婴幼儿喘息的诊治

1、 30%儿童在儿童在3岁前至少有一次喘息，岁前至少有一次喘息，6岁时达岁时达50%，70%哮喘儿童喘息症状出现在哮喘儿童喘息症状出现在3岁前。岁前。 反复喘息定义为在过去反复喘息定义为在过去1年喘息发作年喘息发作3次。次。 婴幼儿喘息诊断和治疗具有挑战性婴幼儿喘息诊断和治疗具有挑战性 多病因，易误诊；多病因，易误诊； 不能常规评估肺功能和气道炎症；不能常规评估肺功能和气道炎症； 缺乏治疗经验缺乏治疗经验 1.早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年龄的主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年

2、龄的增长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后增长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后3岁之内喘息岁之内喘息逐渐消失。逐渐消失。 2.早期持续性喘息（指早期持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性表现，性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性表现，也无家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期。也无家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期。 3.迟发性喘息迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成

3、人期，气道有典型的哮喘病理特征。型的哮喘病理特征。特应征特应征-湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏 主要危险因素主要危险因素 次要危险因素次要危险因素1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史 1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎 2.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息3.有吸入有吸入变应原致敏的依据变应原致敏的依据 3.外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4%API阳性：在过去阳性：在过去1年喘息年喘息4次，具备次，具备1个主要指标和个主要指标和2个次个次要指标。要指标。 3岁时API阳性儿童在6岁和13岁时患

4、哮喘的比率是阴性儿童的10倍和6倍。 API阳性77%确定该婴幼儿在学龄期有哮喘；API阴性 68%该婴幼儿在学龄期喘息停止。 呼吸道病毒感染是婴幼儿反复喘息和儿童哮喘最常见呼吸道病毒感染是婴幼儿反复喘息和儿童哮喘最常见的诱发因素之一，也是哮喘和喘息加重的最常见因素之一。的诱发因素之一，也是哮喘和喘息加重的最常见因素之一。 流行病学显示，多达流行病学显示，多达85%的儿童哮喘和的儿童哮喘和60%的成人哮的成人哮喘急性加重与病毒感染有关。喘急性加重与病毒感染有关。 与哮喘加重有关的呼吸道病毒：与哮喘加重有关的呼吸道病毒： 大部分研究表明学龄前儿童中大部分研究表明学龄前儿童中 呼吸道合胞病毒呼吸道

5、合胞病毒（RSV）最多见，副流感病毒和鼻病毒较少见。）最多见，副流感病毒和鼻病毒较少见。 在年长儿童和成人中在年长儿童和成人中 鼻病毒（鼻病毒（RV）占比例）占比例50%。 毛细毛细 （病毒感染性喘息）（病毒感染性喘息） 喘支喘支 哮喘首次发作哮喘首次发作 肺肺 炎炎 支气管异物支气管异物 支气管畸形合并感染支气管畸形合并感染 首次病毒感染性喘息未恢复（首次病毒感染性喘息未恢复（气道高反应持续）气道高反应持续）或合并感或合并感染染 哮喘哮喘 胃食道反流伴有或不伴有微量吸入胃食道反流伴有或不伴有微量吸入 （ GER是是2岁以下反岁以下反复喘息的重要原因之一）复喘息的重要原因之一） 气道畸形气道畸

6、形 ：气管：气管-支气管软化、狭窄支气管软化、狭窄 血管发育畸形血管发育畸形: 双主动脉弓、肺动脉吊带等双主动脉弓、肺动脉吊带等 肺结核或肿瘤肺结核或肿瘤: 肿大淋巴结或肿瘤压迫气道或支气管结核肿大淋巴结或肿瘤压迫气道或支气管结核 支气管异物支气管异物 免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染免疫功能缺陷合并气道、肺部反复感染 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎* 持续性细菌性支气管（细支气管）炎持续性细菌性支气管（细支气管）炎* 呼吸功能障碍/声带功能障碍 反复性（微）吸入、返流、吞咽功能障碍 早产和慢性肺病 囊性纤维化（CF）、原发性纤毛不动 免疫紊乱 其他原因引起的支气管扩张 过敏性肺泡炎 牛奶

7、或鸡蛋过敏 多发生在学龄前儿童，尤其是多发生在学龄前儿童，尤其是3岁以下岁以下-喘息与异物后的炎症及异物本身的阻塞有关喘息与异物后的炎症及异物本身的阻塞有关-17%左右的患儿漏诊，常被误诊为肺炎、病左右的患儿漏诊，常被误诊为肺炎、病毒相关性喘息、哮喘。毒相关性喘息、哮喘。诊断线索诊断线索 -喘息难于控制喘息难于控制 -胸片肺气肿、肺不张胸片肺气肿、肺不张 -支气管镜确诊及治疗。支气管镜确诊及治疗。 气管、支气管软化或狭窄 异常血管外压迫异常血管外压迫临床线索临床线索 感染时明显，平时有呼吸费力、有痰等感染时明显，平时有呼吸费力、有痰等 喘息重、咳嗽响、吸气喘鸣音、胸骨上凹陷等喘息重、咳嗽响、吸

