肺结核课件梅PPT课件

1、定义 Tuberculosis is caused by bacteria belonging to mycobacterium tuberculosis.The disease usually affects the lung. 结核病：是慢性、全身性疾病, 肺结核最常见（约占80%）。结核菌主要是通过飞沫传染，传染源是排菌（开放性）的结核病人。 肺结核：由结核杆菌引起的肺部慢性传染病, 病理特点为结核结节、干酪坏死, 易形成空洞。临床上有结核毒血症、咳嗽、咯血等表现。第1页/共94页病因和发病机制 结核菌 形态 结核菌成分 种类 代谢活跃性 耐药菌 感染途径 人体的反应性 免疫与变态反应

2、初感染与再感染结核第2页/共94页病理 结核病的基本病理变化 渗出 增生 变质（干酪坏死） 结核病变的转归 结核病灶的播散与恶化 第3页/共94页结核菌感染与肺结核的发生、发展 分类 原发性肺结核 继发性肺结核分型 原发型肺结核（primary TB） 血播型肺结核（hematogenous spread TB） 继发型肺结核：浸润型（post-primary） 慢性纤维空洞型（chronic fibrosis cavi TB） 结核性胸膜炎（pleural tuberculosis） 第4页/共94页继发性结核继发性结核原发性结核原发性结核原原发发综综合合征征结核性结核性胸膜炎胸膜炎干酪性干

3、酪性肺炎肺炎急性粟粒急性粟粒性肺结核性肺结核愈合愈合淋巴道淋巴道血道血道复发（内源性）复发（内源性）再感染（外源性）再感染（外源性）纤维硬结纤维硬结浸润性肺结核浸润性肺结核结核性结核性胸膜炎胸膜炎亚急性血亚急性血行播散行播散形成形成空洞空洞干酪性干酪性肺炎肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图第5页/共94页 临床实例临床实例患者，男，患者，男，2929岁，因低热、咳嗽岁，因低热、咳嗽2 2月，咯血月，咯血1 1天天入院，既往无特殊。入院后查体无明显阳性发入院，既往无特殊。入院后查体无明显阳性发现。现。辅助检查：血象正常，胸片如图所示：辅助检查

4、：血象正常，胸片如图所示：第6页/共94页临床表现 、症状（sympotoms） 1.全身症状：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲、消瘦。型、干酪肺炎可高热。 2.呼吸系统症状：咳嗽：干咳 咯血：1/3以上痰血中等量以上咯血 胸痛：不剧烈，随呼吸、咳嗽加重 呼吸困难：慢性重症结核、伴发气胸、大量胸水二、体征 （physical examination） 早期：病变范围小、深，可无体征； 病变范围大、浅，在锁骨上下区、肩胛间区听诊有湿罗音，具有诊断 意义。 晚期：慢纤空肺结核有肺气肿征。三、特殊表现 1.皮肤结节性红斑：突发起病，头痛高热。3-4天后呈现两小腿内侧红色斑块，疼痛逐减轻。 2.类白

5、塞病：复发性口腔、阴部溃疡，眼部色素 膜变。 3.滤泡性结膜角膜炎：系TB病最早的过敏反应。表现为角膜充血，周边部单个或多个小滤跑，疼痛畏光。第7页/共94页实验室检查 结核菌检查 X线检查 结核菌素试验 其它检查 第8页/共94页诊断 诊断要点症状、体征不完全可靠； X X线检查比较可靠； 痰中找到TBTB菌最可靠。诊断方法 肺结核分型： 病变范围及空洞的部位 分：上中下肺野 右上 无病变用（-），空洞用O表示 左下 痰菌检查：（+）、（-） 活动性及转归 记录程序（举例） 第9页/共94页 进展期：新发现活动性病灶 病变较前增多 出现空洞 菌阳 好转期：病灶较前吸收 空洞缩小、关闭 痰菌量

