经皮肤球后注射曲安奈德治疗黄斑水肿的初步临床观察

1、经皮肤球后注射曲安奈徳治疗黄斑水肿的初步临床观察作者：刘少章，张咏梅单位：中国重庆市，第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科【摘要】目的:评价经皮肤球后注射曲安奈徳(triamcinolone acetonide, ta),治疗多种原大i 引起的黄斑水肿的疗效及安全性。方法:选择多种原因所致的黄斑水肿患者22眼，其中视 网膜静脉阻塞13眼、湿性年龄相关性黄斑变性4眼、糖尿病性视网膜病变3眼，其他原因 2眼。入选患者治疗前均行视力、眼压、眼底和黄斑光学相t断层扫描(oct)检查。确诊 后给f球后注射ta40mg,其中有6眼重复给药1次,其|'可隔吋间平均为59.50&plusmn

2、;7.73d； 有2眼重复给药2次,其间隔时间为56d。于用药后l,2,3mo对比观察用药前后的视力、眼 压、眼底及oct检测的黄斑中心凹视网膜厚度变化情况。结果:22眼中除5眼视力无变化 外，其余眼视力均有不同程度提高。oct显示：仅注射1次的14眼给药后imo时黄斑中心 凹平均厚度较治疗前降低248.00± 178.66μm与治疗前比较有显著差异(p<0.01)o注射两次的6眼，第1次给药后imo时黄斑屮心凹平均厚度较治疗前降低 147.33±l4&11μm (p<0.05),第2次

3、用药后imo时黄斑中心凹平均厚度较治 疗前降低389.16±239.06μm (p<o.o5)；绷 3次的2眼治疗前黄斑中心凹平 均厚度548μm,第2次用药后imo时黄斑中心凹平均厚度460.5μm,第3次用药后 id时黄斑中心凹平均厚度394.5μm,山于样本量少未行统计学分析。眼压：仅注射1次 的14眼,虽然治疗前与治疗id时比较平均眼压升高的差值有统计学意义(p<o.o5),但 眼压均衣正常值以内；给药2、3次的眼压均未超过正常值且眼压升高的差值无统计学意义。 结论:经皮肤球后注射

4、曲女奈徳治疗多种廉因引起的黄斑水肿具有一定疗效，并且女全、可 操作性强，重复注射可加强疗效且未增加眼压升高的危险。【关键词】黄斑水肿;经皮肤球后注射;曲安奈徳clinical observation of trans skin retrobulbar with triamcinolone acetonide injection for treatment of macular edemashao zhang liu, yong mei zhangdepartment of ophthalmology, institute of surgery research, daping hospital

5、, the third military medical university, chongqing 400042, chinaabstract aim: to evaluate the effect and safety of trans skin retrobulbar triamcinolone acetonide (ta) injection for the treatment of macular edema due to various causes.methods: twenty two eyes macular edema due to various causes were

6、included, of them, 13 eyes was due to retinal vein occlusion, 4 eyes due to wet age related macular degeneration, 3 eyes due to diabetic retinopathy, and 2 eyes due to other causes best corrected visual acuity, intraocular pressure (iop), foveal retinal thickness measurement by optical coherence tom

7、ography (oct), and fundus status examinations were done before treatment. a trans skin retrobulbar ta injection at the dose of 40 mg was administered six eyes were repeated once, the average time was 59.50±7.73 days, and 2 eyes were repeated twice with average time 56 days. best corrected

8、 visual acuity was measured, and central macular thickness was obtained by oct at each visit (post treatment 1, 2, 3 months). intraocular pressure and fundus status were also evaluatedresults: mean best corrected visual acuity improved from baseline at the follow up intervals except remain unchanged

9、 in 5 eyes. the mean central macular thickness, which was obtained 1, 2 and 3 months post treatment, was significantly different from the baseline measurement (p<0.01 for re injection once in 14 eyes, p<0.05 for re injection twice in 6 eyes) iop which was obtained 1 month post treatmen

