经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术治疗直肠前突的临床疗效评价

1、经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术治疗直肠前突的临床疗效评价经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术治疗直肠前突的临床疗效评价摘耍：目的研究经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术治疗直肠 前突的近期及远期临床疗效。方法 将2007年2013年在本院诊断 并符合手术指征的女性直肠前突的患者随机分为经直肠闭式修补术 组和经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组两组，分别观察近期和远期 有效率。结果6个月后行疗效评价经直肠闭式修补术组总有效率 95. 0%,经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组总有效率93. 8%,两组 比较差异无显著性（p二0. 81>0. 05）o随访3年疗效评价经直肠闭式修 补术组总有效率55. 0%,经

2、直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组总有效 率87. 5%,两组比较差异存在显著性（p二0.03005）。结论 两种手 术方式治疗直肠前突，近期疗效无明显差异，但从远期疗效观察发现 经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术更利丁临床患者疾病症状的改善。关键词：直肠前突；经直肠闭式修补；耻直肌挂线术直肠前突属于中老年女性常见病、多发病之一。笔者对自2007 年1月至今行经直肠闭合式修补+耻直肌挂线术的32例直肠前突患者 进行疗效分析及远期疗效观察，现报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料1. 1. 1纳入标准 72例直肠前突型便秘患者，均为经产女性， 年龄3967岁，平均（52. 58±8. 35）

3、岁;病程222年，平均（6. 28±4. 80）年;符合1999年中华医学会外科分会肛肠外科学 组拟订的便秘诊治暂行标准中直肠前突的诊断标准，且排粪造影 提示直肠前突在中度及以上1；经长期（23个月）正规保守 治疗无效或疗效不明显；年龄在1875岁；患者签署知情同意 书。1. 1.2排除标准 伴有其他严重躯体及精神性疾患者；有内 分泌、代谢性疾病、神经系统疾病；行直肠指诊、排粪造影、结肠 慢传输试验、电子结肠镜、直肠测压及盆底肌屯图试验，提示结肠或 小肠慢传输情况、直肠压力及肛管括约肌收缩异常、结直肠肿瘤； 伴瘢痕体质及妊娠、哺乳妇女。36例患者随机分配手术方案，其中经直肠闭式修补术

4、组40例, 经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组32例，两组均无失访病例，见 表1。术前两组患者在年龄、病程、分度上无明显统计学意义。1. 2方法1.2.1经直肠闭式修补术组 术前准备：查三大常规，肝、肾功、 电解质、凝血功能及胸透、心电图等，排除手术禁忌症，与患者及家 属沟通，消除患者紧张和恐惧心理，积极配合手术。术晨肠道准备。 术中：硬膜外麻醉，取右侧卧位，常规消毒会阴部，铺无菌孔巾, 消毒肛管、直肠下段及阴道后壁；在食指在阴道内引导，用组织钳 钳夹12点齿线上前突的肠壁向外下牵拉，以中弯钳于基底钳夹该部 肠壁以关闭前突，口上而下用3-0微养线沿肠轴方向纵行排列锁边缝 扎黏膜组织及部分肌层，上

5、窄下宽以免形成黏膜瓣。术后：术后3d 内控制排便，酌情抗感染治疗35d,术后予中药坐浴及局部换药等 对症处理。健康宣教，嘱患者调整饮食结构，多饮水及多食粗纤维食 物；训练及形成良好的排便习惯。1.2.2经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组 术前准备、麻醉及 体位同经直肠闭式修补术组。手术方式：直肠前突修补部分同经直肠 闭式修补术组，另在肛门后正中作一矢状切口约4cm （上达肛缘上 2cm）,达肛管直肠环下缘。左手食指在肛内引导，弯血管钳从切口中 点处钝性分离，从耻骨直肠肌后缘挑出部分肌束反转，引入橡皮筋, 收紧橡皮筋约0.2-0. 4cm, lw后紧线，直至橡胶线脱落，创面换药 至愈合。1. 3疗