6、减少或转阴 稳定期：病灶无变化 空洞关闭 菌苗阴转半年以上第10页/共94页治疗 化疗的原则 （早期 联合 适量 规律 全程） 药物与结核菌 化疗方法 对症治疗 手术治疗 第11页/共94页分枝杆菌，长2-7um、宽0.5um。生长缓慢，涂片染色具有抗酸性（抗酸菌）,在阴湿处能生存5个月以上。 标本中发现TB是诊断TB病的可靠证据。第12页/共94页结核菌成分类脂质 结核结节蛋白质 过敏反应多糖类 免疫反应第13页/共94页结核菌种类结核菌分五型：人、牛、鼠、鸟、冷血动物型。人类的致病菌属：牛、人型，主要为人型。牛型结核菌主要通过牛乳肠道TB。非结核分支杆菌生物学特性与TB菌完全不同，但临床与

7、TB病相似，且对抗结核药多具有原发耐药性，故疗效差。第14页/共94页耐药菌 原始耐药（结核菌染色体基因突变）对TB药不敏感。 继发耐药（药物诱导）在固体培养基H1ug/ml S10ug/ml R50ug/ml能生长的结核菌。继发耐药是TB菌在抗TB药环境中通过诱导变异而逐渐适应后有的耐药性。第15页/共94页感染途径传染源：排菌的结核病人途径：呼吸道 消化道 皮肤 泌尿生殖道第16页/共94页免疫与变态反应免疫反应：非特异性免疫- 溶菌酶，干扰素 先天性，弱 特异性免疫-感染后BCG4-8W后产生 由TB菌类脂质、多糖引起 后天性，强变态反应：型迟发型变态反应免疫与变态反应的关系： 免疫、变

8、态反应同时存在； 免疫与变态反应引起物质基础不同，作用方式也不同，结果一样； 免疫与变态反应有时不尽平行。第17页/共94页初感染与再感染结核Koch现象现象第18页/共94页 渗出吸收 增生 变质（干酪化） 脱水、钙盐沉着液化吸收、钙化吸收、纤维化空洞闭合净化开放愈合播散结核病变的转归结核病变的转归第19页/共94页结核病灶的播散与恶化血行播散（1）隐性菌血症（少量菌）， 机体抵抗里，种子病灶 （2 2）全身粟粒性（大量菌）， 100100万110110亿条/ /每克干酪病灶消化道传播肺内、支气管播散直接蔓延到胸膜：结核性胸膜炎第20页/共94页原发型肺结核原发型肺结核第21页/共94页急性

9、血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核第22页/共94页第23页/共94页慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核第24页/共94页结核性胸膜炎结核性胸膜炎第25页/共94页结核菌检查 是诊断TB的重要依据。直接厚涂片法：操作简单，含菌量10万 /ml痰，才能发现。浓缩集菌：阳性率高，1万/ml痰能发现。 培 养 法：操作复杂，1000条/ml痰能发现。PCR(聚合酶联反应)技术：10条/ml痰能发现。第26页/共94页X线检查 活动性肺结核 渗出：云雾状、密度较淡，边缘不清 干酪：密度较高、浓密不均、空洞 非活动性肺结核 增生、斑点、条索、结节状病灶，密度高、边缘清。 病灶特点： 上多下少；

10、长期存在； 新老不一； 空洞、支气管播散。第27页/共94页结核菌素试验 种类 方法 判断标准 结素试验意义 第28页/共94页 旧结素（old tuberculin, OT ):是TB菌代谢产物，由液体培养长出的TB提炼而成，主要含TB蛋白。OT抗原不纯，可引起非特异反应。 结素的纯蛋白衍生物（Purified protein derivative, PPD)：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成。 优点：PPD的敏感性、特异性明显优OT， 且红晕与硬结大小一致。第29页/共94页 左前臂下1/3与中1/3交界处内侧，皮内注射。第30页/共94页判断标准 48-72h皮肤硬结直径：第31页/共

11、94页结素试验意义 阳性：有结核感染，但不等于患活动性TB病。 下列情况应视为活动性结核病： 3y儿童，未种BCG，而OT（+）； 成人1:2000(+)1：10000结素试验仍（+）。 阴性：未感染结核菌；已感染结核菌，但 ：感染4-8周内； 糖皮质激素、免疫抑制剂使用； 营养不良、麻疹、白日咳等患者； 严重结核病变及各种危重患者； 其他如淋巴系统免疫缺陷或老年体弱。 第32页/共94页其它检查血常规：（）血沉 ：活动性TB时结核抗体：供参考纤支镜：对支气管内膜结核或刷洗分泌物 做TB菌检有一定价值。浅表淋巴结活检 第33页/共94页浸润型肺结核浸润型肺结核上上0中中0 涂（阳）涂（阳） 进