10、t in 14 eyes administered ta once, was different from the baseline measurement (p<005), but the raised iop still in the nomial range; while the iop was no difference in administered ta twice or third times from the baseline measurement conclusion: trans skin retrobulbar ta injection to treat

11、macular edema due to various causes is an effective, safety,easy handling therapy method,and repeated injection may improve the effect and has no the danger to raised iop.keywords: macular edema; trans skin retrobulbm* injection; triamcinolone acetonideliu sz, zhang ym. clinical observation of trans

12、 skin retrobulbar with triamcinolone acetonide injection for treatment of macular edema. intj ophthalmol（guoji yanke zazhi）200&& 11 ）:225622590引言曲安奈徳（triamcinolone acetonide, ta）是种长效的糖皮质激素，为乳白色混悬液，不溶 于水，具有强消炎抑制细胞增生和抗新生血管生成作用，玻璃体腔、球旁、筋膜囊注射治疗 黄斑水肿取得了满意的疗效，且无明显的视网膜毒性作于2005 12/2007 04 对由多种原因引起的黄

13、斑水肿22例（22眼）患者，经散瞳后眼底检查和oct检查确诊后， 采用经皮肤球后注射曲安奈徳治疗，旨在观察曲安奈徳球后注射治疗黄斑水肿的疗效和重复 治疗的安全性。1对象和方法1.1对象本院200512/200704门诊治疗的黄斑水肿患者22例（22眼）。其中男11例（11眼），女11例（11眼；年龄1982（平均55.05± 15.44）岁。22眼中视网膜静 脉阻塞13眼、湿性年龄相关性黄斑变性4眼、糖尿病性视网膜病变3眼，其他病因者2眼（后葡萄膜炎1例、玻璃体切除术后无晶状体眼1例）。所有患者用商前后均行最佳矫止视 力、眼压、裂隙灯眼前节检查，散哺后经1名眼底病供师用前

14、置镜检查眼底，常规行黄斑光 学相干断层扫描（oct）检查。视力检查：眼前手动者2眼，数指/40cm者1眼，0.010.09 者11眼,0.10.2者5眼、0.20.5者3眼。眼压（schiotz）：注药1, 2, 3次的平均眼压 分 别 为 15.46±1.97mmhg 、 16.00 ± 1.71 mmhg 、 15.65mmhg（lmmhg=o.i33kpa）；黄斑中心凹视网膜平均厚度分别为615.14±256.17μm、 367.14±15&38μm 和 548.0

15、0μm。1.2方法 选取的22例（22眼）患者均在门诊治疗室行经皮肤球后注射ta40mg+20g/l利 多卡因0.5mlo其屮有6眼重复给药1次（糖尿病视网膜病变1例、静脉阻塞4例、高度近 视黄斑cnv 1例），其重复给药的时间平均为第1次用药后59.50±7.73d；有2眼重 复给药两次（年龄相关性黄斑病变1例、玻璃体切除术后无晶状体眼1例），其重复给药的 时间平均为第1次给药后为61.5d,第2次为36.5d。统计学处理：ta治疗前后黄斑中心凹平均厚度、平均眼压值采用spss 10.0统计软件述行 配对资料t检验，以p<0.05作为差异有统

16、计学意义。2结果22眼无1例发生球后注射相关的并发症。于注药后每2wk复诊1次，以后复诊1次/mo, 每次复诊吋常规检查视力、眼压、眼底情况，lm。吋复查oct（图1, 2）o2.1视力情况22眼中除5眼视力无变化外（玻璃体切除术后无晶状体眼1眼、湿性amd 1 眼、屮央静脉阻塞1眼、髙度近视cnv2眼），余17眼视力均有不同程度提高（表1）。2.2黄斑水肿情况oct检査显示22眼屮只注射1次的14眼用药前黄斑屮心凹平均厚度为 615.14±256.17μm,用药后imo时黄斑中心凹平均厚度较治疗前降低图1糖尿病病性视网膜病变患者ta仅治疗1次的oct像示黄

