老视的机制及治疗的研究进展医学论文

1、老视的机制及治疗的研究进展医学论文1677年descartes首先观察到人眼在视野范围内能 聚焦于不同距离物体的调节现象，此后，研究者开始了探索 调节机制之路。近二个世纪后,1855年h&#46；von helmholtz 提出了调节的生理机制理论1。该理论认为，当眼睛视远 时，睫状肌松弛，晶状体悬韧带紧张，使得晶状体变扁平； 当眼睛视近时，睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，使得晶状 体因自身弹性而变凸，屈光度增大，直径缩小。helmholtz 认为，老视乃因晶状体逐渐硬化从而导致调节力下降，以致 出现阅读或近距离工作困难，因而治疗老视要从改善晶状体 的弹性着手。自此，众多研究支持并补充了

2、 helmholtz理论, 使该理论成为被广为接受的调节及老视机制的经典理论。用 于补偿老视调节不足的主要方法是使用单光眼镜、双光眼镜 或渐变多焦点眼镜。伴随着helmholtz理论的验证历程，一 些研究发现其并不能很好解释调节的某些方面。近十年来， ronald a&#46； schachar 等进行 了 一系列研究，对 helmholtz 理论提出了质疑，提出了关于调节及老视机制的新假说，并 应用巩膜扩张术治疗老视214。本文拟就近年来有关调节、老视机制的schachar假说及巩膜扩张术治疗老视的研 究资料和有争论的初步成果作一综述。1 schachar调节 假说2, 7, 9,

3、11schachar调节假说认为：晶状体悬韧带分三部分，即前部、赤道部和后部悬韧带，调节时晶状 体处于张力紧张状态下。当调节时，睫状肌收缩，前、后部 悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，从而使晶状体赤道部张力 增加，晶状体周边部变扁平，而晶状体中央部变凸，导致晶 状体中央屈光度增大。晶状体直径随年龄增长而增大，每年 约增大20微米，使晶状体赤道部与睫状肌之间的空间距离 缩短，前放射状睫状肌纤维张力减小，作用于晶状体赤道部 的牵张力下降，因而调节变得日渐困难，出现老视。 schachar等研究表明，据此理论能解释helmholtz理论难以 解释的某些方面与现象：重力对晶状体的影响。schachar 假

4、说认为，非调节时，所有悬韧带都处于紧张状态；调节时, 晶状体赤道部悬韧带紧张而前、后部悬韧带松弛，因而重力 不影响晶状体的位置和屈光度，晶状体是稳定的8。而依 据helmholtz理论，因调节时所有悬韧带松弛，故重力会影 响调节力，这与实验结果不符。调节时球差的变化。球差 是一种轴上点光束的成像缺陷，是因轴上点宽光束通过球面 透镜折射后与主轴的交点不相重合所引起的，调节时球差减 少15,而球差的减少有助于改善像质和对比敏感度16,17o schachar假说认为，调节时，晶状体赤道部受牵 张使得晶状体中央曲率半径减小（中央屈光度增大），而周 边部曲率半径增大（周边屈光度减小）。晶状体模型实验与

5、 数学分析证实了这点13,该结果与人眼调节时球差减少 相符。而依据helmholtz理论，调节时，晶状体周边部和中 央部均变陡，则球差应增加，而这与实验和临床研究不相符10, 15, 18o老视的屈光状态变化。晶状体组织源于 表皮外胚叶，终身生长，每年直径约增加20微米19。依 据helmholtz理论推理，由于晶状体悬韧带张力随老视患者 年龄增长而下降，故晶状体将发生被动性调节，老视的屈光 状态应向近视偏移，这与老视屈光状态由正视向远视偏移的 临床观察结果不一致。schachar假说认为，随着年龄增长， 晶状体逐年生长，直径扩大，赤道部悬韧带张力下降，导致 晶状体中央部屈光力下降，因而老视眼

6、的屈光状态由正视向 远视偏移，与临床结果相符。睫状肌纤维的作用。schachar 假说认为，调节时起主要作用的睫状肌纤维是前部放射状肌 纤维，因而，当老视发生时，前部放射状肌纤维应最早出现 萎缩；离断前部睫状肌将造成调节力减少并出现远视；调节 时环形睫状肌纤维等长收缩，故会发生肥大；已有研究证实 上述观点20,21。 schachar假说提出后，引起了学术 界的争论。近年来一些研究依然支持helmholtz理论。bacskulin等22应用超声生物显微镜观察10例老视眼调 节的动态过程。结果提示，老视眼睫状体并不因年老而丧失 其收缩性，老视调节的丧失归因于年龄相关性晶状体及晶状 体囊膜的改变。

