脑血管疾病定稿介绍PPT课件

1、脑血管疾病的概述脑血管疾病的概述第1页/共153页教学目标教学目标识记 脑血管疾病概念、分类、病因 脑血管疾病危险因素理解 脑血液供应及特点 脑血管病三级预防内容第2页/共153页一、概一、概 念念脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑功能障碍。脑卒中（脑卒中（stroke） 急性起病，由于脑局部急性起病，由于脑局部血液循环障碍血液循环障碍所导致的所导致的神经功能神经功能缺损缺损综合征，症状持续时间综合征，症状持续时间至少至少24 小时

2、以上小时以上，包括脑梗，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 脑缺血症状持续数分钟至数小时，脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过最多不超过24 小时小时，且无且无CT或或MRI显示的结构性改变。显示的结构性改变。第3页/共153页背景背景美国美国每每45秒秒就有一个脑卒中新就有一个脑卒中新发或复发病例发或复发病例中国每年约有中国每年约有250万万新发病例新发病例其中因脑卒中其中因脑卒中死亡人数死亡人数150万万脑卒中死亡率占所有疾病脑卒中死亡率占所有疾病10%致残

3、率达：致残率达：50-70%复发率：复发率：14-17%认知障碍发生率：认知障碍发生率：50-75%脑卒中脑卒中脑卒中是人类健康的第一杀手脑卒中是人类健康的第一杀手脑卒中特征高致残率高复发率高病死率全球每全球每6个人中有个人中有1人可能人可能在一生中罹患脑卒中在一生中罹患脑卒中每每6秒钟就有秒钟就有1人死于脑卒中人死于脑卒中每每6秒钟就有秒钟就有1人因卒中永久致残人因卒中永久致残第4页/共153页二、流行病学二、流行病学 高发病率：我国年发病率高发病率：我国年发病率 城市：城市：219/10万万 农村：农村：185/10万万 高死亡率：我国年死亡率高死亡率：我国年死亡率 城市：城市：116/1

4、0万万 农村：农村：142/10万万 高致残率：约高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，不同程度的丧失劳动能力， 其中，重度致残者约占其中，重度致残者约占40%第5页/共153页 我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女男：女=（1.31.7）：）：1 脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上岁以上者发病率是者发病率是4554岁组的岁组的58倍倍 社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关二、流

5、行病学二、流行病学第6页/共153页三、脑血管疾病的分类三、脑血管疾病的分类 依据症状持续时间依据症状持续时间n 短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作、 脑卒中脑卒中 依据病理性质依据病理性质n 缺血性卒中、缺血性卒中、 出血性卒中出血性卒中 依据发病急缓依据发病急缓n 急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病第7页/共153页四、脑的血液循环四、脑的血液循环1.脑的血液供应脑的血液供应 颈内动脉系统颈内动脉系统- 供应眼部和大脑半球前供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液部分的血液椎椎-基底动脉系统基底动脉系统- 供应小脑、脑干和大脑半球后供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5

6、部分的血液部分的血液（前循环）（前循环）（后循环）（后循环）脑底动脉环脑底动脉环（cirle of Willis)第8页/共153页 脑部动脉分支示意图脑部动脉分支示意图第9页/共153页第10页/共153页第11页/共153页2.脑血流量的调节脑血流量的调节 正常成人脑重正常成人脑重1500g，仅占体重的，仅占体重的2%3%； 脑血流量为脑血流量为8001000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%； 脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；害十分敏感； 脑组织血供完全中断脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止分钟

7、内脑电活动停止，5分分钟后脑组织出现不可逆性损伤钟后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环四、脑的血液循环第12页/共153页2.脑血流量的调节脑血流量的调节 脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；比； 脑血管具有自动调节能力；脑血管具有自动调节能力； 与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环四、脑的血液循环第13页/共153页五、脑血管疾病的病因五、脑血管疾病的病因1血管壁病变血管壁病变 ：高血

