围手术麻醉期输注氨基酸的

1、围手术麻醉期输注氨围手术麻醉期输注氨基酸的研究进展基酸的研究进展背景背景l围手术麻醉期的应激反应不利于患者的术围手术麻醉期的应激反应不利于患者的术后恢复，这与正在快速发展的快通道外科后恢复，这与正在快速发展的快通道外科(fast track surgery)理念相背离。营养支理念相背离。营养支持是持是FTS的一个重要策略，输注氨基酸作的一个重要策略，输注氨基酸作为围手术麻醉期营养支持的有效方式已有为围手术麻醉期营养支持的有效方式已有较多临床和基础研究较多临床和基础研究FTS理念理念lFTS基于以往的研究文献，总结出了包括术基于以往的研究文献，总结出了包括术前口服碳水化合物、胸段硬膜外镇痛、围术

2、前口服碳水化合物、胸段硬膜外镇痛、围术期限制补液、术后早期肠内营养、术后早期期限制补液、术后早期肠内营养、术后早期下床活动等十多项措施在内的围术期综合治下床活动等十多项措施在内的围术期综合治疗方案疗方案lFTS中必要措施就是要给患者营养支持中必要措施就是要给患者营养支持l麻醉手术期间不使用糖、蛋白质和脂肪这麻醉手术期间不使用糖、蛋白质和脂肪这三大营养物质是麻醉界的传统，其理由之三大营养物质是麻醉界的传统，其理由之一是围术期患者出现应激反应，血糖升高，一是围术期患者出现应激反应，血糖升高，机体无法利用也无需利用这些外来的营养机体无法利用也无需利用这些外来的营养物质物质l近年来，随着对应激机制认识

3、的深入，人近年来，随着对应激机制认识的深入，人们开始对上述传统提出质疑们开始对上述传统提出质疑围手术麻醉期的应激反应围手术麻醉期的应激反应l交感交感-肾上腺髓质系统和下丘脑肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺皮质轴强烈兴奋皮质轴强烈兴奋体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多素、胰高血糖素分泌增多促合成代谢激素促合成代谢激素(胰岛素、生长激素胰岛素、生长激素) 相对减少相对减少l手术创伤部位炎症反应释放出大量的细胞因手术创伤部位炎症反应释放出大量的细胞因子和组织因子子和组织因子围手术麻醉期的应激反应围手术麻醉期的应激反

4、应l分解代谢旺盛、合成代谢减弱，机体由分解代谢旺盛、合成代谢减弱，机体由葡萄糖氧化供能转化为氨基酸、脂肪氧葡萄糖氧化供能转化为氨基酸、脂肪氧化供能，造成血糖升高、甘油三酯下降、化供能，造成血糖升高、甘油三酯下降、游离脂肪酸增加、尿氮排出加快的高能游离脂肪酸增加、尿氮排出加快的高能量消耗状态。量消耗状态。营养支持的策略营养支持的策略l如何选择营养物质如何选择营养物质葡萄糖葡萄糖脂肪脂肪氨基酸氨基酸l葡萄糖葡萄糖术中持续静脉滴注葡萄糖可减少肌肉释放生术中持续静脉滴注葡萄糖可减少肌肉释放生糖氨基酸，起到抗分解代谢的作用糖氨基酸，起到抗分解代谢的作用在手术期间使用含糖溶液并不能改善围手术在手术期间使用

5、含糖溶液并不能改善围手术麻醉期负氮平衡状态麻醉期负氮平衡状态输注葡萄糖可以抑制脂肪的分解，但是在麻输注葡萄糖可以抑制脂肪的分解，但是在麻醉状态下的热效应不足以引起深部体温的改醉状态下的热效应不足以引起深部体温的改变变血糖增高显著血糖增高显著l脂肪脂肪脂肪供能常不完全脂肪供能常不完全,对改善患者的能量代谢状态对改善患者的能量代谢状态效率不高效率不高,却产生大量酮体堆积于体内却产生大量酮体堆积于体内,引起酮血、引起酮血、酮尿酮尿不能改善围手术麻醉期负氮平衡状态不能改善围手术麻醉期负氮平衡状态l氨基酸氨基酸氨基酸的产热效能氨基酸的产热效能抑制脂肪动员和骨骼肌蛋白质分解，减少负氮平抑制脂肪动员和骨骼肌

6、蛋白质分解，减少负氮平衡衡使围手术麻醉期患者血糖提前升高使围手术麻醉期患者血糖提前升高手术麻醉期输注氨基酸对体温的影响手术麻醉期输注氨基酸对体温的影响l围手术麻醉期低温对机体的影响围手术麻醉期低温对机体的影响l围手术麻醉期输注氨基酸缓解低体温围手术麻醉期输注氨基酸缓解低体温围手术麻醉期输注氨基酸可使体温下降减轻，围手术麻醉期输注氨基酸可使体温下降减轻，其作用与空气加热系统、麻醉前预保暖等相比其作用与空气加热系统、麻醉前预保暖等相比不具有显著优势，但是却可以降低术后寒战的不具有显著优势，但是却可以降低术后寒战的发生发生围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响l围手

7、术麻醉期糖代谢的变化围手术麻醉期糖代谢的变化在应激早期，机体即动员肝糖原作为能量的主要来在应激早期，机体即动员肝糖原作为能量的主要来源源若应激持续，机体迅速动员体脂与肌肉氨基酸，用若应激持续，机体迅速动员体脂与肌肉氨基酸，用于糖异生以提供能量于糖异生以提供能量l围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响输注氨基酸使术中血糖提前升高，升高程度与输输注氨基酸使术中血糖提前升高，升高程度与输注氨基酸的剂量相关注氨基酸的剂量相关动物实验证实输注中低剂量氨基酸不会增加围手动物实验证实输注中低剂量氨基酸不会增加围手术麻醉期血糖升高程度，输注高剂量氨基酸后，术麻醉期血糖升高程度