17、斑中心凹厚度a:ta治疗前 为 698μm； b： ta 治疗后 imo 为 141μm图2ta治疗2次的oct像示黄斑中心卩i厚度a： ta治疗前1344μm； b：第1次ta 治疗后imo时698μm;c:第2次ta治疗后imo时128μm表1注约前和注药后3mo 视力分布眼表2注药前后黃斑屮心凹视网膜平均厚度表3注药前后眼压248.00±178.66μm ai治疗前比较有显著差异(t=5.194,p<0.0l )0 注射两次的 6 眼，用药前黄斑中心凹视网膜平均椁度为5

18、43.33±227.31 μm,第1次给药后imo 时黄斑中心凹视网膜平均厚度较治疗前降低241.83±191.51μm差值有统计学意 义(匸3.o93,p<o.o5),第2次给药后imo吋黄斑中心凹视网膜平均厚度较治疗前降低 389.16±239.06μm,差值有统计学意义(t=3.987,p<0.05)；给药 3 次的 2 眼治 疗前黄斑中心凹平均厚度548.00μm，第2次用药后imo吋黄斑中心凹平均厚度 460.50μm,第

19、3次用药后imo时黄斑中心凹平均厚度394.50μm,第3次注射后imo 时黄斑中心凹平均厚度373.00μm,市于样本量少未行统计学分析(表2)。2.3眼压情况22眼中只给药1次的14眼治疗前平均眼压15.46±1.97mmhg,治疗 imo时比治疗前眼压平均升高0.6i±0.85mmhg,差值有统计学意义(t=2.695,p<0.05)；纟筍 2 次的 6 眼治疗前平均眼压 16.00&plusnin; 1.71 mmhg,注药后 imo 时比治疗前眼压平均升高0.71±0.

20、82mmhg,差值无统计学意义(t=2.139,p>o.o5), 第2次注药后imo时比第1次给药后imo时眼压平均升高0.25±1.44mmhg,差值无 统计学意义(匸0.424,p>0.05),第2次给药imo时比治疗前眼压平均升髙 0.47±1.15mmhg,差值无统计学意义(匸0.994,p>0.05)；绷 3次的2眼治疗询后 平均眼压情况，由于样本量少未行统计学分析(表3)03讨论黄斑水肿是眼底病的一种常见体征，其病理机制是由于血管通透性增加而表现为黄斑区视 网膜内和视网膜下的液体积聚，可发生在糖尿

21、病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、口内障术后 等多种眼后段疾病和内眼手术后，因其损害中心视力，造成严重视功能障碍，口尚无有效的 治疗方法而备受关注3。曲安奈徳(triamcinolone acetonide, ta)是人t.合成的一种含氟长 效糖皮质激素，其难溶于水的特性使其在局部用药时吸收缓慢，作用对维持23wk其至更 长时间。由于ta对眼部组织无毒性作川1,2,于上世纪8()年代初开始玻璃体腔注射ta 用于治疗玻璃体视网膜疾病以来，在治疗多种原因引起的黄斑水肿，减轻炎症反应，抑制视 网膜、脉络膜及虹膜的新生血管形成，收到较好治疗效果，越來越多的应用于眼科临床。但 随着口益广泛的应川，玻璃体腔注

22、射ta后可引起高眼压、发生白内障、促进白内障发展、 感染性眼内炎、假性眼内炎等多种并发症也不容忽视5,6。球后注射药物是眼科常用的给药方式之一，i犬1其学习曲线短，不浸入眼内，对操作环境的 无菌程度相对要求不高，故更易于掌握和操作okoga等7应用经tenon喪球后注射ta40mg 治疗玻璃体切除术后顽固性糖尿病性黄斑水肿20眼，结果显示注药后1 wk oct测量视网膜 中央厚度与手术前相比显著下降，平均激光闪烁值较治疗前显著性下降，3眼眼压 ≥21mmhg,均经药物滴眼后得到控制。young等将60例(60眼)随机分组，一组玻璃 体腔内注射ta4mg (ivta), 一组球后注

