胰性脑病16例临床分析

1、性脑病16例临床分析【关键词】胰性脑病诊断治疗胰性脑病（pancreatic encephalopathy, pe ）除在急性胰腺病程中出现烦躁、 妄想、幻觉定向障碍或兴奋多语，表情淡漠，记忆力减退等精神症状外还可出现 四肢强直，反射亢进和消失。由rothermich于1941年将其定义为胰性脑病1 。 我院自1996年8月 2007年12月共收治急性胰腺炎（ap ）患者172例，并发pe 16例,发病率9.3%,现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组16例皆为重症急性胰腺炎（sap）患者。sap诊断均符合2002 年中华外科学会胰腺外科学组标准。男9例，女7例。男女比例1.3 :

2、1.0,年龄 18-84岁，平均54.7岁，其中胆源性sap 11例，高脂血症性4例，其他1例， apache ii 评分 10-22 分，平均 17. 2 分。1.2临床表现13例发生于sap早期37天，余3例发生于病程15-60天，根 据患者临床症状分为三类：（1）兴奋型8例，主要表现为兴奋多语、烦躁、失眠、 谑妄；（2）抑郁型6例，主要表现为反应迟钝、呆滞、嗜睡、表情淡漠；（3）混 合型2例，兴奋或抑郁型，并有癫痫样发作神经系统定位损害表现。1.3辅助检查 除一般常规检查外，本组6例行脑电图检查有广泛性慢波并q波。 2例脑脊液ams检查增高，可见淋巴细胞，蛋白、糖及氯化物正常，血清髓鞘碱

3、 性蛋白（mbp）均有不同程度升高。3例ct检查中有1例示轻度脑水肿。8例行头 部mri检查可见脑室周围、基底节脑干低信号，小灶性出血，脱髓鞘改变。2结果2.1非手术治疗组16例早期均给予禁食、胃肠减压、应用生长抑素。9例采用 非手术治疗，死亡3例，病死率33.3%,均死于多器官功能衰竭（mods ）,治愈4 例，好转2例。2.2手术治疗组7例接受手术治疗，4例行胆道探查，t管引流，3例行胰腺坏 死组织清除双套管负压引流。3例死亡，病死率42.9%,本组16例经治疗死亡6 例，病死率为37. 5% 03讨论急性胰腺炎中pe发生率低，死亡率却很高，汪谦等2报道发病率10.6%, 死亡率高达40.

4、0% -66.7%, pe是sap的危险并发症之一 3。pe患者主要死 于休克、mods、肾衰竭、酮症酸中毒及急性呼吸窘迫综合征（ards）等。3.1发病机制pe确切的发病机制目前尚不十分清楚，多数学者认为与磷脂酶a (pla)活化、细胞因子作用、低蛋白血症、电解质紊乱、低血容量、低氧血症、 真菌感染以及mods有关，发生ap时大量胰酶被释放激活，特别是磷脂酶a不仅 是急性胰腺炎的坏死主要物质，而且是导致pe的主要物质，尤其是pla2被激活 后，使胆汁内的卵磷脂和脑磷脂转变为溶血性卵磷脂和溶血性脑磷脂，破坏细胞 膜的磷脂层，导致细胞代谢障碍通过血-脑屏障进入脑循环，引起脑水肿、出血, 致神经细

5、胞发生脱髓鞘病变，细胞因子作用，低蛋白血症，水电解质紊乱、贫血 症、细菌、真菌感染，均可以引起脑细胞代谢障碍及脑水肿发生，导致pe产生颅 高压，脑膜刺激征症状。长时间厌食，肠外营养补充不足，维生素缺乏及胰酶持 续增高亦可出现精神症状引起迟发性脑病4。3.2诊断目前无pe诊断的特异方法和诊断标准。pe可发生于ap早期，也可发 生于恢复期。本组13例发生于37天，3例发生于病程1560天，临床确诊为 胰腺炎，而能排除其他原因所致的神经精神异常可考虑pe,有慢性复发性胰腺病 史者出现意识障碍和精神障碍应先考虑pe,另外脑电图、mri、脑脊液mis、mbp 测定有一定参考诊断价值。3. 3治疗pe预后

6、取决于胰腺炎的程度和转归。处理 原发病是治疗pe的关键5,早期进行禁食、胃肠减压、生长抑素抗胰酶治疗, 监测血糖，防止高血糖及高渗性昏迷，补充谷氨酰胺，维持肠道黏膜完整，防止 细菌移位，防止低氧血症，必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持水电解质酸碱平衡, 据ayus等6报道低钠血症合并低氧血症的患者在不同程度上遗留永久性脑损 害或死亡。但需注意纠正低钠血症，不宜过快，速度过快反而会使患者出现脑组 织脱髓鞘的严重脑损害。动态apache ii评分，观察病情发展，根据血压、cvp决 定补液的总量及速度，监测肾功能、尿量，必要时采用血液透析，本组有2例经 多次床旁血透得以治愈，使用低分子量肝素(lmwh)

7、减少炎症介质释放提高sap 疗效7。广谱抗生素使用需注意合并真菌感染，据报道sap患者腹腔念珠菌感 染发生率可达35.4% 8。常需加用抗真菌类药物。应用甘露醇地塞米松降低颅 内压，冰帽、冬眠疗法减轻脑氧耗，保护脑细胞，加用脑活素、胞二磷胆碱等中 枢神经营养药物，精神症状严重者可加用安定氯丙嗪对症治疗。如并发严重腹腔 感染，胰腺感染，严重腹腔室隔综合征(acs ),化脓性梗阻性胆管炎(aosc)考 虑手术治疗9,应遵循个体化治疗原则10,进行手术，如出现aosc,胰腺 无明显坏死情况可仅行胆管引流，胰被膜无需打开，以免增加感染机会。本组有 3例病例仅行胆道引流而治愈，或行ercp、est、en

8、bd治疗。如非手术治疗病情 加重，出现acs压力超过25 cm h20以上，合并胰腺坏死明显，胰腺感染应及时 行胰腺坏死组织清除、引流，因常出现大出血并发症，手术并不要求一次性彻底 清除坏死组织，但需充分引流。本组1例病例经3次胰腺清创，3根双套管负吸 引流得以治愈。总之，ap治疗过程中出现pe,发病率不高，死亡率相当高，需引起重视，向家 属交代清楚病情，以免造成不必要医疗纠纷，pe治疗无论非手术治疗，还是手术 治疗，需采取个体化治疗原则，处理原发病是治疗pe的关键，不宜以pe作为手 术治疗指征。【参考文献】1 rothermich no, von ha am e. pancreatic en

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