12、展期进展期第34页/共94页药物与结核菌 杀菌剂 全杀菌剂：在细胞内外均有杀菌作用（H、R） 半杀菌剂： 在细胞外碱性环境中有杀菌作用（S） 在细胞内酸性环境中有杀菌作用（Z） 抑菌剂：E、P、Tb1（氨硫脲）第35页/共94页常用抗结核药物 1.异烟肼 2.利福平 3.吡嗪酰胺 4.乙胺丁醇 5.链霉素第36页/共94页化疗方法 “标准”化疗与短程化疗 DOTS（Directly Observed Treatment+Short course chemotherapy） 特点：1.两种方法疗效相同 2.时间不同 3.短程方案必须加用利福平治疗。 方案： 短程方案：2S（E）HRZ/4HR 标

13、准方案：2SHE/10HE-18HE 间歇用药、二阶段用药 方案：2S（E）HRZ/4H3R3 WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3 优点：易监督，投药时间减少，药物不良反应发生率低 复治 耐多药TB病（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治疗 第37页/共94页 耐多药TB病（multiple drug resistance tuberculosis ,MDR-TB)治疗： 1.选择2-3种敏感或未普遍用过 的药物； 2.强化期5种药物组成，巩固期3种药物； 3.痰菌阴转后继

14、续治疗18-24个月； 4.可供选择的药物：左氧氟沙星LvFx，1321T h, 对氨基水杨酸PAS, 丙硫弃烟胺AK, 卷曲霉素CPM第38页/共94页化疗方法 “标准”化疗与短程化疗 DOTS（Directly Observed Treatment+Short course chemotherapy） 特点：1.两种方法疗效相同 2.时间不同 3.短程方案必须加用利福平治疗。 方案： 短程方案：2S（E）HRZ/4HR 标准方案：2SHE/10HE-18HE 间歇用药、二阶段用药 方案：2S（E）HRZ/4H3R3 WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3

15、R3Z3E3/4H3R3 优点：易监督，换药时间减少，药物不良反应发生率低 复治 耐多耐多药结核病治疗药TB病（multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB)治疗 第39页/共94页复治：既往应用抗结核药1个月以上的新发病例、复发病例，初治失败病例。 1. 细菌药敏测试（时间较长） 2. 推测敏感药物2-3种组成复治方案 3. 治疗初3个月的DOTS完全督导 WHO1995年提出督导短程化疗的策略 4. 疗程6-18个月第40页/共94页手术治疗 结核球 3cm与肺癌鉴别困难时； 单侧厚壁空洞长期内科治疗痰菌不阴转； 单侧的肺毁损性支扩伴咯血、感染

16、； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘。第41页/共94页肺结核不典型临床表现 类似迁延型感冒表现 类似急性下呼吸道感染表现 类似慢性下呼吸道感染表现 类似肿瘤表现 无反应肺结核 肺结核肺外表现 伴发病表现掩盖 表现不典型的儿童肺结核 表现不典型的老年肺结核 多脏器衰竭表现的重症肺结核第42页/共94页肺结核胸部X线不典型表现 下叶肺结核 不典型淋巴结结核 不典型粟粒型肺结核 不典型干酪浸润 不典型肺结核空洞 不典型结核性胸膜炎 胸片正常肺结核第43页/共94页 病例 女，21岁，大学生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴头痛、头昏、乏力1月，于1974年11月入院。1月前无明诱因发生咳嗽，痰色白稠，量少，无痰

17、血，伴头痛、头昏及乏力，未测体温。院外胸透示左下肺纹理稍增多，未见确切病变；周围学象正常；血沉32 mm/H。院外诊断急性支气管炎。在抗炎及对症治疗下能坚持上学，但症状持续不缓解而转院就治。查体：一般情况好，T37.80c，锁骨上下、肩胛间区未闻及干湿啰音，心阴性，肝脾未扪及。胸片：左下肺第5前肋外带有小片状渗出病灶，左肺门淋巴结肿大。PPD(+)。类似迁延型感冒表现总结总结第44页/共94页总结 文献报道肺结核中以“感冒”为首发症状的占17.2%，多数起病较急，有发热、咳嗽及咯痰等症状，类似急性气管或支气管炎。说明凡有上呼吸道感染症状持续半月以上，应常规进行胸部X线检查或痰菌检查，可减少不典

