及致伤原因1.肋骨骨折肋骨骨折 Rib fracture：最常见，发生率占胸外伤的60以上。2.创伤性气胸创伤性气胸TraumaticPneumothorax3.创伤性血胸创伤性血胸Traumatic Hemothorax 4.心包积血心包积血 Hemopericardium5.两种特殊胸外伤两种特殊胸外伤 创伤性窒息 Traumatic asphyxia 肺爆震伤 Blast injury of the lung胸部损伤主要导致胸部损伤主要导致概念：概念：肺组织、支气管破裂，胸壁伤 口穿破胸膜空气逸进胸膜腔 胸膜腔积气胸膜腔积气气胸气胸发生率：发生率： 仅

5、次于肋骨骨折，是胸外伤后呼吸困难最常见的原因，其在钝性伤中约占1550，在穿透性伤中约占3087.6。分类：分类： 通常分为闭合性、开放性和张力性三类。创伤性气胸病因病因 常见闭合性损伤、胸壁损伤特点特点 气胸形成后裂口封闭，不再漏气病理生理变化：病理生理变化：对负压影响不大： 伤侧肺部分萎陷； 对呼吸循环功能影响小一、闭合性性气胸一、闭合性性气胸临床表现临床表现 胸痛、胸闷+气促； 积气征（气管向健侧偏移，伤侧 胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减 弱或消失） ； X线： 胸腔积气+肺压缩（萎陷）治疗及急救措施治疗及急救措施 小量（肺压缩3050%）胸穿抽 气或胸腔闭式引流，促使肺复张； 应用抗生素

6、，预防感染。病因病因 常见于肺裂伤，也常见于胸 壁穿通伤或支气管损伤。特点特点 肺或支气管裂口与胸膜腔相通，并形成单向活瓣，吸气时开放，呼气时关闭，空气不能排出，胸内压愈来愈高，高于大气压（正压）。病理生理变化病理生理变化 伤侧肺完全萎陷，健侧肺受压， 呼吸功能严重损害。 纵隔向健侧移位，血管扭曲静脉 回流受阻。上述变化导致呼吸循二、张力性气胸二、张力性气胸临床表现临床表现 极度呼吸困难，急性呼吸衰竭， 甚至导致窒息（大汗淋漓，极度 烦躁不安，濒死感，青紫）；循 环功能衰竭，甚至导致休克。 积气征+严重皮下气肿、纵隔 气肿，不宜X线检查。治疗及急救措施治疗及急救措施 紧急处理：紧急排气减压 针

7、对病因进一步治疗（强调剖胸探查指征）。病因病因 多见于火器伤，弹片伤。只指胸 壁损伤时与外界相通，不指支气管 断裂与外界相通。特点特点 胸腔与外界相通的裂口，可致空 气自由出入胸膜腔。伤情严重程度 主要取决于裂口与气管口径的关系。三、开放性气胸三、开放性气胸裂口气管口径空气出入量呼吸入肺内气体量伤侧肺还有部分呼吸功能。裂口气管口径空气出入量呼吸入肺内气体量伤侧肺完全萎陷，呼吸功能丧失严重呼吸循环障碍，短时间死亡。病理生理变化病理生理变化 负压消失，伤侧肺萎陷； 纵隔扑动：吸气时，纵隔因健侧胸腔 负压增加，与伤侧压力差增大，而向 健侧移位；呼气时，两侧胸腔压力差 减小，纵隔摆回伤侧。临床表现临床

8、表现 呼吸功能障碍：呼吸困难；不同 程度循环功能障碍，甚至休克； 积气征； 胸壁有伤口伴气体进出，有时 可闻及气体进出时所发出的声音。 治疗及急救措施治疗及急救措施 急救措施：变开放为闭合。 在变开放为闭合后，要特别注 意以下两点： 伤口巨大时，要防止胸壁软； 防止发展为张力性气胸，因此 要密切观察。进一步治疗包括： 纠正休克，清创缝合胸壁伤口， 并做胸腔闭式引流； 剖胸探查指征； 预防感染。LOGO胸腔镜在创伤性气胸中的应用微创外科微创外科使病人使病人重获自信重获自信移植外科移植外科赋予病赋予病人新的生命人新的生命什么是胸腔镜手术？ 与其他人体内腔镜与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜手术相比，

