糖尿病性心脏病应该做哪些临床检查

1、橢尿病徃皿脏病的临冻素观临冻检圭素观【关键词】：糖尿病性心脏病，临床表现，辅助检查糖尿病性心脏病(diabetic cardiopathy dc)临床是指糖尿病人所 并发或伴发的心脏病。其包括糖尿病特异性心肌病变，与糖尿病有关 的心脏微血管病变、大血管病交、心脏植物神经病变。同吋常伴有非 特异性的冠状动脉粥样硬化性心脏病和(或)高血压心脏病，在患有糖 尿病的基础上可以统称为糖尿病性心脏病。虽然糖尿病心脏病的临床 表现与单纯心脏病者基本相同，但病因病理比较复杂，并非单纯的大 血管、微血管或神经病交所致，往往是数种病变的综合作用的结果， 故其临床表现比较特异。下面将从糖尿病性冠心病，糖尿病性心脏植

2、 物神经功能病变，以及糖尿病性心肌病三个方面介绍dc的临床表现1.1. 糖尿病性冠心病临床表现与非糖尿病性冠心病相似，主要为心绞痛、心肌梗塞或 心力衰竭，糖尿病性心脏病证候学研究ecg有缺血表现，具有严重 的心律失常，x线、ecg、超声心动图和心向量提示心脏扩大，ct 检查心脏形态、心功能、心肌组织检查和心肌灌注的定量分析确定有 冠心病，mr提示大血管病变和清楚的心肌梗塞部位，放射性核素显 示心梗部位并早期诊断冠心病。本病与非糖尿病性冠心病相比，发病 年龄小、心绞痛不典型或无症状性心肌缺血多见，并且无痛性心肌梗 塞多见于非搪尿病人，病情重、进展快、病死率高。1.2. 糖尿病性心脏植物神经病变早

3、期损害迷走神经，而交感神经和对兴奋，患者表现为静息状态下 心动过速，静息心率大于90次/ rain,或不易受各种条件反射彩响的 固定心率。后期随病变加重迷走神经和交感神经同时受损，立卧位心 率差随病交加重而减小，导致心率固定。若交感神经节后神经病变损 害血管调节反射，可发生体位性低血压，患者由卧位立起时收缩压可 下降4kpa、舒张压下降2. 67kpa以上，患者表现为头晕、心悸、大 汗、视力模糊，应与低血糖反应区别。多见于服用降压药的dm合并 高血压患者。因痛觉神经受损患者可发生无痛性心肌梗塞，伴有面颊 和上肢多汗、厌食、恶心、尿潴留、大便失禁等内脏神经损害，深呼 吸时每分钟心率斧w10次，立

4、卧位时每分钟心率差w10次，乏氏动 作反应指数wl1为异常，30/ 15心搏吋心率比值w1. 03o也可偶 在感染、手术等应激条件下突感短暂胸闷、心悸，然后血压下降，有 时伴有严重的心律失常，导致心脏骤停及猝死。1.3. 糖尿病性心肌病早期无明显症状，劳累后可有胸闷憋气、劳累气短；心尖区可闻 及第四心咅；心电图可有非特异性改变。中期疲劳乏力、胸闷气短、 心悸等症状比较明显。75%的患者有不同程度的左心室功能不全。后 期患者症状加剧，左心衰迸一步加剧，表现为呼吸困难，或有端坐呼 吸，有30%的患者伴有右心衰竭和体循环淤血征；心脏普遍扩大， 但仍以左室扩大为主，心尖搏动向左下移位，第一心音低钝；第

5、二心 咅亢进；左室扩大可有相对性二尖瓣关闭不全，同吋可伴发乳头肌功 能不全，在心尖区可闻及收缩期杂音，双肺底部有湿性罗音，提示有 肺淤血。常因充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等而致死, 约有1 / 3的患者死于心衰。经放射性核素和mri检查提示心肌病的 存在，存在心肌内小冠状动脉和微血管广泛的病变，心肌有纤维化、 灶性坏死、糖蛋白、脂蛋白和钙盐沉积等。2临床检查2. 1心电图2. 1. 1导联常心电图心电图改变有窦性心动过速或窦性心动过缓、早搏及传导阻滞；肢导 联低电压；异常q波：qt间期延长；冠状t波，t波低平，t波倒 置：st-t改变等。糖尿病性心脏病以st. t改变为主，在st-

6、t改变 中多个心壁缺血较多山。st段水平或下斜型下移是典型缺血性的心电 图表现。2. 1. 2 24小时动态心电图糖尿病合并冠心病患者临床多无心绞痛症状，常规心电图心肌缺血的 检出率低，但通过24小时动态心电图监测发现无症状性心肌缺血的 发生率高，糖尿病冠心病患者无症状性心肌缺血发作的最多吋段为 22： 005： 00o无症状性心肌缺血发作时的心率均值明显低于有症 状性心肌缺血。2.2植物神经功能检查2.2.1静息心率静息心率大于90次/分者为异常，提示迷走神经功能损害。2.2.2心率变异性测定(hrv)hrv是一项无创性检查心脏自主神经功能的方法。其主要方法 为釆用hrv分析系统选用两个分析