18、型表现肺结核的误诊。第45页/共94页病例 男，47岁，干部，受凉后出现畏寒、发热、咳嗽、咯黄脓痰，伴右上胸胀痛，无咯血。胸片示右上肺炎；血象WBC 14.0 109/L，N0.84。院外抗炎、对症处理半月，症状无好转来我院就治。查体：一般情况可，T38.50C，右上肺叩浊，呼吸音低，右锁骨下可闻及细湿啰音，心、腹阴性。血象WBC 12.8 109/L，N0.82，L0.17；血沉38mm/H；胸片：右上肺片状阴影，边缘模糊不清。继续抗炎及对症治疗，症状不缓解。复查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(+)。临床诊断：右上肺炎，肺结核不能除外。痰涂片找到抗酸杆菌。停用抗菌素，采用SHP治疗半

19、月后，体温下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好转。类似急性下呼吸道感染表现总结总结第46页/共94页 总结 急性下呼吸道感染型肺结核多数起病较急，毒血症状较重，周围血象偏高及胸片X线形态不典型，酷似大叶性肺炎、支气管肺炎、化脓性肺炎、肺脓肿及间质性肺炎等疾病。可见，对急性下呼吸道感染者，经抗炎及对症处理后症状不缓解，胸片复查病灶不减少，应常规进行痰结核菌及脱落细胞检查，对少数干咳或不咳无痰者，可采用诱导排痰及纤支镜检查，以提高肺结核不典型表现者的确诊率。第47页/共94页病例1 男，40岁，儿童医院医师，咳嗽、咯痰伴咯血2月入院。胸片示左下肺纹理增粗，有1.5 2cm大小结节影，边缘不清，

20、密度不均。抗炎及对症治疗2月，咳嗽、咯痰减轻，咯血不止，PPD(+)，痰抗酸杆菌10次阴性，复查胸片示左下肺结节病灶无变化，痰找癌细胞6次阴性，为明确诊断剖胸探查。类似慢性下呼吸道感染表现第48页/共94页病例2 女，28岁，体育教师，咳嗽、咯黄脓痰伴反复咯血1年余，复发2天到某市医院就诊，胸片：左下肺纹理粗、乱、多，夹有小片状渗出阴影，诊断为支气管扩张合并肺炎，转我院诊治，于1978年11月入院。查体：一般情况好，T37.40C，左下肺可闻及中细湿啰音。血象正常，痰细菌培养阴性，真菌培养阴性。抗炎及止血治疗1月，咯血不停，PPD(+)，痰找抗酸杆菌2次（+）。总结第49页/共94页 总结 支

21、气管内膜结核患者有慢性咳嗽、咯痰伴反复咯血，胸部X线显示肺部正常，单侧或双侧中下肺纹理增多、变粗等，颇似支气管扩张症或慢性支气管炎。复习文献，支气管内膜结核可以是继发肺结核或原发在支气管的结核病灶，临床症状主要为咳嗽、喘息、咯血及胸痛等，若有气管、支气管狭窄或阻塞可引起吸气性呼吸困难、紫绀，继发肺内感染，可咯黄脓痰或脓血痰。胸片显示肺部正常或肺纹理增多，阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎等X线征象；痰涂片易找到抗酸杆菌；支气管镜可窥见病变有炎性充血、水肿、溃疡、肉芽肿及瘢痕性狭窄与堵塞，酷似支气管癌，刷检、吸出物查抗酸杆菌及活检，可提高结核确诊率。可见，对青年刺激性咳嗽、低热或痰血，而胸片病变不明确者

22、，不能轻易排除肺结核，应积极进行痰结核菌检查，切不可与一般细菌性、病毒性下呼吸道感染混淆。第50页/共94页病例1 女，34岁，咳嗽、气喘8月，加重10余天入院。胸片：左上肺大片高密度阴影，边界不清，密度不均，有短毛刺、分叶。胸部CT：左上肺8 7 5cm肿块，伴阻塞性肺炎。痰找抗酸杆菌6次阴性，痰找癌细胞6次阴性，血象正常，血沉84mm/H，PPD(+)。临床诊断：左上肺癌。术中见：左上肺9 8 6cm肿块，周围浸润粘连明显，累及肺门淋巴结。手术诊断：左上肺癌，行左全肺切除。病理诊断：左上肺结核，伴左肺门、纵隔淋巴结结核。类似肿瘤表现第51页/共94页病例2 男，43岁，吸烟20年，干咳1月