8、压性动脉硬化和动脉粥样硬化最常见高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化最常见2血液流变学及血液成分异常：血液流变学及血液成分异常：血液黏滞度增高、血液黏滞度增高、 凝血机制异常凝血机制异常3心脏病和血流动力学异常：心脏病和血流动力学异常：血压波动、心脏病变血压波动、心脏病变4其他：其他：颈椎压迫、颅外栓子颈椎压迫、颅外栓子第14页/共153页六、脑血管疾病的危险因素六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素 年龄性别性格种族遗传第15页/共153页糖尿病高血压高血压高盐饮食高盐饮食心脏病心脏病高同型半胱高同型半胱氨酸血症氨酸血症 超重超重高血脂高血脂吸烟吸烟感染感染脑卒中史脑卒中史酗酒酗酒体力活动少体力活动

9、少可可干干预预的的危危险险因因素素第16页/共153页七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防 1. 1.一级预防一级预防 指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。血管病不发生或推迟发生的目的。第17页/共153页一级预防的措施一级预防的措施防治高血压防治心脏病防治血脂异常防治糖尿病戒烟限酒控制体重降同型半胱氨酸第18页/共153页 2. 2.二级预防二级预防 针对发生过一次

10、或多次脑卒中的病人，通针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。生卒中的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防第19页/共153页二级预防的措施二级预防的措施在一级预防基础上 抗血小板聚集 治疗TIA 防止卒中后认知障碍加强宣传教育，脑血管病重在预防！加强宣传教育，脑血管病重在预防！第20页/共153页短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacke，TIA） 第21页/

11、共153页教学目标教学目标 TIA概念、病因发病机制 TIA临床表现、诊断治疗要点理解 运用护理程序对TIA患者进行评估、诊断、制定措施并评价运用第22页/共153页一、概述一、概述1.短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA） 是由颅内动脉病变致脑动脉是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足一过性供血不足引起的短暂性、局引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；表现为供血区神经功能缺失的症状灶性脑或视网膜功能障碍；表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。和体征。 症状持续症状持续10-15min，多在，多在1h内恢复，最长不超过内恢复，最长不超

12、过24h，无遗，无遗留症状，影像学无表现，反复发作留症状，影像学无表现，反复发作 是缺血性脑卒中最重要的危险因素是缺血性脑卒中最重要的危险因素。第23页/共153页二、病因和发病机制二、病因和发病机制微栓塞脑血管狭窄或痉挛其他1.血流动力学改变血流动力学改变：脑动脉粥样硬化或管腔脑动脉粥样硬化或管腔狭窄基础上，血压波动引起脑缺血；血液有形狭窄基础上，血压波动引起脑缺血；血液有形成分堆积、高凝状态等淤积引起脑缺血发作；成分堆积、高凝状态等淤积引起脑缺血发作；此种发作频繁，但症状较轻，多不超过此种发作频繁，但症状较轻，多不超过10min。2.微栓塞：微栓塞：脱落的栓子堵塞颅内血管脱落的栓子堵塞颅内

13、血管 脑缺脑缺血发作血发作 微栓子崩解或移动微栓子崩解或移动 症状消失症状消失第24页/共153页二、病因和发病机制二、病因和发病机制 3、脑血管狭窄或痉挛：、脑血管狭窄或痉挛：脑血管粥样硬化脑血管粥样硬化 血管管腔狭窄血管管腔狭窄 脑缺血发脑缺血发作；脑血管受压迫或各种刺激作；脑血管受压迫或各种刺激 脑血管痉挛脑血管痉挛 一过性缺血发一过性缺血发作作 4、其他：颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞，上肢活动、其他：颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞，上肢活动引起锁骨下动脉盗血引起锁骨下动脉盗血第25页/共153页三、临床表现三、临床表现临床特点50-70岁多见，男多女少多伴高危因素突发局灶

