脑卒中急性期降压治疗黄旭升PPT课件

1、背景背景CVDCVD死亡死亡1.1. 城市：已上升至第一、二位城市：已上升至第一、二位2.2. 农村：上世纪农村：上世纪9090年代初列第三位；年代初列第三位；9090年代后期升年代后期升至第二位至第二位3. 中国中国CVDCVD死亡人数：相当于发达国家死亡人数：相当于发达国家CVDCVD死亡人数死亡人数总和总和第1页/共32页国内国内7城市和城市和21省农村省农村CVD流流调调发病率死亡率时点患病率城市农村地区219/10万万116/10万719/10万185/10万万142/10万394/10万 全国每年新发CVD约200万 每年死于CVD约150万 存活患者数600700万第2页/共32

2、页CVD 影影 响响 存活者约存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残重度致残 每年每年CVD治疗费用治疗费用100亿元以上，加间接损失，亿元以上，加间接损失，每年接近每年接近200亿元亿元第3页/共32页高血压高血压CVDCVD最重要危险因素最重要危险因素70% CVDCVD由高血压引起由高血压引起与与CVDCVD预后密切相关预后密切相关第4页/共32页脑卒中分类脑卒中分类(1995(1995年全国第四届脑血管病学术会议年全国第四届脑血管病学术会议) )1. 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH)

3、2. 脑出血脑出血 (intracerebral hemorrhage, ICH)3. 脑梗死脑梗死 (cerebral infarction) TIA ! (CVD)第5页/共32页脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）指南）总原则：总原则：个体化治疗个体化治疗1.1. 每个患者基础血压不同每个患者基础血压不同2.2. 对降压药敏感性不同对降压药敏感性不同3.3. 合并其他疾病不同合并其他疾病不同 CVD血压控制最理想范围，目前还无统一血压控制最理想范围，目前还无统一标准标准第6页/共32页脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）

4、指南）基本原则基本原则1.1. 积极、平稳控制过高血压积极、平稳控制过高血压2.2. 避免降压过低、过快避免降压过低、过快3.3. 降压过程监测血压变化降压过程监测血压变化4.4. 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血血压致脑缺血5.5. 维持降压效果平稳维持降压效果平稳6.6. 降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾肾 第7页/共32页脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）指南） 降压药物选择降压药物选择1.1.无统一要求无统一要求2.2.有效、持久降压，不影响

5、重要器官血流量有效、持久降压，不影响重要器官血流量3.3.具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同第8页/共32页SAH1.1. 动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性 2.2. 血管畸形血管畸形3.3. 脑底异常血管网症脑底异常血管网症 ( (烟雾病，烟雾病，Moyamoya Moyamoya Disease)Disease)4.4. 其他其他5.5. 原因未明原因未明第9页/共32页SAH （中国（中国CVD指南）指南） 血压升高：降至正常水平血压升高：降至正常水平 常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血常

6、规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压压 脱水降颅压：抑制反射性高血压脱水降颅压：抑制反射性高血压第10页/共32页ICH1. 原发性原发性2. 继发性继发性ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质脑实质内内的出血的出血第11页/共32页原发性原发性ICH 85% 慢性高血压或慢性高血压或脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病(CAA) 小动脉损伤小动脉损伤 自发破裂自发破裂第12页/共32页继发性继发性ICH 创伤创伤 AVM 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 凝血紊乱凝血紊乱 肿瘤肿瘤 脑梗死后出血脑梗死后出血（出血性梗死）（出血性梗死） 静脉窦血栓