23、射ta40mg (pbs ta)进行对照研究，并进行了 3nw的随访，结果表明，玻璃体内注射ta与球后注射ta治疗黄斑水肿均有显效，两者无 显著差别，但球后注射更加安全。我们采用经皮肤球后注射ta 40mg治疗各种原因引起的 黄斑囊样水肿22例(22眼)，用药后除5眼视力无变化外，其余17眼视力均有不同程度提高， 且无1例视力下降，提示:球后注射ta后可使患者视力有一定的提高或稳定。22眼屮仅注 射1次的14眼虽然治疗前与治疗imo时比较平均眼压升高的差值有统计学意义(p<0.05),但眼压均在正常值以内;注药2、3次的眼压亦均未超过正常值,且平均眼压 升高差值无统计学意义，提示

24、球后注射ta未导致高眼压的发生9。本组22眼中只给药1 次的14眼黄斑中心凹视网膜平均厚度较治疗前显著降低(p<0.01),给药2次的6眼第1 次川药后imo时黄斑中心叫视网膜平均厚度较治疗前明显降低(p<0.05),第2次川药后 imo时黄斑中心凹视网膜平均厚度较第1次用药后imo时进一步降低且平均厚度基本达到 正常范围，与治疗前比较有明显差异(p<().()5),提示重复给药可巩固并进一步降低黄斑 中心凹视网膜的厚度。给药3次的2眼(玻璃体切除术后无晶状体眼1眼、湿性amd 1眼) 第2次用药后imo时黄斑中心凹厚度较第1次注药后imo时平均降低1

25、69.00μm,第3 次用药后imo时黄斑中心凹厚度较第1次注药后imo时平均降低87.50&nw;m,分析其重 复注药效果不明显的原因可能和病情有关(1例为湿性amd病变范围较大，第3次给药后 3m。发生了玻璃体积血以后行了玻璃体切除手术，1例为脉脱型视网膜脱离先后行过玻璃体 切除+硅汕填充术、硅汕取出术、白内障phaco+iol植入术，后因iol脱位乂行过iol取 出术)。有关眼内注射ta的药代动力学，beer等10报道ta在耒行玻璃体切除手术的眼内药物半 衰期为l&6d,曾行玻璃体切除手术的眼内的药物半衰期仅为3.2d,越來越多的研究表明： ta対于治疗各种

26、性质的黄斑水肿筹疾病的作用是明显的，但也存在时限性，为控制再次出 现的黄斑水肿和视力下降常需要进行ta的重复注射，时间i'可隔通常为36mo,最短imo, 如果患者在首次注射没佇眼压升高的情况出现，那么垂复注射通常不会造成眼压的升高4, 但从理论上讲，重复注射可导致药物毒性作用的蓄积。木纽病例中有6眼重复注射1次(共 注射2次)重复注射的时间前者为59.50±7.73d,有2眼重复注射两次(共注射3次, 重复给药的时间平均为第1次注药后61.5d,第2次注药后36.5do在随访期间黄斑中心凹厚 度均较前1次注射后进一步降低，也未发生高眼压情况。木临床观察表明，经皮

27、肤球后注射曲安奈徳治疗多种原因引起的黄斑水肿具有一定疗效， 并且女全性高、可操作性强；重复注射可巩固及加强疗效且未增加眼压升高的危险。由于本 组病例数较少，远期疗效及副作用还需长期的随访及研究。【参考文献】1 jonas jb. concentration of intravitreally injected triamcinolone acetonide in intraocular silicone oil. br j ophthalmol2002;86:14501451 <p>2 enaida h,sakamoto t,ueno a, et al. submaculai*de

28、position of triamcinolone acetonide afer tri am cin oloneassisted vitreatomy. am j ophthalmol2003; 135:243246<p>3 yu m, yuan ys, chen xm. intravitreal injection of triamcinoloneacetonide for macular edema. int j ophthalmol(guoji yanke zazhi)2007;7(5): 13551358<p>4wu h, liu dc, luo l, et al. effects of intravitreal triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. int j ophthalmol(guoji yanke zazhi)200&8(7): 15981600<p>5 土景