23、，痰中带血10余天入院。胸片：左心尖后有约3.5 3cm大小的球形阴影，边缘清楚，分叶状，有短毛刺，侧位靠后基底段，下缘紧靠左侧膈面。2000年10月胸部CT：左肺下叶后段近胸膜处有3 2.5 3cm大小块影，其内见小空泡影，轮廓欠规则，有分叶，边界模糊，有短细毛刺，左肺门隆突下及气管前有肿大融合淋巴结。查体发现右锁骨上扪及花生米大小淋巴结。淋巴结穿刺未见癌细胞。PPD(+)，TB-IgG(+)。纤支镜检查：左下叶各肺段开口正常，支气管粘膜无异常，刷检、活检未见癌细胞，刷检涂片2张均找到抗酸杆菌。总结总结第52页/共94页 总结 该类患者主要表现干咳、痰血，胸片有肺门（单侧或双侧）增大或肿块，

24、肺内孤立球形病灶或肿块阴影，临床及X线征象类似肺部肿瘤。由于肺结核的发病向老年推移，青少年肺癌也不少见，说明年龄已不是区分两种疾病的重要条件。同样杵状指（趾）、声音嘶哑等多见于肺癌，但同样可见于肺门、纵隔淋巴结结核，肺内影像学征象也不能作为鉴别诊断依据。甚至纤支镜窥见病灶有时也不能作诊断依据，曾有痰或纤支镜刷检结核菌或癌细胞阳性而发生误诊的报道，值得警惕。第53页/共94页病例 女，39岁，护士，发热、咳嗽10月，院外诊断为支气管炎，用地塞米松降温，停药后T3839.30C，出现颈、腹股沟淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下3cm，Hb进行性下降至58g/L，WBC2.7 109/L，单核0.05

25、，中幼粒0.03，晚幼红0.01，血小板70 109/L，网织红细胞0.016，血沉39mm/H，痰找抗酸杆菌3次阴性，PPD( )。胸片：右肺门增大，肺纹理粗多。骨髓显示原早幼粒0.045，中幼粒0.11，单核0.025，内有中毒颗粒、空泡，部分中幼红呈巨幼样变，诊断为骨髓增生异常综合征。给予三尖杉酯碱二个疗程，B超示腹后淋巴结肿大，Hb35g/L，WBC 0.18 109/L，Pt5 109/L，骨髓抑制。肿大淋巴结活检：中心干酪坏死，找到大量抗酸杆菌，不见朗汉氏巨细胞。诊断：无反应性结核伴全血细胞减少，骨髓增生异常综合征。无反应结核无反应结核总结总结第54页/共94页 总结 无反应性肺结

26、核是结核病的一种特殊类型，病理见病灶中心干酪样变性坏死，有大量结核杆菌，周围缺乏淋巴细胞、上皮细胞及郎罕氏巨细胞，没有增殖性改变，渗出反应也较少。无反应性肺结核有以下临床特点：全身中毒症状较重；呼吸道症状出现时间较晚而少；网状内皮系统体征出现早而多；消化道症状较为常见；血液系统表现较为复杂；胸部X线出现粟粒型肺结核征象时间较晚，有的胸片正常；PPD阴性反应较多，但痰、二便、胸腹水、脑脊液及肿大淋巴结穿刺涂片易找到结核菌。第55页/共94页病例1 男，68岁，退休工人，中上腹胀痛2月，伴胃纳差，疑为胃炎，经对症治疗症状不缓解，入院行纤维胃镜检查。常规胸片：左下肺空洞型肺结核，伴支气管播散，侧位病