9、胸腔镜具有不可复制的独具有不可复制的独特优势特优势胸部由骨性胸廓构胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨肺萎陷后形成的巨大空间大空间优 缺 点优 点 肺功能要求比剖胸手术低肺功能要求比剖胸手术低 创伤小创伤小切口切口传统传统30cm，胸腔镜，胸腔镜1-3cm脏器脏器减少手对脏器的反复接触减少手对脏器的反复接触免疫系统免疫系统影响较传统开胸小影响较传统开胸小 视野开阔视野开阔优于传统开胸手术优于传统开胸手术 节省术前评估及观察时间，减少不必要节省术前评估及观察时间，减少不必要的开胸探查的开胸探查优 点 痛苦轻痛苦轻减少术后镇痛药物的使用及减少术后镇痛药物的使用及避免术后顽固性肋

10、间神经痛的发生，利避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利于术后咳痰于术后咳痰 恢复快恢复快传统开胸手术一般需要传统开胸手术一般需要1014天出院，而胸腔镜手术多数在天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天天出院出院 符合美容要求符合美容要求减少了手术疤痕对美减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担心理负担优 点常规开胸手术切口常规开胸手术切口胸腔镜手术切口胸腔镜手术切口缺 点 对麻醉要求较高对麻醉要求较高需要求双腔气管插管，需要求双腔气管插管，不能耐受单侧肺通气的胸部创伤患者也不适不能耐受单侧肺通气的胸部创伤患者也不适宜采用宜采用 对腔镜设备和器械的

11、依赖对腔镜设备和器械的依赖 二维图像视觉上劣于三维图像二维图像视觉上劣于三维图像 缺乏手的直接触感缺乏手的直接触感 致密粘连解剖不清加大手术难度致密粘连解剖不清加大手术难度 对出血的控制较差对出血的控制较差 对于重建手术难度较大对于重建手术难度较大 治疗费用相对较高治疗费用相对较高一次性耗材一次性耗材方 法麻醉手术成功的保证 全麻全麻 双腔气管插管双腔气管插管双腔管的应用是双腔管的应用是术侧肺萎陷术侧肺萎陷, ,术野术野良好暴露的保证良好暴露的保证体位及切口设计 切口设计原则切口设计原则根据病变的部位、性质和根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择手术方式进行切口选择（3-53-5个不等）个

12、不等）切口不可过低以免伤及膈切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免切口间不可相距太近以免器械互相碰撞器械互相碰撞 三个切口间呈三角形排列三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈与病灶或主要操作区域呈倒三角形倒三角形体位及切口设计 不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不尽相同 不同的医生有不同的手术习惯不同的医生有不同的手术习惯 适合自己的就是最好的适合自己的就是最好的体位及切口设计肺、后纵隔手术常用体位及切口肺、后纵隔手术常用体位及切口侧 卧 位主要技巧 视觉为主视觉为主 眼手协调眼手协调 长杆操作长杆操作禁 忌 症 既往胸部手术史，胸内解剖不清既往胸部手术史，胸内解剖不清 中央型肺癌中央型肺癌 严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化严重的胸膜粘连、胸腔闭锁、胸膜钙化 有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤有外侵倾向的恶性纵隔肿瘤 有外侵的食管肿瘤等有外侵的食管肿瘤等展 望 如何扩展全胸腔镜手术的范围如何扩展全胸腔镜手术的范围 各种疾病胸腔镜手术模式的规范化各种疾病胸腔镜手术模式的规范化 肺血管处理的安全性肺血管处理的安全性 重建手术的扩展重建手术的扩展 各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展 降低一次性耗材的费用降低一次性耗材的费用