8、，输注高剂量氨基酸后，血糖将在血糖将在10 mmolL以上以上l输注氨基酸引起糖代谢变化的机制输注氨基酸引起糖代谢变化的机制氨基酸提供大量的糖异生底物，糖异生增加氨基酸提供大量的糖异生底物，糖异生增加输注氨基酸可以刺激胰岛素分泌，但是由于存在输注氨基酸可以刺激胰岛素分泌，但是由于存在胰岛素抵抗，机体对葡萄糖的组织摄取和利用能胰岛素抵抗，机体对葡萄糖的组织摄取和利用能力并不高力并不高氨基酸能够减少葡萄糖的消耗氨基酸能够减少葡萄糖的消耗l术中输注氨基酸后，葡萄糖的组织摄取和清除率下降术中输注氨基酸后，葡萄糖的组织摄取和清除率下降l输注氨基酸抑制葡萄糖的转运和磷酸化输注氨基酸抑制葡萄糖的转运和磷酸化

9、围手术麻醉期输注氨基酸对脂肪代谢的围手术麻醉期输注氨基酸对脂肪代谢的影响影响l围手术麻醉期脂代谢的变化围手术麻醉期脂代谢的变化急性应激时，血糖升高，胰岛素抵抗，糖的利用下急性应激时，血糖升高，胰岛素抵抗，糖的利用下降，机体脂肪动员增加，脂肪动员产生的游离脂肪降，机体脂肪动员增加，脂肪动员产生的游离脂肪酸酸(free fatty acids，FFA)可被肝脏利用，合成极可被肝脏利用，合成极低密度脂蛋白，脂肪氧化产生大量酮体堆积于体内，低密度脂蛋白，脂肪氧化产生大量酮体堆积于体内，引起酮血、酮尿。引起酮血、酮尿。l输注氨基酸对脂代谢的影响输注氨基酸对脂代谢的影响输注氨基酸，机体更多地利用氨基酸来产

10、生能量，输注氨基酸，机体更多地利用氨基酸来产生能量，从而使脂肪动员减少，从而使脂肪动员减少，FFA的产生也相应减少的产生也相应减少围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质氨基酸代谢的影响氨基酸代谢的影响l围手术麻醉期蛋白质氨基酸代谢的变化围手术麻醉期蛋白质氨基酸代谢的变化分解代谢显著高于合成代谢分解代谢显著高于合成代谢蛋白质分解的主要来源为骨骼肌蛋白质蛋白质分解的主要来源为骨骼肌蛋白质l围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质-氨基酸氨基酸代谢的影响代谢的影响术中输注氨基酸减少骨骼肌蛋白分解，并不增术中输注氨基酸减少骨骼肌蛋白分解，并不增加手术日排氮量，

11、可减轻手术应激引起的负氮加手术日排氮量，可减轻手术应激引起的负氮平衡平衡可减轻手术日的负氮平衡，且呈剂量依赖性关可减轻手术日的负氮平衡，且呈剂量依赖性关系，高剂量组的蛋白质分解被显著地抑制系，高剂量组的蛋白质分解被显著地抑制l围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质-氨基酸代谢氨基酸代谢影响的机制影响的机制外源性氨基酸可刺激胰岛素分泌，输注氨基酸的量外源性氨基酸可刺激胰岛素分泌，输注氨基酸的量越大，血胰岛素的浓度越高，血胰岛素浓度的升高越大，血胰岛素的浓度越高，血胰岛素浓度的升高可刺激骨骼肌蛋白合成可刺激骨骼肌蛋白合成麻醉状态下氨基酸通过刺激细胞内胰岛素麻醉状态下氨基酸通过

12、刺激细胞内胰岛素-mTOR通通路直接刺激肌肉蛋白质合成路直接刺激肌肉蛋白质合成输注氨基酸可以下调骨骼肌中降解蛋白质的酶类的输注氨基酸可以下调骨骼肌中降解蛋白质的酶类的mRNA的表达的表达。围手术麻醉期输注氨基酸的时机围手术麻醉期输注氨基酸的时机l术中输注氨基酸对胸外科手术患者的保温效应术中输注氨基酸对胸外科手术患者的保温效应发生在麻醉诱导发生在麻醉诱导2 h后后l腰麻开始腰麻开始90 min后，输注氨基酸组的中心温后，输注氨基酸组的中心温度才显著高于对照组度才显著高于对照组l如何把握氨基酸的输注时机，充分利用氨基酸如何把握氨基酸的输注时机，充分利用氨基酸对手术麻醉患者的益处需要进一步的研究对手术麻醉患者的益处需要进一步的研究围手术麻醉期输注氨基酸的剂量围手术麻醉期输注氨基酸的剂量l围手术麻醉期输注氨基酸产生的各种效应均与围手术麻醉期输注氨基酸产生的各种效应均与剂量有相关性，其最适宜剂量可能是参照基础剂量有相关性，其最适宜剂量可能是参照基础代谢率计算的代谢率计算的l轻体力劳动者所需热量轻体力劳动者所需热量4kJ/kgh总结总结l围术期应激反应使患者发生能量代谢改变，围术期应激反应使患者发生能量代谢改变，血糖升高、负氮平衡、脂肪溶解，明显影响血糖