27、灶位于下叶后基底段。痰中找到抗酸杆菌。肺结核肺外表现第56页/共94页病例2 男，40岁，低热、多汗，右小腿关节红、肿、热、痛，转至右膝关节肿痛2月，院外多次就诊诊断为风湿热，风湿性关节炎。用吲哚美辛、柳酸钠、青霉素治疗2月不见好转，5天来高热39400C。查体：T390C，右膝关节红肿，活动受限，有触痛，其余检查无异常。血沉28mm/H，ASO 400u。胸片：弥漫分布均匀的粟粒状阴影。诊断：急性粟粒型肺结核，结核性变态反应性关节炎。经抗结核治疗半月后体温降至正常，关节肿痛消失，抗痨2月后胸片示肺部钙化影，病灶减少。病情稳定。总结总结第57页/共94页 总结 肺结核发病早期临床表现复杂，以非

28、呼吸道症状表现的肺结核也多种多样，对此认识不足常导致误诊。肺结核肺外表现归纳如下：结核病灶压迫、牵拉症状；消化道症状；变态反应综合征；伤寒败血症样症状；神经精神症状；血液系统有贫血、血小板减少、类白血病反应等临床表现；异位激素分泌综合征；肺性肥大性骨关节病；自发性气胸；肛瘘。第58页/共94页病例1 男，42岁，工人，发热、乏力伴双下肢疼痛，诊断为皮肌炎住皮肤科治疗，用激素后体温下降，乏力、腿痛好转。1月后咳嗽、咯痰，胸片示两下肺纹理增多，呈网状，散在34cm结节阴影，继续激素加抗痨治疗，症状不缓解，临床诊断：皮肌炎，肺泡细胞癌？粟粒型肺结核？肺活检病理诊断：肺结核。伴发病表现掩盖第59页/共

29、94页病例2 2 男，5959岁，干部，咳嗽、痰血半月，原有左上肺结核，正规抗痨治疗1 1年3SHP/9HP3SHP/9HP。查体：一般情况好，锁骨上淋巴结未扪及，心肺阴性，未见杵状指。WBC4.6WBC4.6 109/L，N0.74，L0.26，血沉80mm/H。胸片：左上肺陈旧性肺结核，左肺3 4cm大小结节，中央型肺癌。OT(+)，痰找抗酸杆菌6次阴性，痰找癌细胞5次阴性，1次找到鳞癌细胞，术前诊断：左肺鳞癌。剖胸手术。总结总结第60页/共94页 总结 肺结核病人原有慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等慢性肺部疾病，可掩盖肺结核表现，不易控制的糖尿病、矽肺、煤矽肺、结节病、结缔组织病

30、、爱狄森氏病等，它们的特殊临床表现可致肺结核表现不典型，发生误诊率较高。第61页/共94页病例1 男，4岁，咳嗽、发热、体重减轻6月。胸片：右上肺4 5cm大小囊肿。血和咽拭子培养：金黄色葡萄球菌。用万古霉素治疗3天后死亡。尸检：右上肺有一大空洞，右肺门淋巴结干酪坏死，发现抗酸杆菌。表现不典型的儿童肺结核第62页/共94页病例2 男，2岁，咳喘进行性加剧4周，诊断为支气管异物。胸片：右上肺萎陷伴实变。纤支镜：未见右上支气管狭窄、异物。病情迅速恶化死亡。尸检：隆突下支气管淋巴结肿大，镜下发现抗酸杆菌。第63页/共94页病例3 男，1岁10月，面色苍白5月，间歇发热、腹泻（67次/天）3月。慢性病

31、容，贫血貌，心肺阴性，腹膨隆，肝肋下7cm，脾可扪及，腹水征（+）。胸片：右肺门阴影，双肺弥漫结节影。骨髓检查：低色素贫血。腹穿：腹水草黄色，培养有结核菌生长。用SHP治疗1月，临床症状消失。第64页/共94页病例4 男，7岁，发热、腹痛、腹泻2月，加重伴脓血便20天。院外胸透、肝B超检查无异常，PPD()。乙状结肠镜检查：肠粘膜充血、糜烂，多处溃疡，诊断为慢性菌痢，非特异性肠炎。大便培养3次阴性，结核菌培养（+）。胸片：粟粒型肺结核。临床诊断：粟粒型肺结核，肠结核。总结总结第65页/共94页 总结 血播型肺结核是儿童肺结核常见病型，而临床表现多而复杂。国外有作者报道儿童肺结核罕见表现有喘息、