14、症状，时间短，不留后遗症反复发作，每次表现相似1.第26页/共153页三、临床表现三、临床表现 2.不同动脉系统不同动脉系统TIA表现各异：表现各异：动脉系动脉系统名称统名称常见症状常见症状特征性症状特征性症状可能出现的可能出现的症状症状颈内动颈内动脉系统脉系统病灶对侧发作性肢病灶对侧发作性肢体单瘫、偏瘫、面体单瘫、偏瘫、面瘫、单肢或偏身麻瘫、单肢或偏身麻木木病变侧单眼一过性病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍，偏瘫及感觉障碍，失语失语病灶对侧同病灶对侧同向性偏盲向性偏盲椎基底椎基底动脉系动脉系统统眩晕、恶心和呕吐、眩晕、恶心和呕吐、平衡失调平衡失调跌倒发作跌倒发作短

15、暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症吞咽障碍吞咽障碍构音不清构音不清共济失调共济失调交叉性瘫痪交叉性瘫痪第27页/共153页四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.影像学：影像学：MRA可见颅内血管狭窄；可见颅内血管狭窄；DSA可明确狭窄程度；发作时可明确狭窄程度；发作时弥散加权弥散加权MRI和和PET可见片状缺血区可见片状缺血区 2.TCD：可见动脉狭窄，粥样硬化斑等可见动脉狭窄，粥样硬化斑等 3.其他：其他：血常规、血流变、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，有助于血常规、血流变、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，有助于发现病因发现病因第28页/共153页四、诊断要点四、诊断要点 主要依靠病史：主要依靠

16、病史：中老年人突然出现局灶性脑损害症状中老年人突然出现局灶性脑损害症状或体征并在或体征并在24小时内完全恢复者，应考虑小时内完全恢复者，应考虑TIA可能可能第29页/共153页五、治疗要点五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能能病因治疗 查找病因 纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗 抗血小板聚集 抗凝 钙拮抗剂 中药手术和介入治疗 动脉血管成形术（PTA） 颈动脉内膜切除术（CEA） 适用于重度狭窄药物治疗无效者第30页/共153页抗

17、血小板聚集药物抗血小板聚集药物作用机制减少微栓子发生，预防复发常用药物阿司匹林、噻氯吡啶、双嘧达莫、氯吡格雷、奥扎格雷等第31页/共153页五、治疗要点五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能能病因治疗 查找病因 纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗 抗血小板聚集 抗凝 钙拮抗剂 中药手术和介入治疗 动脉血管成形术（PTA） 颈动脉内膜切除术（CEA） 适用于重度狭窄药物治疗无效者第32页/共153页抗凝药物抗凝药物1.不作为不作为TIA

18、的常规治疗的常规治疗2.发作频繁、发作时间长、症状逐渐加重且无出血倾向和严重高血压、肝肾疾病、消化性溃疡者可行发作频繁、发作时间长、症状逐渐加重且无出血倾向和严重高血压、肝肾疾病、消化性溃疡者可行3.常用药物：肝素（静滴）、低分子肝素（皮下注射）、华法林（口服）常用药物：肝素（静滴）、低分子肝素（皮下注射）、华法林（口服）4、抗凝标准：凝血活酶时间（、抗凝标准：凝血活酶时间（APTT）控制在治疗前）控制在治疗前1.5-2.5倍倍第33页/共153页五、治疗要点五、治疗要点TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功目

19、的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能能病因治疗 查找病因 纠正危险因素：控制血压，降血糖血脂、治疗心律失常等药物治疗 抗血小板聚集 抗凝 钙拮抗剂 中药手术和介入治疗 动脉血管成形术（PTA） 颈动脉内膜切除术（CEA） 适用于重度狭窄药物治疗无效者第34页/共153页钙拮抗剂和中药钙拮抗剂和中药钙拮抗剂：钙拮抗剂：能防止血管痉挛，增加血流量，改善循环；常用尼莫地平能防止血管痉挛，增加血流量，改善循环；常用尼莫地平或盐酸氟桂利嗪或盐酸氟桂利嗪中医中药：中医中药：常用药物有川芎、丹参、红花、三七等常用药物有川芎、丹参、红花、三七等第35页/共153页六、常用护理诊断六、常用护理诊断/问题、措

