老年人蛛网蟆下腔出血的临床分析

1、老年人蛛网蟆下腔出血的临床分析作者：野向春，王宏，高建华单位：1.吉林省神经精神病医院，吉林四平；2.四平市中心医院，吉林四平【摘要】目的：探讨老年人蛛网膜下腔出血（sah）的临床特点并分析误诊原因。方法：将 108例sah患者分为老年组（68例）和非老年组（40例）,对比分析期临床特点。结果: 两组患者在起病形式、首发临床症状以及首次就医的误诊率方而有明显差异。结论：老年 sah的起病形式和临床农现常不典型，因此，对以头痛、意识障碍为丄要表现的老年患者 应高度重视，及时行脑脊液、头颅ct等检查，以降低误诊率。【关键词】蛛网膜下腔出血；老年人；临床分析clinical analysis of

2、subarachnoid hemorrhage in the agedye xiang-chun, wang-hong, gao jian-hua （department of neurology, jinlin provincial neuropsychopathy hospital, siping 136000,china）abstract objectiveto probe the clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage （sah） in the aged and to analyse the cause of misdia

3、gnosis.method the clinical data of 108 patients were divided into two groupsthe aged group （n=68）and the nonaged group （n=40）,and their different clinical characteristics were compared.resultsobvious differences were found in the two groups in the modality of attack,the first symptom and the misdiag

4、mosis rate.conclusion the modality of attack and the clinical symptom are always not typical,so we should care those who mainly represent as headache and conscious disturbance in the aged then to detect the cerebrospinal fluid and head ct,so as to reduce the misdiagnosis rate.key wordssubarachmoidhe

5、morrhage; the aged; clinical analysis蛛网蟆下腔出血（sah）发病急骤，进展迅速，病情凶险，是神经内科急重症死亡 率较高。一般依据典型临床表现、头颅ct和脑脊液检查的阳性所见不难确诊。但在部分患 者尤其是老年人，由于其临床症状不典型，常常被延误或错误诊断，故误诊率高，其至造成 不良后果。现将我院近儿年收治的sah患者108例病例资料做一回顾性分析，意在探讨老 年sah的临床特点并分析误诊原因。1资料与方法1.1 一般资料：收集近儿年我院收治的自发性sah患者共108例，所有患者均经脑ct和 （或）脑脊液检查确诊为sah,全部符合1995年第四届脑血管病学术会

6、议关于蛛网膜下腔 出血的诊断标准1,并排除了继发因素。据联合国吐界卫生纽织发展中国家年龄规划标准： ≤60岁定为非老年组,>60岁组定为老年组。老年组68例,年龄6188岁，平均年龄 68.6岁；其中男32例（47.1%）,女36例（52.9%）。非老年组40例,年龄2559岁，平 均年龄47.8岁；其中男22例（55%）,女18例（45%。1.2方法：将两组患者的临床资料进行统计分析和对比，包括起病形式、首发症状、从发 病到就诊的时间、首诊确诊和首诊误诊情况。1.3统计学方法：应用spss 10.0软件包进行统计分析，分组数据进行比较时，计数资料使 用χ2

7、检验，pv0.05为差异有统计学意义。2结果2.1起病形式及临床症状体征：见表1。动态起病和静态起病的患者老年组均比非老年组多，差异均有统计学意义，其屮静态起病 的差异更明显。表1sah患者的临床症状和体征比佼（略）2.2首诊误诊情况24h以内就诊老年组40例，非老年组34例。2472h就诊老年组14例， 非老年组4例。72h7d就诊老年组14例，非老年组2例。老年组首次确诊57例，非老年 组39例。老年组共谋诊11例，其中椎棊底动脉供血不足3例，短暂性脑缺血发作2例，颈 椎病1例，老年性精神障碍2例，晕厥1例，高血压脑病2例。非老年组仅1例误诊为颈椎 病。起病形式和24h以内就诊率两组患者差

8、异无统计学意义（p>0.05）,但老年组的静态下 起病和未能及时就医的比例高于非老年组。典型临床症状岀现率老年组低丁tf老年组（p< 0.01）,误诊率老年组高于非老年组（pv0.05）。2.3脑脊液检查所有病例在就诊2472h内行脑脊液检杳。结果显示：全部病例脑脊液为 均匀血性，脑脊液压力增高（>2.0kpa）,两组比较差异有统计学意义（pv0.05）。3讨论3.1病因：原发性蛛网膜下腔出血为神经内科常见危重症2，年发病率约为1.427.310 万9,美国发患者数约为26000o sah多发生于2050岁青壮年，其常见病因是颅内动 脉瘤破裂，文献报道占85%左右；其次原因是