7、glasser和campbell 23应用扫描激光技 术检测了 1087岁27眼晶状体的光学特性。结果表明，在 睫状体一一悬韧带结合部增加或减小放射状扩张力，58岁以 上的晶状体的焦距不发生变化。glasser和kaufman 24 应用房角电视摄像仪观察到已切除虹膜的猴眼调节 增加时 晶状体的直径会缩小，并应用超声生物显微镜观察到调节时 睫状体和晶状体赤道部均向背离巩膜的方向移动。stren-k25等应用核磁共振成像技术检测人眼非调节状态下晶状 体的形态和睫状肌收缩与晶状体形态改变之间的关系。结果 表明，非调节状态下，晶状体中央厚度随年龄增长而增加， 但晶状体赤道部直径并不随年龄增长而增加，

8、睫状环的直径 却是减小的。2 巩膜扩张术(scleral expansion) 1992 年schachar首次提出了巩膜扩张术 老视手术逆转法(surgical reversal of presbyopia),其机理是以 schachar 调节假说为基础，应用巩膜扩张带(scleral expansion band, seb)重建晶状体赤道部与睫状肌之间的生理空间，使前部 睫状肌纤维扩张而开始增加调节，术后经过视近训练，睫状 肌恢复力量最终提高调节力2。schachar等经过一系列研究并逐步改善了巩膜扩张术的手术方法、手术器械和巩膜扩 张带形式，并据称已进行了数百例手术。巩膜扩张带的材料 为

9、聚甲基丙烯酸甲酯，与人工晶状体的材料相同，具有良好 的生物相容性和安全性。巩膜扩张带从原有的360度环形条 带改进为四个分离的单体26。巩膜扩张术的手术过程是26：表面麻醉。角膜缘12点位置标识。置入开 睑器。用特制标识器标识4个45度斜轴切口位置。沿 角巩缘自10： 30至1： 30作球结膜切口，并在12点位垂直 切开；自4： 30至7： 30作球结膜切口并在6点位垂直切开。 表层巩膜止血。用特制标识器标识1： 30、4： 30、7： 30及10： 30位距离角巩膜缘2&#46；75mm处相距4mm的四对 巩膜切口。作四对300 lini深、l&#46；5mm长的巩膜垂直切

10、口，用特制钻石刀分别作4mm长、l&#46；5mm宽的板层巩膜 环带(scleral belt loop)隧道，各植入一条巩膜扩张带, 共四条。上下各一针缝合球结膜。术后立即静脉滴注20% 甘露醇500ml两天，局部滴抗生素和皮质类固醇滴眼液及人 工泪液三周。术后用裂隙灯进行详细全面的检查并测量眼 压，要注意观察瞳孔反射及收缩状态。术后早期症状有：疼 痛、间歇性视近模糊、光过敏、调节性疲劳、球结膜下出血 等。术后可能并发症有：巩膜扩张带半脱位、巩膜扩张带反 转、结膜侵蚀、一过性角结膜炎等；而眼内炎、睫状环阻滞性青光眼、眼前段缺血等未见报道。 1992年schachar提 出巩膜扩张术逆

11、转老视的方法后，其术后调节力增加范围从 1&#46；0010&#46；00d的效果报道引起了许多研究者的关 注和质疑。mathews 27应用动态红外验光仪客观检测了 巩膜扩张术前、术后的调节力。该研究对象为：四位接受巩 膜扩张术的老视受试者，年龄5058岁，其中两位记录了 术前、术后检测资料，一位记录了术前检测资料，一位记录 了术后检测资料；三位年青人作为对照组。研究结果表明， 巩膜扩张术不能逆转老视的调节力。mathews认为，有关部 分术后有近阅读改善和无需配戴阅读眼镜能阅读比术前小 的字母的报道，要考虑焦深、模糊辨认、记忆以及多焦点效 应等因素的影响。若排除上述影响因素

12、之后，经仔细的心理 物理学检查仍然表明有近阅读改善现象，则还需进一步研究 除外调节力恢复的其他机制。3总结和展望综上所述，schachar调节假说虽已有一定的实验证据和临床经验， 但当前众多研究依然支持helmholtz调节理论，schachar调 节假说在许多方面尚缺乏足够的客观证据。作为每个人一生 中必将经历且将伴随半生的老视，目前主要仍用单光眼镜、 双光眼镜和渐变多焦点眼镜来弥补调节力的不足，而多焦点 接触镜、多焦点角膜屈光手术及多焦点人工晶状体也渐将成 为老视的选择。唯有真正明确调节和老视的机制，才有可能 产生新的逆转老视的有效方法。近年来注入式人工晶状体动 物实验研究的快速进展有可能

13、为阐明老视机制和老视治疗 带来新的突破，但目前仍需克服多聚体注入物的生物相容 性、囊袋内多聚体的渗漏性和囊膜下混浊等诸多难题。可以 预见，关于老视机制及其治疗的研究将是二十一世纪极具挑 战性和最急迫解决的研究课题和前沿领域。 参考文献 1 duke-elder s, ed&#46； system of opht-halmology m &#46；vol&#46；4 &#46；london：kimpton, 1968&#46； 617-619&#46； 2 schachar ra&#46； cause and t rea tment of

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