胆道疾病PPT课件

1、学习目标 了解胆道各项检查的临床意义，掌握其护理； 熟悉胆道系统疾病的病因病理及处理原则； 掌握各种胆道疾病的典型临床表现、护理措施；能进行T形管引流的护理操作，养成严格的无菌观念和细致认真的态度。第1页/共39页胆道的解剖 肝内胆管： 一级支-肝内部分的左、右肝管；二级支-右前支、右后支；左外叶支、左内叶支；三级支-各肝段支 肝外胆管： 1.左、右肝管；2.肝总管； 3.胆总管；4.胆囊；5.胆囊管第2页/共39页胆囊、胆管的生理功能 肝胆汁的分泌 胆囊的充盈 oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。 胆

2、囊的浓缩、排出、分泌功能第3页/共39页一、影像学检查 B超 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。第4页/共39页 CT和MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。 MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。 PTC-经皮肝穿刺胆管造影 可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可

3、能有出血、胆漏等并发症的发生。第5页/共39页 ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。 其他检查 胆道造影 放射性核素扫描第6页/共39页二、胆道镜检查 术中胆道镜的护理 检查前 检查后 术后胆道镜的护理 检查前 检查后第7页/共39页三、胆石症和胆道结石 概述 胆石病和胆道感染时我国常见病、多发病。 结石发生在胆囊和胆管，可 引起胆道梗阻和胆汁淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、胆管炎。 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。第8页/共

4、39页 结石形成的原因 胆道感染：诱发因素 代谢异常 胆石分类 胆固醇结石：占结石总数的50%， 80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分 胆色素结石：占结石总数的37%， 75%发生在胆管内，胆色素为主要成分 混和性结石：占结石总数的6%， 60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成第9页/共39页胆石类型第10页/共39页（一）胆囊结石及胆囊炎u概述：胆囊结石为发生在胆囊内的结石，只要为胆固醇结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，男女之比为1:3。 胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆

5、囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。第11页/共39页u病因 胆囊结石病因： 胆汁的成分和理化性质改变 成核因子 胆汁流体力学改变 胆囊炎病因 胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起 致病菌入侵 创伤、化学性刺激第12页/共39页u临床表现胆囊结石1.消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病2.胆绞痛 典型表现：进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 第13页/共39页3. Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸第14页/共39

6、页4.胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）5.其他： 继发性胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆管癌变第15页/共39页 胆囊炎临床表现1.急性胆囊炎 腹痛：右上腹阵发性绞痛 消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐 发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热 黄疸：10%-25%可表现为轻度黄疸 体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性2.慢性胆囊炎 表现不典型，胆绞痛病史，右上腹隐痛，伴消化道症状，查体可有右上腹胆囊区轻压痛，Murphy阳性。第16页/共39页u诊断 病史和体检 影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI第1

7、7页/共39页u治疗1.胆囊结石 手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术LC 小切口胆囊切除术 非手术治疗 碎石 溶石第18页/共39页2.胆囊炎 手术适应症 发病48-72h内 经非手术治疗无效 伴急性并发症 手术方式 胆囊切除术或胆囊造口术 非手术治疗 适应于症状较轻的急性胆囊炎病人第19页/共39页第20页/共39页二、胆管结石及急性胆管炎 概述胆管结石指发生在肝内和肝外胆管的结石。 原发性结石：胆管内形成的结石 继发性结石：胆囊结石排至胆总管者胆管炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。第21页/共39页u分类和病理 肝外

8、胆管结石 胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 肝源性胰腺炎 肝内胆管结石 具有肝内胆管结石的病理改变外，还出现肝内胆管狭窄、胆管炎和肝胆管癌等病理变化。第22页/共39页u临床表现 当结石阻塞胆管继发感染时，可引起急性胆管炎，出现以下症状： Charcot三联征1.腹痛 2.寒战高热 3.黄疸 消化道症状：伴有恶心、呕吐 腹部体征：剑突下、右上腹深压痛 并发症：肝源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝胆管癌第23页/共39页u辅助检查 实验室检查-结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石继发急性胆管炎时，可出现WBC、N%增高。 B超：首选的检查方法 PTC、ERCP检查

9、：可显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。第24页/共39页u治疗原则 手术治疗胆总管切开取石加T形管引流术胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术肝胰壶腹括约肌成形术经内镜肝胰壶腹括约肌切开取石术高位胆管切开取石术 非手术治疗第25页/共39页胆总管切开取石加T形管引流术第26页/共39页三、急性梗阻性化脓性胆管炎 概述 AOSC与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未能控制，病情进一步发展的结果，亦称急性重症型胆管炎（ASCT）第27页/共39页病因和病理病因 胆道结石常见原因 胆道蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部肿瘤 胆肠吻合术后、经T形管造影、PTC检查

10、病理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染基本病理改变第28页/共39页临床表现 Charcot三联征-腹痛、寒战高热、黄疸 休克 神经系统症状-精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现为躁动谵妄。体征：高热、脉快而弱、BP、急性面容、可出现皮下瘀斑或全身发紫，Murphy征（+），肝肿大，肝区叩击痛。Reynold五联征第29页/共39页治疗原则 手术治疗 本病不及时治疗，死亡率较高。最有效的办法就是紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压，控制死亡，抢救生命的目的。 非手术治疗 置管引流 抗休克、抗感染 对症治疗第30页/共39页u护理 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施

11、第31页/共39页护理措施1.非手术治疗的护理 适当休息：根据病情选择舒适体位 合理饮食：急性期或准备手术者，应禁食或胃肠减压，积极补充体液、电解质、足够的热量；慢性或非手术治疗病情稳定后，可予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪；病情严重者禁食、胃肠减压。 控制感染：选用有效抗生素第32页/共39页 补充液体，防治休克：对可能发生休克者严密观察生命体征和循环功能；对已发生休克者建立静脉通路，补液扩容，恢复血容量。 观察病情 对症护理：镇静、解痉，诊断明确剧痛者，可予止痛剂 溶石、排石、利胆第33页/共39页2.腹腔镜胆囊切除病人的护理1）术前护理 心理护理 脐部护理：LC在脐部穿刺，应充分

12、清洁脐部2）术后护理 卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧 给氧：2-3L/min,持续6h 监测生命体征：心电监护 观察并发症 疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药 饮食：创伤小，鼓励早进食第34页/共39页3.经腹胆囊切除术病人的护理1）术前护理：同非手术治疗的护理2）术后护理：同腹部外科手术护理，还应注意： 饮食和营养：胆囊切除术后，应提供清淡、易消化饮食，忌油腻；也可通过肠内外营养支持，必要时输注白蛋白、血浆。 引流管护理：做好腹腔引流管护理。若同时探查胆总管，应做好T形管护理。第35页/共39页T形管引流的护理 目的： 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 T形管引流护理措施： 妥善固定：防治脱出 有效引流：鼓励病人下床活动，引流袋低于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；也不可太低，防止胆汁流失过度。避免受压、折叠、扭曲，经常挤压。第36页/共39页 评估记录胆汁引流液颜色