病房责任护士优质护理服务工作质量督导记录单精编

1、科责任护士优质护理服务工作质量督导记录单督导时间：年月_日目 项录 记 导 督o 成础及专科护理质量(3加一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落 实到位1. 查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理 患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较 差的患者作为督导对彖2. 与责任护士一同查看患者，评估患者生活口理能 力，判断患者护理级别和病情、白理能力是否相符（3分，不符合要求不得分）3. 督导责任护士实施基础及专科护理质量情况%1 患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指 甲清洁，无异味（3分，一项不符要求扣0.5分）%1 床铺清洁平整，无口带被褥，患者衣裤清洁，腕 带佩戴规范（2

2、. 5分，一项不符要求扣0. 5分）%1 各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁 清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一 项不符合耍求扣0.5分）%1 患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分， 做不到不得分）%1 根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察 病情，护理记录符合规范要求（1.5分，一项不符 合要求扌ii 0.5分）%1 专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分， 有护理并发症不得分）%1 护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览 表、床头卡）（1分，做不到不得分）4. 与患者或家属沟通，护丄给了或协助患者牛活护 理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）1. 病区病危人

3、数，一级护理人数2. 责任护士一共负责名患者，其小病危患 者 名，一级护理患者 名，二级护理患 者 名，三级护理患者 名，是否体现能 级对应是否，工作量是否合适，能否 满足患者需要是否3. 查看患者，评估患者生活自理能力情况： 完全自理部分自理完全不能自理4. 查看患者的护理级别和病情、生活口理能 力是否相符：是 否5. 督导责任护上实施基础及专科护理情况：面部口腔头发（胡须）皮肤会阴指甲床铺患者衣裤腕带管道标识卧位安全措施（约束带、床档） 护理并发症：无有护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患 者一览表、床头卡）专科护理扌晋施落实到位6询问患者及家属，护士为患者提供生活护 理情况：整理床单位更

4、衣 面部清洁梳头洗头口腔护理（漱口）手部清洁 剪指（趾）甲会阴护理 擦浴足部清洁翻身叩背 床上使用便器7 存在问题：扣分健康教育141(分责一炯)(2饮如说 果牛金 0 用 儿 活则 、>t1叶和2峯3 一，4帚5也扣 二 任项 防 分 食 依晓n:管病尺馴 法口 口 果筋口口0i灯 用 枕 佈即反扒相 m 如加指仃力範 墩者士任病征药名食餐院活詡问 康患护责疾体冊约饮进出在 健匚存患者 满意 度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士t作情况是否 满意1. 是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1分，不知晓不得分，未告知扣0.5分）2. 对责任护士的工作是否满意（5分）3. 征求

5、患者对护理工作的意见和建议1.是否知晓责任护士？ 是否2 .是否主动告知班次？ 是 否3. 对责任护士的工作是否满意？非常满意54321非常不满意4. 征求患者对护理工作的意见和建议：护 理 文 书 书 写 质（20分）体 温 单（5 分 ）四、查阅病历，督导护理文书书写质量（以下内容 一项不符合要求扣0. 5分）1.体温单%1 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（1分）%1 入院、请假、外出、手术、实施降温、应用 呼吸机、脉搏短细等特殊内容绘制规范（2分）%1 体温测试吋间、数值及连线绘制方法正确， 加测次数符合要求（1分）%1 住院满-周患者记录体重（1分）楣栏、底栏项冃 页面时间、数值、连线加

6、测次数特殊内容存在问题：护 理 记 录 单 （8分）2.护理记录单%1 楣栏项目填写齐全（0.5分）%1 页面整洁，标点符号符合要求（0.5分）%1 日期时间表述正确,采用24小时制,精确到分 钟（0.5分）%1 病情变化、特殊督导、特殊用药及处理记录及时， 并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术 语、通用英文缩写正确（2分）%1 各项监护指标、特殊处置及侵入性操作按规范准 确记录（2分）%1 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察 冇简要记录，出入液量记录规范（1分）%1 输血记录、转科记录按规范耍求记录（1分）%1 护士长或上级护师定期查阅（0.5分）楣栏项目页面 u期时间病情记

7、录医学术语各项监护指标、特殊处置及侵入性操作各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘 膜记录出入液量记录专科情况表述输血记录、转科记录签名及审阅存在问题：掌握 患者 病情 情况（30 分）五、杳看患者，督导责任护士掌握患者病情情况 1一般资料：床号、姓名、性别、年龄、文化程度、 社会背景、行为习惯和宗教信仰）（4分，一项不 符合要求扣0.5分）2. 主要诊断（1分，不正确不得分）3. 主耍病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、 饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等（8 分，一项不准确扣1分）4. 治疗措施：主要用药及目的、手术名称及手术日 期（4分，一项不准确扣1分）5主要辅助检查的阳性结果（3分，一项不准确扌ii 1分）6. 主要护理问题及护理措施（4分，一项不准确扌ii 1分，缺1项扣2分）7. 病情变化的观察重点（6分，一项不准确扣1分， 缺1项扣2分）1. 责任护士对患者病情掌握情况：%1 一般资料：床号患者姓名：性别：年龄：岁文化程度社会背景行为习惯宗教信仰%1 主要（第一）诊断:%1 主耍病情：住院原因 目前身体状况临床表现 饮食睡眠活动情况 大小便心理状况%1 治疗措施:：主要用药及目的手术名称及手术口期%1 主要辅助检查的阳性结杲%1 主要护理问题