32、皮下气肿、肺囊肿、单侧下肢浮肿及行为异常等不典型表现。国内文献报道儿童血播型肺结核不典型表现有颈部包块、血尿、膀胱刺激症、贫血、脓血便、皮肤巩膜黄疸、抽搐偏瘫、全身浮肿等，应与淋巴瘤、肾炎、贫血、菌痢、肝炎、病毒性脑炎或化脓性脑膜炎等疾病鉴别。因儿童常不易主动咳嗽、咯痰。因此，对临床不能排除儿童肺结核时，凡能获得排泄液、组织液均应做结核菌检查，可减少误诊。儿童肺结核临床特点有：肺结核密切接触史；起病较急，临床症状较重；首发症状为多系统表现；肺门及纵隔淋巴结肿大；易经血、淋巴道形成菌血症；易发生多脏器衰竭。第66页/共94页病例1 女，63岁，退休教师，咳嗽、咯痰2年，加重半月入院。胸片：双肺纹

33、理增多，伴间质性改变。经抗炎、对症治疗5月，症状不缓解，PPD(+)，痰找抗酸杆菌10次( )。出院前一天痰中找到抗酸杆菌（+），给予SHRE治疗，症状消失，2月后胸片示双肺间质改变，一般情况好。表现不典型的老年肺结核 第67页/共94页病例2 男，64岁，农民，陪伴，家属患肺结核咯血住院，胸片：慢性纤维空洞型肺结核。总结总结第68页/共94页 总结 老年肺结核发生率及患病率有逐年增加趋势，而表现不典型是其临床特征之一。老年肺结核不典型临床表现有：毒血症状少；并发糖尿病时起病急剧；60%病例缺乏结核病灶基本X线征象；老年血播型肺结核起病隐袭，1/3病例胸部X线表现不典型；PPD阴性率高达90%

34、，痰涂片及培养阳性率60%；并发症及合并症多；老年肺结核复治病例多，疗效差。第69页/共94页病例 女，21岁，合川农民，发热、咳嗽、气急7天入院。T38.80C，重病容，呼吸32次/分，双肺底可闻及湿啰音，肝脏肋下0.51cm，眼底正常。胸片：两肺透光度减低，呈毛玻璃样，浅淡斑片状阴影。血气分析：PH7.30，PaCO232mmHg，BE+3。PPD(+)；痰抗酸杆菌( )；痰培养( )；肝功能：ALT 100U；肾功能：肌酐 177mmol/L，尿素氮 10mmol/L；血沉84mmHg/H；WBC13.0 109/L，N0.86。临床诊断：支气管肺炎，ARDS，肝衰，肾衰。经抗炎、对症、

35、机械通气、护肝肾等综合治疗，呼吸困难加重，伴双下肢浮肿，呕吐咖啡色血液，嗜睡、昏迷，最终死亡。尸检：血行播散型肺、肝、脾、肾、生殖道、脑粟粒型结核，ARDS，MOF。多脏器衰竭表现的重症肺结核 总结总结第70页/共94页 总结 重症肺结核发生多脏器衰竭国内外已有文献报道。多脏器衰竭临床表现重笃，多为临床急症，抢救无效，尸解确诊肺结核。其发生机理尚无一致认识，与内毒素、低灌注、免疫功能障碍、氧供失衡等有关。严重肺结核引起肺通气或换气功能障碍，导致低氧血症或伴高碳酸血症，引起多脏器组织缺氧，发生变性坏死，最后形成多脏器衰竭。多脏器衰竭表现有：呼吸衰竭：呼吸困难、紫绀等。型呼衰：PaO260 mmH

36、g，PaCO235mmHg；型呼衰：PaO260mmHg，PaCO250mmHg；心力衰竭：右心衰竭：气短、紫绀、颈静脉怒张，心率120次/分，肝大，双下肢浮肿；左心衰竭：呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、紫绀、双肺湿性啰音等；脑衰竭：精神神经系统异常；肾功能衰竭：少尿，血清肌酐177 mmol/L，BUN10 mmol/L；肝功能衰竭：总胆红素3.4 mmol/L，SGPT2倍正常值。胃肠功能衰竭：多次呕血或便血。第71页/共94页病例 男，24岁，美术学院学生，发热、咳嗽1月。1月前在广州实习，自觉低热、咳嗽，无痰，仍能坚持工作，实习完后返渝就诊。胸片：左下肺大片炎性病灶，密度偏高，不均匀，边界不