20、施及依据问题、措施及依据P:有跌倒的危险：与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关有跌倒的危险：与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关O:1.安全护理：安全护理：防止跌倒和外伤防止跌倒和外伤2.用药护理：用药护理：正确服药、告知药物作用及副反应正确服药、告知药物作用及副反应3.病情观察：病情观察：观察发作情况，有无脑梗死发生观察发作情况，有无脑梗死发生第36页/共153页七、其他护理诊断七、其他护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据 潜在并发症：脑卒中潜在并发症：脑卒中 知识缺乏：缺乏疾病的防治知识知识缺乏：缺乏疾病的防治知识第37页/共153页八、健康指导八、健康指导 1.疾病预防指导：疾病预

21、防指导：戒烟戒烟限酒限酒合理饮食：低盐、低合理饮食：低盐、低脂、足量蛋白质和丰脂、足量蛋白质和丰富维生素富维生素控制体重，控制体重，保持心态平保持心态平衡，情绪稳衡，情绪稳定定第38页/共153页八、健康指导八、健康指导 2.疾病知识指导疾病知识指导告知危险性病因危险因素早期症状体征早就诊意义防治知识用药定期门诊复查第39页/共153页九、预后九、预后 TIA病人发生脑卒中概率明显高于一般人病人发生脑卒中概率明显高于一般人 一次一次TIA发生后发生脑卒中几率：发生后发生脑卒中几率： 1月内月内4-8%；1年内年内12-13%；5年内年内24-29% 发生卒中较正常人群发生卒中较正常人群1年内高

22、年内高13-16倍，倍，5年内年内7倍倍 表现为大脑半球症状的表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄病人和伴有颈动脉狭窄病人70%预后不佳预后不佳 椎基底动脉系统发生脑梗死较少椎基底动脉系统发生脑梗死较少 第40页/共153页脑梗死脑梗死（cerebral infarctioncerebral infarction，CICI） 第41页/共153页教学目标教学目标理解 脑梗死概念、最常见病因、临床表现、诊断治疗要点运用 护理程序对脑梗死病人今次那个护理评估、确立护理诊断、制定目标病评价，进行健康指导第42页/共153页一、概一、概 念念1. 脑梗死脑梗死（cerebral infarcti

23、on，CI） 又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑占全部脑卒中的卒中的60%80%。 临床最常见类型为临床最常见类型为脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。第43页/共153页动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction） 在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造

24、成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。 是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。 脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）第44页/共153页二、病二、病 因因1脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 2脑动脉炎脑动脉炎 3其他其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。 第45页/共153页三、发病机制三、发病机制第46页/共153页四、临床表现四、临床表现-临床

25、特点临床特点 多见于多见于50岁以上有动脉粥岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。糖尿病者。Ischemic corePenumbra缺血半暗带缺血半暗带 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或无力等前驱症状或TIA发作。发作。 起病缓慢，症状多在发病后起病缓慢，症状多在发病后10小时或小时或12天达高峰。天达高峰。 以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。症状为主。 部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。部分病人可有头痛、

26、呕吐、意识障碍等全脑症状。第47页/共153页四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型1. 完全型完全型 起病后起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2. 进展型进展型 发病后症状在发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3. 缓慢进展型缓慢进展型 起病起病2周后症状仍逐渐发展。周后症状仍逐渐发展。 多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。因素所致脑灌注减少有关。第48页/共153页4. 可逆性缺血性神经

27、功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 症状和体征持续时间超过症状和体征持续时间超过24小时，但在小时，但在13周内周内完全恢复，不留任何后遗症。完全恢复，不留任何后遗症。 可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型第49页/共153页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1. 血液检查血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾

28、功能、凝血功能 有助于发现脑梗死危险因素和病因有助于发现脑梗死危险因素和病因2. 影像学检查影像学检查 头颅头颅CT、MRI、血管造影、血管造影 可显示脑梗死的部位、范围、血管分布可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3. TCD 第50页/共153页正常头颅正常头颅CT第51页/共153页脑梗死后头颅脑梗死后头颅CT第52页/共153页六、诊断要点六、诊断要点 中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素高血糖等脑卒中的危险因素 静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史发作史 偏瘫、失语、感觉

29、障碍等局灶性神经功能缺偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍多无意识障碍 结合结合CT或或MRI可明确诊断。可明确诊断。第53页/共153页七、治疗要点七、治疗要点 卒中病人应收入卒中单元卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗急性期治疗 恢复期治疗恢复期治疗第54页/共153页（一）急性期治疗（一）急性期治疗1. 早期溶栓早期溶栓 在发病后在发病后6 小时以内进行溶栓（小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）2. 调整血压调整血压 急性期应维持病人血

30、压于较平时稍高水平急性期应维持病人血压于较平时稍高水平3. 防治脑水肿防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）甘露醇）4. 控制血糖控制血糖第55页/共153页5.抗血小板聚集抗血小板聚集6.抗凝治疗抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林7.脑保护治疗脑保护治疗8.高压氧舱治疗高压氧舱治疗9.中医中药治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（一）急性期治疗（一）急性期治疗第56页/共153页10. 外科或介入治疗外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组

31、织切除术开颅降压术，部分脑组织切除术, 脑室引流脑室引流 颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术术11. 早期康复治疗早期康复治疗 良肢位的摆放良肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动进行肢体被动或主动运动（一）急性期治疗（一）急性期治疗第57页/共153页（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。逐渐进入痉挛性瘫痪。1. 继续稳定病情继续稳定病情2. 康复治疗康复治疗 物理疗法、针灸物理疗法、针灸 言语

32、训练、认知训练、吞咽功能训练言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具合理使用各种支具第58页/共153页八、护理八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导第59页/共153页（一）护理评估（一）护理评估1病史病史2身体评估身体评估3实验室及其他检查实验室及其他检查第60页/共153页病病 史史1（1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3）心理）心理-社会状况社会状况 （一）护理评估（一）护理评估第61页/共153页（1）生命体征）生命体征 ：BP、P、R、T（2）意识状态）意识状态 ：意识状态、类型

33、及严重程度：意识状态、类型及严重程度（3）头颈部检查）头颈部检查 ：瞳孔、视野、眼球、面部表：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞咽等情、听力、吞咽等（4）四肢脊柱检查：）四肢脊柱检查： 肢体活动、肢体活动、步态步态、四肢肌四肢肌力力、肌张力、皮肤、括约肌、肌张力、皮肤、括约肌身体评估身体评估2（一）护理评估（一）护理评估第62页/共153页分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心肌肉收缩可引

34、起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。引力，即无能抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。肌力分级肌力分级第63页/共153页第64页/共153页第65页/共153页第66页/共153页（1）血液检查）血液检查（2）影像学检查）影像学检查（3）TCD实验室及其他检查实验室及其他检查3（一）护理评估（一）护理评估第67页/共153页（二）常用护理诊断（二）常用护理诊断/问题问题 1躯体活动障碍躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫

35、痪有与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。关。2语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。与语言中枢损害有关。3吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。与意识障碍或延髓麻痹有关。第68页/共153页（三）目标（三）目标1病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。强。2能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言语言 表达能力逐步增强。表达能力逐步增强。

36、3能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。恢复。第69页/共153页（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍 1. 生活、安全护理生活、安全护理 生活护理生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。口腔护理等。 安全护理安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道无障碍通道”、地面干、地面干燥防湿防滑燥防湿防滑第