9、脑血管畸形，占6%9% 2-4。而老年人发病则以高血压动脉硬化为多见，由于长期高血压致脑动脉硬化，形成微型动脉 瘤，一定诱因下血管或动脉瘤破裂而发病5。本研究资料显示老年组高血床比例高于非老 年组，提示老年sah的起因与高血压和动脉粥样换化关系更为密切。sah的典型临床症状 是剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征。头痛常为突然发生的劈裂样或宙击样疼痛，继而头痛向枕、 颈部扩展,数分钟后症状达到高峰,-般持续数天至2周。引起头痛的主要机理是山于备注 溢出后导致局部脑组织肿胀变形，颅内压增高，颅内的痛觉敏感组织受牵拉。结合脑ct扫 描的阳性所见或血性脑脊液的检查结杲，可以在短时间内明确诊断，而止确的诊断和及

10、时的 治疗直接关系着患者的生存和预后。3.2临床特点及误诊原因：虽然己公认颅内动脉瘤占sah病因的80%,然而衣老年人乂有 不同。田春光7研究报道高血压和动脉粥样硬化占老年sah病因的60%。本研究资料 提示老年组高血压比例高于非老年组，而颅内动脉瘤的发生率低于非老年组，提示老年sah 的起因与高血压和动脉粥样硕化关系更为密切。文献报道有相当比例的sah常常被误诊， 80年代衣阿华大学首诊误诊率为23% l10, 70年代康涅犹格州神经外科治疗中心首诊误 诊率为25% 11。各家报道的误诊率基本在19.8%37.0%z间，而老年患者的误诊率更 是高达40%50% 6。我们统计结果虽低于文献报道

11、，但是16.2%的课诊发生率也足以 引起重视。itl于老年sah患者的发病形式和表现各样，常常误导接诊医牛的诊断思路，因 而做出椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、晕厥、颈椎病、精神病等错谋诊断。文献 报道一些患者还曾被谋诊为自主神经功能紊乱、眼肌麻痹性偏头痛、血管神经性头痛、处骨 神经痛、流感、酒精中毒及酒精中毒性脑病、癒症、癫痫、胃炎、病毒性脑炎、脑膜炎、心 肌梗死、肺水肿等8-9。出血性脑血管病多在急性、动态下起病，可追问出激动、用力等诱因。我们资料显示非老 年组急性动态起病者占87.5%,而老年纽仅占66%,高达33.8%的老年患者是在非紧张状 态下起病。此外，41.2%的老年患者于

12、发病jn24h7d才到医院就诊，说明其起病形式相对 缓慢、症状比较轻微，因而没有引进患者和家属的重视，同时也未引起接诊更生的警惕，说 明其起病形式具有特殊性。突发剧烈头痛是sah的主要临床表现，但是老年人往往头痛症 状轻微或无疼痛主诉，导致临床医生的诊断错误。因为随着年龄的增长牛理功能衰退、不同 程度的脑萎缩、反应迟钝及疼痛阈值升高等因素导致高颅压表现轻微或缺如。因此，对于老 年患者应警惕典型症状的缺如，还应重视初期的、不典型的头痛主诉。意识障碍可以是sah的临床表现，但常常伴有高颅压征象。老年人由于脑功能的减退而对 缺血缺氧更为敏感，所以意识障碍的发生率高于年轻人。本组老年组不同程度的意识障

13、碍的 发生率（19）明显高于非老年组（7.5%）。有些医生对此认识不足，对以意识障碍起病 而口高颅床衣现不明显的老年患者首先考虑的是短暂性脑缺血发作、晕厥等病症。i大1此，对 以意识障碍起病的老年患者应注意排除sah。尽管ct儿乎成为神经科的常规检查项口，但 是仍有部分sah漏诊。其原因可能为岀血量小或患者延迟就诊，导致ct扫描的阴性结果。 关于脑ct的阴性检出率，文献报道发病24h以内为93%95%, 2d后为76%90%, 5d 后仅为58%80%, 7d后为50% 2, 6, 8。因此，对于老年患者尤其是就诊延迟的患者， 不应轻信影像学检查的阴性结果，必要时应行脑脊液检查。综上所述，老年

14、人sah患者临床症状和体征往往不典型，因此要详细询问病史，做全面的 神经系统检杏。对突然发病、血床明显增高、有不同程度的意识障碍、轻微或无明显肢体瘫 痪吋，即使没有头痛或脑膜刺激征不明就，也应考虑到木病的可能，及吋行腰穿查脑脊液并 行头颅ct检查或做脑血管造影，应注意与脑室出血、血管性头痛、脑膜炎等相鉴别。值得 提出的ct扫描阴性，并不能完全排除。同吋提醒老年患者避免剧烈活动、便秘、情绪激动、 饮酒、过度疲劳，以防sah发生。【参考文献】i 杨宝峰.药理学m 北京：人民卫生出版社,2003： 281-290.<p> 2胡维铭，王 维治.神经内科主治医生680问m.北京：中国协和医科

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