昏迷的诊断与处理

1、昏迷的诊断与处理概述n昏迷(coma)是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失；也是脑功能衰竭的主要表现之一，是由多种疾病所致的一种临床症状。n昏迷与意识模糊、嗜睡、昏睡的区别。n昏迷与去皮质状态、无动性缄默、持续植物状态、闭锁综合征的区别概述n昏迷的病因n1.全身性疾病所致的昏迷：包括感染性疾病、内分泌及代谢障碍性疾病、水电解质平衡紊乱、中毒、物理性及缺氧性损害等n2.颅内病变：包括感染性疾病、脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤、颅内高压与脑疝、癫痫等概述n昏迷的分级n1.轻度昏迷n2.中度昏迷n3.深度昏迷概述n昏迷的评分nGlasgow评分 (GCS)：包括睁眼动作、言语反应、运动反应

2、三项，正常14-15分，小于8分为昏迷，小于3分为深昏迷概述n昏迷的诊断：病史+诊断+辅助检查n病史中了解昏迷发生的全过程；应注意既往有无高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病、肝脏病、肾脏病、癫痫等。n体格检查应注意观察皮肤、呼吸、体温、脉搏、眼症状、颈征、神经系统局灶体征、不随意运动、精神症状等。n辅助检查：血、尿、粪常规、血生化、血气分析、心电图、脑电图、CT、MRI等。各论流行性乙型脑炎n临床特点：n1.夏秋季节，疫区，有蚊虫叮咬史。n2.起病急骤，高热，头痛、恶心、呕吐，嗜睡、昏睡或昏迷，发热高低与神经系统症状轻重成正比。n3.大部分患者有脑膜刺激征。n4.实验室检查脑脊液符合病毒感染改变

3、，血常规白细胞增多，中性粒为主、核左移。各论流行性乙型脑炎n治疗：n1.无特效抗病毒药物n2.患者住院隔离，防蚊n3.脱水降颅压n4.降温，镇静抗惊厥n5.维持水、电解质平衡n6.保持呼吸道通畅，防治呼吸衰竭等各论尿毒症性昏迷n临床特点：n1.有长期肾脏病病史，或有引起急性肾衰竭的病因如失血性休克、重症感染、严重烧伤等。n2.早期表现为精神不振、乏力、头痛、表情淡漠等，继而发生嗜睡、意识不清或谵妄、烦躁不安，最后转入昏迷。n3.实验室检查血中尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力降低，尿常规尿蛋白阳性，尿比重低。n治疗：血液透析各论肝性脑病n临床特点：n1.见于急性病毒性或中毒性肝炎、慢性肝病肝功能

4、衰竭期、门体分流术后等。n2.有消化道出血、感染、外科手术、应用镇静剂等诱因。n3.表现为性格改变、行为改变、扑翼样震颤、意识障碍甚至昏迷，呼气有肝臭味等。n4.临床分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。各论肝性脑病n临床特点：n5.实验室检查肝功能异常（如胆酶分离、高胆红素血症、低蛋白血症等），凝血功能异常，血氨升高等。n治疗：保持大便通畅，护肝，降血氨，支链氨基酸，防治脑水肿，防治肝肾综合征，维持水电解质平衡，预防感染等。各论糖尿病性昏迷n糖尿病酮症酸中毒n1.临床特点：n （1）年轻人居多，有糖尿病病史，原有糖尿病症状加重，烦渴、多尿，头痛、头晕，恶心呕吐，严重者因脑细胞脱水出现意识

5、障碍甚至昏迷。部分不典型者表现为腹痛、恶心、呕吐，易误诊为急腹症。n （2）体格检查：皮肤干燥、脉搏加快，进一步加重出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克。呼吸快而深长，护出气有烂苹果味。各论糖尿病性昏迷n糖尿病酮症酸中毒n （3）实验室检查：尿常规尿比重增加、尿糖阳性、尿酮体阳性，血糖16.7mmol/L，血气分析PH降低、二氧化碳分压降低、阴离子间隙升高，血酮体5mmol/L，低钠、低钙、低镁等。n2.治疗原则：n （1）保持呼吸道通畅，吸氧，开放静脉通道。各论糖尿病性昏迷n糖尿病酮症酸中毒n （2）改善循环血容量和组织灌注：补液选择等渗盐水或林格氏液，先快后慢，适时补