37、70页/共153页病房走道扶手病房走道扶手保护性床栏保护性床栏第71页/共153页 2. 康复护理康复护理 早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量生活质量。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍第72页/共153页良肢位的摆放良肢位的摆放仰卧位仰卧位患侧卧位患侧卧位健侧卧位健侧卧位第73页/共153页床上坐姿床上坐姿第74页/共153页上肢关节的被动运动上肢关节的被动运动第75页/共15

38、3页下肢关节的被动运动下肢关节的被动运动第76页/共153页床上翻身训练床上翻身训练向患侧翻身向患侧翻身向健侧翻身向健侧翻身第77页/共153页卧位到坐位卧位到坐位第78页/共153页把健侧腿放在患侧下，带动患侧到床边 把较强的手放把较强的手放至床的另一边来至床的另一边来推动上身起床推动上身起床双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立第79页/共153页垫上运动垫上运动跪姿下，双肘支撑跪姿下，双肘支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑双手支撑，使身体向前移动双手支撑，使身体向前移动双手交叉握紧，用跪姿走路第80页/共153页桥式运动桥式运动第81页/共153页多媒体运动跟随

39、训练多媒体运动跟随训练第82页/共153页康复训练室康复训练室站立训练站立训练第83页/共153页 3. 心理护理心理护理 关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受 多与病人和家属沟通多与病人和家属沟通（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍第84页/共153页 4. 用药护理用药护理（1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测测BT、PT、 APTT，观察有无黑便、牙龈出血、，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子

40、脱落所致其他部位栓塞的出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。表现。（2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。 （四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍第85页/共153页1. 沟通方法指导沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通或手势沟通 安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。2. 语言康复训练语言康复训练 肌群运动、发音、复

41、述、命名训练等肌群运动、发音、复述、命名训练等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进进。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-语言沟通障碍语言沟通障碍第86页/共153页语言康复训练语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）第87页/共153页（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍 1. 病情评估病情评估 吞咽困难持续的时间和发生频度吞咽困难持续的时间和发生频度 观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度食速度 饮水时有

42、无呛咳饮水时有无呛咳 评估病人吞咽功能评估病人吞咽功能第88页/共153页2. 饮食护理饮食护理 体位选择体位选择 能坐者坐位进食，头略前屈能坐者坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起不能坐起者将床头摇起30，头下垫枕头部前屈，头下垫枕头部前屈 食物选择食物选择 食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。能够变形；不易粘在黏膜上。 吞咽方法选择吞咽方法选择 空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽： 吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽； 不能吞咽的病人给

43、予鼻饲饮食。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍第89页/共153页 体位选择体位选择 能坐起者，在坐位能坐起者，在坐位姿势进食；姿势进食； 不能坐起者，取不能坐起者，取30卧位，头部卧位，头部前屈。前屈。 禁忌平躺体位喂食。禁忌平躺体位喂食。第90页/共153页 3. 防止窒息防止窒息 进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素素（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍第91页/共153页吞咽训练吞咽训练第92

44、页/共153页吞咽训练吞咽训练第93页/共153页（五）评（五）评 价价1病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员员 和家属协助下主动活动，肌力增强，和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理生活自理 能力提高，无压疮和坠积性能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。肺炎等并发症。2能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。行语言康复训练，语言表达能力增强。3掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。复，未发生营养不良、误

45、吸、窒息等并发症。第94页/共153页（六）其他护理诊断（六）其他护理诊断/问题问题1有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。长期卧床有关。2焦虑焦虑/抑郁抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及与瘫痪、失语、缺少社会支持及担担 心疾病预后有关。心疾病预后有关。3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防防 复发的相关知识。复发的相关知识。第95页/共153页九、健康指导九、健康指导1疾病预防指导疾病预防指导饮食指导、生活指导等。饮食指导、生活指导等。2疾病知识指导疾病知识指导用药指导用药指导3. 康复指导康复指