8、气喘鸣音、胸骨上凹陷等 异常血管、支气管走行异常血管、支气管走行/分支异常分支异常 生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼吸困难，对吸困难，对2激动剂、激素及氨茶碱治疗无效。激动剂、激素及氨茶碱治疗无效。 诊断依据临床、气道重建和支气管镜、纤维诊断依据临床、气道重建和支气管镜、纤维喉镜喉镜 吸入的食物或酸性刺激导致气道慢性炎症 吞咽-呼吸功能不协调，咽下困难临床线索 恶心、呕吐、哽咽发作、体态、呛奶、吐奶 有消化道疾病或神经肌肉疾病表现24小时食道PH值检测是金标准消化道超声 很多诊断名词：很多诊断名词： （1）慢性化脓性肺疾病（）慢性化脓性肺疾病

9、（Chronic Suppurative Lung Disease） （2）持续性支气管内膜感染）持续性支气管内膜感染( Persistent Endobrobchial Infections) （3）迁延性支气管炎（）迁延性支气管炎（Protracted Bronchitis） （4）慢性支气管炎（）慢性支气管炎（Chronic Bronchitis） 发病年龄：发病年龄：2岁以内常见岁以内常见 诱因：急性上下呼吸道感染诱因：急性上下呼吸道感染 表现：持续性湿性咳嗽、喘息表现：持续性湿性咳嗽、喘息 吸气相和呼气相吸气相和呼气相粗痰鸣音粗痰鸣音 而不是典型的喘鸣而不是典型的喘鸣 可以正常可以正

10、常 最常见的异常表现为支气管壁增厚最常见的异常表现为支气管壁增厚 斑片片影斑片片影 可有支气管扩张可有支气管扩张 传导气道分泌物多，多呈脓性传导气道分泌物多，多呈脓性 粘膜水肿粘膜水肿 气道闭塞气道闭塞 支气管内膜炎支气管内膜炎 肺泡灌洗液细胞学分析，中性粒细胞为主肺泡灌洗液细胞学分析，中性粒细胞为主肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见 卡他汉菌、其他链球菌卡他汉菌、其他链球菌G- 杆菌杆菌 哮哮 喘喘同时存在哮喘而导致诊断过程复杂化同时存在哮喘而导致诊断过程复杂化 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等治疗流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等治疗 疗程疗程3-6周周 闭塞性细支气管炎（闭塞

11、性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans）是与细支气管炎症性损伤）是与细支气管炎症性损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。合征。 也可发生于支气管也可发生于支气管, 出现闭塞、扩张出现闭塞、扩张 病 因 毒气的吸入 感染 病毒 ：腺病毒 、流感病毒、麻疹病毒 细菌： 金葡菌、 B族溶血性链球菌、 肺炎链球菌 肺炎支原体 结缔组织病、组织器官移植： 自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、 类风湿性关节炎、渗出性多形性红斑 其它： 支气管肺发育不良（BPD） 先天性心脏病、囊性纤维化（CF） 吸入： 异物吸入 胃-食管返流（GER） 药物

12、、肿瘤 特发性 狭窄性为主症状 咳嗽、喘息 气促、呼吸困难 运动不耐受、反复呼吸道感染 短暂的症状改善期后加重、持续体征 喘鸣音 “crackles”爆裂音 血气分析血气分析 肺功能肺功能 影像学影像学 电子支气管镜检查电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 用来诊断小气道疾病的方法用来诊断小气道疾病的方法 世界心肺移植协会世界心肺移植协会19931993年提议、年提议、20022002年修订年修订BOBO临临 床分级，被广泛用于描述床分级，被广泛用于描述BOBO 可用于可用于BOBO疗效的观察疗效的观察 建议用所测值占预计值的百分数来表示建议用所测值占预计值的百分数来表示正常婴儿正常

13、婴儿TBFVTBFV环环BOBO婴儿婴儿TBFVTBFV环环 升枝陡，高峰前移，峰值较高，降枝凹陷潮气流速容量环（TBFV）特点%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速 无特异性改变无特异性改变 两肺过度充气两肺过度充气 随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃随病情进展，出现斑片状肺泡浸润影，呈毛玻璃 样，边缘不清样，边缘不清 可有单侧透明肺可有单侧透明肺 HRCT HRCT征象征象： 马赛克灌注征马赛克灌注征 支气管扩张支气管扩张 支气管壁增厚支气管壁增厚 气体捕捉征气体捕捉征 呼气相呼气相CTCT： 较吸气相较吸气相CTCT能更好地能更好地 显示小气道病

14、变显示小气道病变(1)(1)急性感染或急性肺损伤后急性感染或急性肺损伤后6 6周以上的反复或持续气促，周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应；(2)(2)临床表现与胸部临床表现与胸部x x线片轻重程度不符，临床症状重，线片轻重程度不符，临床症状重，胸部胸部x x线片多为过度通气；线片多为过度通气；(3)(3)肺肺CTCT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征、小叶中心行结节；克灌注征、小叶中心行结节；(4)(4)肺功能示阻塞性通气功能障碍；肺功能示阻塞性通气功能障碍；(5)(5)胸部胸部x x线片为单侧透明肺线片为单侧透明肺; ;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。艾滋病和其他免疫