6、钾。n （3）控制血糖和血浆渗透压至正常水平：应用胰岛素（小剂量或生理剂量）。n （4）纠正水、电解质平衡紊乱。n （5）纠正酸中毒，PH7.0可适当补碱。n （6）去除诱因，防治并发症。各论糖尿病性昏迷n糖尿病高渗性非酮症昏迷n1.临床特点：n （1）老年人居多，原有糖尿病病史，起病较隐匿，主要为严重脱水、血液高渗、血容量不足的症状和神经系统异常。死亡率高达40%。n （2）实验室检查：血糖33.3mmol/L，尿常规尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性，血浆渗透压340mOsm/L，高钠血症，血肌酐、尿素氮多有升高，脱水致血液浓缩表现，血气分析为乳酸酸中毒所致代谢性酸中毒表现。各论糖尿病性昏迷n糖

7、尿病高渗性非酮症昏迷n2.治疗原则：n （1）重症监护治疗，吸氧，器官功能监护，建立静脉通道。n （2）液体复苏。n （3）控制血糖：应用短效胰岛素。n （4）纠正电解质紊乱。n （5）去除诱因，防治并发症。各论低血糖性昏迷n临床特点n1.主要表现为饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等。严重者昏迷。n2.血糖测定，轻度2.8mmol/L，中度2.2mmol/L，重度1.1mmol/L。n治疗原则：补充葡糖糖各论亚硝酸盐中毒n临床特点：n1.有进食腌菜、腌肉等病史。n2.轻度者表现为软弱无力、气急、心动过速、头痛及头晕，重者昏迷。患者皮肤、口唇、甲床发绀，氧疗无效。n治疗：美蓝（亚

8、甲蓝）1-2mg/kg静脉缓慢注射。各论脑出血n临床特点：n1.中老年患者，既往有高血压病史，起病突然。n2.主要表现为头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍、血压升高、瞳孔改变、神经系统定位体征等。n3.头颅CT检查表现为高密度影。各论脑出血n治疗：n1.急救处理：保持呼吸道通畅，控制血压、及时控制脑疝危象、抽搐，建立静脉通道，监测生命体征。n2.内科治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，营养支持，控制血压160/100mmHg左右，减轻脑水肿，脑保护治疗，止血药多数患者不必常规使用。n3.外科治疗：壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml应手术治疗。n4.防治并发

9、症。各论脑梗死n脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞n脑血栓形成：n1.因病灶部位及大小不同，临床表现各异，主要有头痛、头晕、恶心呕吐、神经系统定位体征，严重者可昏迷。n2.辅助检查：发病24小时内颅脑CT可不显影，24小时后表现为低密度病灶；颅脑MRI早期梗死灶T1为低信号，T2为高信号。各论脑梗死n3.治疗：早期溶栓治疗；一般治疗包括降纤治疗、抗凝治疗、神经保护治疗、抗血小板治疗、控制血压、防治颅内高压症，防治并发症等。n脑栓塞：n1.按栓子来源分为心源性、非心源性和来源不明三大类。各论脑梗死n2.起病急骤、有栓子来源，多无前驱症状。n3.主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等。n4.辅助检查：颅脑CT、MRI、MRA等。n5.治疗原则：治疗原发病，抗凝、抗血小板，改善脑血液循环，减轻脑水肿，防治并发症等。各论颅脑损伤n颅脑损伤包括开放性和闭合性颅脑损伤。n1.有明确外伤史。n2.主要表现为头痛、恶心、呕吐、瞳孔改变、神经系统定位体征等，严重者昏迷。n3.辅助检查：头颅CT检查表现为颅内高密度影，依据受伤部位、外力作用