46、导4. 鼓励生活自理鼓励生活自理第96页/共153页十、预后十、预后 急性期病死率约为急性期病死率约为10%，致残率达，致残率达50%； 存活者中存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。 影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。第97页/共153页脑栓塞(cerebral embolism)第98页/共153页一、概念一、概念 脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞

47、，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。 占脑梗死的占脑梗死的15-20% 脑栓塞患病率为脑栓塞患病率为13/10万，年发病率为万，年发病率为6/10万万 病原不消除即可能复发，病原不消除即可能复发，2/3发生在第一次发病后一年内发生在第一次发病后一年内第99页/共153页二、病因和发病机制二、病因和发病机制根据栓子来源分为三类：心源性 是脑栓塞最常见病因 房颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、二尖瓣脱垂 血栓 脱落进入颅内 阻塞脑血管非心源性 心脏以外的血栓进入颅内引起栓塞 常见动脉粥样硬化

48、斑块脱落，脂肪栓塞，空气栓塞，癌栓塞，感染性栓塞来源不明 利用先进设备和方法仍查不到栓子来源第100页/共153页二、病因和发病机制二、病因和发病机制1.病理改变与脑血栓形成基本相同2.脑动脉突然阻塞脑血管痉挛加重脑缺血，且无充足时间建立侧支循环，所以范围更大3.分型：缺血性、出血性（最常见）、混合型4、出血性梗死占30-50%：栓子破裂 移向远端 血流从栓塞受伤血管溢出 脑组织缺血缺氧功能障碍第101页/共153页三、临床表现三、临床表现 1.发病年龄任：何年龄均可发病，风心病青壮发病；中老年发病常见冠心病及动脉粥样硬化发病年龄任：何年龄均可发病，风心病青壮发病；中老年发病常见冠心病及动脉粥

49、样硬化 2.安静时及活动时均可发病安静时及活动时均可发病 3.以偏瘫、失语等局灶症状为主要表现以偏瘫、失语等局灶症状为主要表现 4.多有导致栓塞的原发病和同时并发脑外栓塞的表现多有导致栓塞的原发病和同时并发脑外栓塞的表现 .第102页/共153页三、临床表现三、临床表现 1.与脑血栓形成相比，易发生多发性梗死，易复发和出血，病情波动大，初始症状严重与脑血栓形成相比，易发生多发性梗死，易复发和出血，病情波动大，初始症状严重 2.如血管再通，临床症状看可迅速缓解如血管再通，临床症状看可迅速缓解 3.如并发出血，临床症状急剧恶化如并发出血，临床症状急剧恶化 4.如栓塞再发，临床症状可再次加重如栓塞再

50、发，临床症状可再次加重 5.去除病因，否则，反复发作，病情危重去除病因，否则，反复发作，病情危重第103页/共153页四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.头颅CT：栓塞发病后24-48小时呈低密度影像，出血见高密度影像 2.脑脊液：大面积梗死脑脊液压力增高；心内膜炎可见细菌栓子；脂肪栓塞可见脂肪球，出血性梗死可见血性脑脊液或镜检红细胞 3.其他：根据临床症状选择相应检查化验第104页/共153页五、诊断要点五、诊断要点 1.病史：既往有风心、房颤、大动脉粥样硬化、严重骨折等病史 2.突发神经功能缺损，症状在数秒至数分钟内到达高峰 3.头颅CT和MRI可确定栓塞部位第105页/共153

51、页五、治疗要点五、治疗要点 包括脑栓塞和原发病的治疗 1.脑栓塞治疗：溶栓，减少栓子脱落风险 2.原发病治疗：消除栓子来源，防止复发 3.抗凝和血小板聚集治疗 4.如有出血性梗死，立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集药物，防止出血加重第106页/共153页五、常用护理诊断五、常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据 见脑血栓形成第107页/共153页六、预后六、预后 与被栓塞血管大小、部位、栓子数量有关 急性期病死率5-15%，多死于脑疝、肺部感染和心力衰竭 心梗所致预后差，多留后遗症 易复发，10-20%病人在10天内发生二次栓塞，复发者病死率高第108页/共153页脑出血脑出血(intr