37、清。查体：T37.90C，一般情况好，心肺( )。WBC 10 109/L，N0.76；血沉34mm/H；OT(+)；痰抗酸杆菌6次( )。下叶肺结核总结总结第72页/共94页1 总结 文献报道1/4肺结核病灶位于结核非好发部位，特别是下叶肺结核误诊率高达4060%，常误诊为肺炎、肺脓肿、支气管扩张症及支气管肺癌等。下叶肺结核的临床特征：好发于中青年；多数起病较急；有呼吸道症状及中毒症状；胸部X线示病灶常位于下叶背段及后基底段；周围血象偏高；痰菌阳性率50%。第73页/共94页病例1 男，23岁，重医大学生，咳嗽、少痰半月，经抗炎及对症治疗半月无效转我院诊治，于1975年11月入院。查体：一般

38、情况好，T37.60C，心肺( )，肝脾未扪及，周围血象正常，胸片：右肺门分叶状2 5cm阴影，边缘不清楚，有毛刺。PPD（+）；痰抗酸杆菌6次，阴性5次，阳性1次。不典型淋巴结结核第74页/共94页病例2 男，36岁，干部，体检胸片发现右肺门上方3 4cm球形病灶，于2000年4月入院。胸部CT：右中央型肺癌。PPD (+)。入院后2天剖胸探查。总结总结第75页/共94页 总结 原发型肺结核中约90%有淋巴结结核，以右侧气管旁淋巴结结核为最常见；继发型肺结核伴肺门、纵隔淋巴结肿大罕见，近20年来成人或久居城市的老年人患原发型肺结核的报道不少，易造成误诊。第76页/共94页病例 女，45岁，发

39、热、咳嗽、胸痛、咯血15天。查体：一般情况可，T38.40C，双肺可闻及干湿啰音。胸片：双肺网状阴影，其间满布710mm大小不等的结节状阴影，以中下肺野内带更为密集。WBC7.4 109/L，N0.78；PPD(+)；痰找癌细胞阴性；痰找抗酸杆菌6次阴性；纤支镜：各段开口未见新生物，支气管壁充血，刷检未见癌细胞、抗酸杆菌，活检发现朗汉氏巨细胞及抗酸杆菌。不典型粟粒型肺结核总结总结第77页/共94页 总结 结核菌入血后可引起急性、亚急性及慢性血播型肺结核，临床以急性粟粒型肺结核来势凶猛，临床表现复杂，有时X线表现不典型，误诊率高达4780%。粟粒型肺结核不典型表现有：从上至下粟粒结节逐渐增多；粗

40、粟粒；细粟粒；无粟粒呈间质性改变。第78页/共94页病例1 女，48岁，长期咳嗽、咯痰伴不规则发热、咯血3年。胸片：双下肺多个壁薄透光区，其间有片、点、斑状及条状阴影，诊断为支气管肺囊肿。长期抗感染治疗，症状缓解不明显，痰涂片见大量抗酸杆菌。不典型干酪浸润第79页/共94页病例2 女，42岁，干部，体检胸片发现双下肺多个大小不等的结节病灶，左下肺有1.5 2cm结节，密度不均匀，内有钙化灶，诊断为转移性肺癌。经全身B超、CT、MRI、ECT等检查，未发现原发病灶。剖胸探查：双中下肺多个大小不等结节病灶，其中左下有2 2cm大小质硬结节，手术诊断：转移性肿瘤。病理诊断：干酪结核病灶。总结总结第80页/共94页 总结 不典型干酪浸润X线表现：原发性或继发性纤维化干酪病灶伴蜂窝样空洞，干酪坏死状肿块，粘连、毁损性肺不张伴空洞、囊状支气管扩张伴胸膜增厚粘连等。第81页/共94页病例 女，26岁，咳嗽、胸痛4月，院外诊断肺炎，经抗炎治疗无效入院。查体：右肺呼吸音弱。痰找抗酸杆菌、癌细胞阴性。胸片：右上肺大片致密影，密度均匀，下界清晰，与肺门相连，内有3.2 3cm空洞，洞内有不规则块状物，同侧中肺野