7、静脉窦血栓 颅内肿瘤颅内肿瘤 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 硬膜动静脉瘘硬膜动静脉瘘 静脉瘤静脉瘤 可卡因或服用拟交感药可卡因或服用拟交感药 CNS血管炎血管炎 其他：如其他：如AMI、PE以及以及ICVD溶栓溶栓并发症并发症第13页/共32页ICH血压升高机制血压升高机制1. 卒中后卒中后应急应急2. 高颅压高颅压3. 疼痛疼痛4. 既往高血压既往高血压5. 低氧的生理反应低氧的生理反应6. 膀胱冲盈膀胱冲盈第14页/共32页ICH：血血 压压 血压过高血压过高1. 病情加重和死亡高危因素，需立即控制病情加重和死亡高危因素，需立即控制2. 减轻减轻血肿扩大血肿扩大及维持合适的及维持合适的脑灌注压

8、脑灌注压 (cerebral perfusion pressure, CPP = 平均动脉压平均动脉压 颅内颅内压压) ) 前前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过过低而加重血肿周围缺血低而加重血肿周围缺血 回顾研究：入院时回顾研究：入院时SBP 160 mm Hg与血肿扩大与血肿扩大相关相关第15页/共32页ICH：血血 压压 缺乏缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果血压水平前瞻性研究结果 以往建议：以往建议：SBP 180 mmHg和和/或平均动脉压或平均动脉压60 mmHg第18页/共32页ICH：血血 压压（Antihypertensive Tre

9、atment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study）1. 2005年开始年开始2. 美国美国NINDS (National Institute of Neurological Disease and Stroke, 国立神经病及中风研究所)3. 探讨探讨ICH血压控制水平血压控制水平4. SBP：170-200、140-170、110-140mmHg第19页/共32页ICH：血血 压压 平均动脉压平均动脉压 140mmHg 降颅压后降颅压后SBP 180mmHg DBP 120mmHg死亡率明显升高血压过高者降压极其重要第20页/共3

10、2页ICH （中国（中国CVD指南）指南）1. SBP220或或DBP110mmHg：脱水同时慎重平：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左左右右2. SBP 170220mmHg或或DBP 100110mmHg：先：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理如继续升高，按前者处理3. SBP 165mmHg或或DBP 220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低密观察血压变化，防止血压降得过低 第24页/共32页脑梗死脑梗死（中国

11、（中国CVD指南）指南）出血性梗死出血性梗死1.多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后2.一旦发生出血脑梗死，应使一旦发生出血脑梗死，应使SBP 180mmHg或或DBP 105mmHg第25页/共32页脑梗死脑梗死（中国（中国CVD指南）指南）脑梗死溶栓治疗前后脑梗死溶栓治疗前后1.SBP 180mmHg或或DBP 105mmHg：及时降压治疗，防止继：及时降压治疗，防止继发性出血发性出血2.最好使用微输液泵静注最好使用微输液泵静注硝普钠硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：所需水平，具体用法：13g/kg/min

12、3.其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等第26页/共32页降压方法降压方法 SBP 220mmHg， DBP 120mmHg1.Labetalol（拉贝洛尔拉贝洛尔） 10-20mg, IV, 1-2 min。每。每10 min可重复或加倍（可重复或加倍（Max. 300mg)2.尼卡地平尼卡地平IV，开始，开始5mg/h，以后每，以后每5 min增加增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量，直至理想状态，最大剂量15mg/h3.降压幅度不超过降压幅度不超过10 % -15% DBP 140mmHg 硝普钠硝普钠0.5 g/kg/min，连

13、续监测血压，血压降，连续监测血压，血压降低不超过低不超过10-15%第27页/共32页分水岭脑梗死分水岭脑梗死原因：多发颅内外血管原因：多发颅内外血管狭窄狭窄慎重降压慎重降压过快过低过快过低1. 脑组织灌注不足脑组织灌注不足2. 加重原有病情加重原有病情3. 诱发新梗死诱发新梗死第28页/共32页总结总结 总原则：总原则：个体化个体化治疗治疗 基本原则基本原则1.1.积极、平稳控制过高血压积极、平稳控制过高血压2.2.避免降血压过低、过快避免降血压过低、过快3.3.严密监测血压严密监测血压4.4.降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血致脑缺血5.5.维持降压效果平稳维持降压效果平稳6.6.注意保护