52、acerebral hemorrhage，ICH)第109页/共153页一、概一、概 念念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。 - 年发病率为（年发病率为（6080）/10万人万人 - 急性期病死率为急性期病死率为30%40% - 是是病死率最高病死率最高的脑卒中类型。的脑卒中类型。80%为大脑半球出为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占血，脑干和小脑出血约占20%。第110页/共153页二、病二、病 因因 高血压合并细、小动脉硬化高血压合并细、小动脉硬化 脑动脉粥样硬化脑动

53、脉粥样硬化 颅内动脉瘤和动静脉畸形颅内动脉瘤和动静脉畸形 脑动脉炎脑动脉炎 血液病血液病 梗死后出血梗死后出血 脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 脑底异常血管网病脑底异常血管网病 第111页/共153页三、发病机制三、发病机制 基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变 脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少较少高高BPBP 脑小动脉脑小动脉硬化硬化脂肪玻璃样变脂肪玻璃样变微动脉微动脉瘤瘤破裂破裂出血出血大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导导第112页/共153页四、临床表现四、

54、临床表现-临床特点临床特点 多见于多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。多见，冬季发病率较高。 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。 有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。 发病时血压明显升高。发病时血压明显升高。第113页/共153页四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现1. 壳壳核

55、核出血（占出血（占50%60%） 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏三偏征征”）2. 丘脑出血（丘脑出血（20%） “三偏征三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，通常感觉障碍重于运动障碍第114页/共153页 3. 脑干出血（脑干出血（10%） 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。或偏瘫、四肢瘫。 4 . 小脑出血（小脑出血（10% ） 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。吐和枕部疼痛。四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出

56、血的表现第115页/共153页 5. 脑室出血（脑室出血（3%5%） 出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深深 6. 脑叶出血（脑叶出血（5%10%） 常由常由CAA、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶叶四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现第116页/共153页五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1头颅头颅CT

57、 确诊脑出血的首选检查方法确诊脑出血的首选检查方法2头颅头颅MRI 3脑脊液脑脊液 4DSA 5其他检查其他检查 血常规、血生化、凝血功能、心电图等血常规、血生化、凝血功能、心电图等第117页/共153页壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血第118页/共153页脑干出血脑干出血脑叶出血脑叶出血小脑出血小脑出血第119页/共153页六、诊断要点六、诊断要点 50岁以上中老年病人。岁以上中老年病人。 有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。然发病。 迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺

58、损的症状，血压瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。血。 头颅头颅CT检查有助于明确诊断。检查有助于明确诊断。第120页/共153页脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄6060岁以上多见岁以上多见506565岁多见岁多见常见病因常见病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压及动脉硬化高血压及动脉硬化TIATIA史史多见多见少见少见发病状态发病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中或情绪激动时活动中或情绪激动时发病速度发病速度缓慢，数小时或缓慢，数小时或12 2日症状日症状达高峰达高峰快，数分钟至数小时症状快，数分钟至

59、数小时症状达高峰达高峰全脑症状全脑症状无或轻无或轻多见（剧烈头痛、喷射性多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）呕吐）意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见（较重，持续）多见（较重，持续）脑膜刺激征脑膜刺激征无无可有（高颅压）可有（高颅压）头颅头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶脑脊液脑脊液多正常多正常压力增高，可为血性压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别脑出血与脑梗死的鉴别第121页/共153页七、治疗要点七、治疗要点 脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能

60、恢复、加强护理防治并发症。加强护理防治并发症。第122页/共153页1一般治疗一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。维持水、电解质平衡等。2脱水降颅压脱水降颅压 目的：控制脑水肿目的：控制脑水肿 药物：药物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白人血白蛋白 七、治疗要点七、治疗要点第123页/共153页 脑出血病人血压的控制无一定标准，应脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、