6、效评价标准 根据1999年肛肠外科iii东会议便秘诊治暂 行标准及喻德洪现代肛肠外科学拟定，临床痊愈：症状、体征 消失，排粪造影前突深度小于5mm。显效：症状、体征基本消失，排 粪造影前突深度减少1215mm。有效：症状、体征改善，排粪造影 前突深度减少811mm。无效:症状、体征无改善，排粪造影前突深 度基木无改变。1. 4统计学方法 采用spss18. 0统计软件，计量资料比较采用t 检验，等级资料采用秩和检验等，以p<0. 05有统计学意义。2结果2. 1疗效评价 随访36例直肠前突患者，比较两组术后6个月的 疗效(见表2)。经直肠闭式修补术组治疗直肠前突的总有效率95. 0%(3

7、8/40),其中痊愈率为 35. 0% (14/40),显效率 40.0% (16/40), 有效率20.0% (8/40),无效率5% (2/40),经直肠闭式修补联合耻直 肌挂线术组治疗直肠前突的总有效率93. 8% (30/32),其中痊愈率为 37. 5% (12/32),显效率 37. 5% (12/32),有效率 18. 8% (6/32),无 效率6.3% (2/32)o两组差异无统计学意义(p二0.81>0.05)。随访36例直肠前突患者，比较两组术后3年的疗效(见表3)。 经直肠闭式修补术组治疗直肠前突的总有效率55. 0% (22/40),其屮 痊愈率为 25. 0%

8、( 10/40),显效率 20. 0%(8/40),有效率 10. 0%(4/40), 无效45.0% (18/40),经宜肠闭式修补联合耻直肌挂线术组治疗直肠 前突的总有效率87. 5% (28/32),其中痊愈率为31.3% (10/32),显 效率 12. 5% (4/32),有效率 43. 8% (14/32),无效率 12. 5% (4/32)。 两组之间比较存在统计学差异(p二0030.05),经直肠闭式修补联合 耻直肌挂线术组远期有效率高于经直肠闭式修补术组。3讨论排便困难型便秘主要包括直肠内脱垂、直肠前突及耻骨直肠肌综 合征。直肠前突以中、老年女性多见，常表现为排便困难，肛门梗

9、阻 感，肛门及会阴部坠胀疼痛、排便不尽感等，伴手助排便史，与不良 排便习惯及生育过多等原因相关1 o冃前宜肠前突手术适应证及手 术效果仍有争议2。手术途径分为经阴道、经直肠及经会阴部途径， mark首次提出经直肠治疗直肠前突对伴直肠内脱垂的患者效果更好 3,笔者认为经直肠治疗直肠前突可避免经阴道手术治疗的并发症, 如疼痛及性生活功能障碍等。但有研究认为经直肠修复术不适用于伴 大便失禁的患者，同时强调该术式存在对肛门内括约肌及肛门直肠静 息压的破坏可能4。笔者在临床工作中发现直肠前突可能仅是一种症状，但并入病 范畴，部分患者指诊及排粪造影显示直肠前突明显，但临床症状及体 征并未成正比，所以直肠前

10、突的手术治疗应以循证医学以指导，在长 期保守治疗无效的情况下，结合症状、体征及相关辅助检查进行综合 分析后再行手术治疗，防止过度手术治疗带來的不满意的临床疗效。笔者排除可能存在大便失禁风险，选用经直肠途径手术治疗直肠 前突，从目前结果來看，两组的近期疗效无明显统计学意义，但远期 疗效z间有统计学意义，经直肠闭式修补联合耻直肌挂线术组远期疗 效总有效率明显高于经直肠闭式修补术组。直肠前突患者往往同吋存 在相对性耻骨直肠肌肥厚或痉挛，木术式通过在原修补术基础上，通 过离断部分耻骨直肠肌，这种修补直肠薄弱前壁、松解肥厚后壁的方 法，改变了排便吋肛管作用力方向，使肛直角增大，符合排便生理, 同时有异物感，牵拉皮筋可刺激患者产生排便感，更加有效地解除排 便困难，但远期疗效确切。但该术式存在牵拉皮筋时的痛苦，同时本 研究观察病例数不足，提示我们下一步对术式改良及对更多病例数进 行观察。参考文献：1 中华医学会外科学会肛肠外科学组便秘诊治暂行标准j中华医学杂志，2000,80 (2)：491-4922 王振军便秘外科治疗的争议和共识j中国实用外科杂志,2011,31 (1)：52-53.3 marks m. the rectal side of rectocelejdis colonrectum, 1967,10： 387-3