7、指标即时域分析指标和非线性分 析指标来对心脏自主神经病变进行评估。hrv是判断糖尿病病人是 否伴有自主神经系统损害最确、最敏感的指标是早期发现糖尿病性 自主神经病变的敏感方法，对是否合并心肾脏器损害有提示作用。 223深呼吸rr间期测定利用心电图描记并观察深呼吸时r-r间期及呼吸时r-r间期及呼 吸差的变化，可反映交感、副交感神经张力变化的即时最大调节效果 及随呼吸而发生r-r间期动态变化。其优点在于可以反映最大即时 调节幅度和动态变化。临床上以深呼吸心电图测试糖尿病病人，分析 其rr间期变化，rr间期呼吸差变化，深呼吸吋每分钟心率差v10 次为异常。糖尿病人早期植物神经受累时，迷走神经首先受

8、影响而功 能失常，心率偏快nti固定，深呼吸差减小，甚者呼吸差消失。2.2.4蹲踞试验让受试者先站立3分钟，此后迅速下蹲并维持蹲位达1分钟，然后 于吸气吋迅速站立，保持立位达1分钟。在各吋相均进行心电图描记, 记录r-r问期。当糖尿病患者迷走神经发生病变，迷走神经反射能 力下降，则由立位下蹲引起的r-r间期延长程度相应减弱，以致sqtv 值较正常人增高。而发生交感神经受损时，交感神经反射能力下降。 因此由蹲位起立引起的rr间期缩短程度相应减弱，造成sqts值 较正常人降低。蹲踞试验操作简单，耗吋少，可作为糖尿病心脏自主 神经检查的一种新方法在临床上试用。2.2.5卧立位血压差从卧位起立时如收缩

9、期血压卜'降4kpa(30mmhg)舒张压下降 2.67kpa(20mmhg)吋称为体位性低血压，可反映中晚期交感神经功能 受损。2.2.6持续握力时的血压反应用力握拳5分钟，同吋测对侧上肢血压，舒张压上升wlommhg 为异常，1115mmhg为临界值，216mmhg为正常。此试验反映交 感神经功能。2.3超声心动图左心室收缩末期容积增大，射血分数减小，室间隔增厚，左室后壁 增厚，心肌顺应性减低，左室舒张末期内径减小，等容舒张时间延长; 左室舒张早期糖尿病牲心脏病证候学研究二尖瓣开放幅度和关闭速 度降低，二尖瓣舒张期血流频谱e峰下降，a峰上升，e/a比值减 小，e峰加速与减速时阖z比

10、(ta/td)和113充盈分数均降低，e峰 流速积分evi及evi / tvi明显降低，表明左室舒张功能减退；左 室射血前期与射血吋间比值(pep / lvet)明显延长，表明左室收缩功 能减退。2.4心肌核素显像心脏微血管病变，影响局部心肌的血流灌注，可见充盈灌注损 害拉副：心肌病变，导致心肌对99mtc. mibi的摄取量减少；心 血管自主神经病变可见“反向分布”，即运动显像正常而静息显像见 减低区，或运动与静息均有减低区，但静息显像更为明显。2.5造影特点弥漫的冠状动脉病变和小口径血管的多支病变和微动脉瘤是糖尿 病的特征性改变。血管受累及多支病变比例高，尸检和血管造影显示, dm患者冠状

11、动脉病变更加弥漫或多支，更加深远或累及小支，一旦 诊断chd或心梗，更常呈现多支冠状动脉病变。弥漫性病交且受累 血管增多，弥漫性病变归于以下三种情况：病变长度2cm：一 支多处病变：血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲，纤细呈松散dc是一种近年来非常常见的，对2型糖尿病病人生活质量以及生 命造成了巨大危害的一种并发症，所以详细了解以及掌握dc的临床 表现，以及相关的辅助检查，非常有利于提高临床医师对dc的诊治 技巧。减轻患者的病痛。参考文献：【1】唐文军.糖尿病心脏病心电图的初步分析上海铁道大学学报, 2000, 21(9)16糖屎病性心脏病证候学研究632 张韶英。2型糖尿病合并冠心病患者24h动态心电图临床分析, 现代中西医结合杂志2005, 14(9)： 11453 苗青，吕卓人，夏仲淘，等.非胰岛索依赖型糖尿病患者心血 管自主神经功能与心率变异性.中华心血管病杂志，1998, 26(4)： 256259【4】苏文坚，徐晓珠.2型糖尿病患者左心室结构改变的临床探讨临床荟萃，2004, 19(1)： 33345韩露，徐爱华，彭