肾性贫血的临床实践指南PPT课件

1、主要内容主要内容1.肾性贫血的定义肾性贫血的定义2.透析患者肾性贫血纠正的靶目标值透析患者肾性贫血纠正的靶目标值3.肾性贫血的临床实践指南肾性贫血的临床实践指南4.CKD贫血主要治疗措施贫血主要治疗措施 ESA治疗治疗 铁剂治疗铁剂治疗 第1页/共58页贫血的定义贫血的定义1贫血的定义：外周血中血红蛋白（Hb）低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（RBC），血球压积（Hct）的下降。贫血的诊断：男性：男性：Hb13.5g/dL女性：女性：Hb8.8g/dl P=0.03N=432Hgb8.8g/dl 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60Time (months)Cumul

2、ative Proportion Surviving血色素水平影响血色素水平影响ESRD病人的死亡率病人的死亡率Foley RN，AJKD 1996；28：53第10页/共58页EBPG 2004纠正贫血改善纠正贫血改善ESRDESRD病人的死亡率病人的死亡率* 透析病人的前瞻性研究显示生存率改善与血球压积的持续增加有关。透析病人的前瞻性研究显示生存率改善与血球压积的持续增加有关。Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；1010：610610* 意大利意大利5,0005,000透析病人的登记资料示透析病人的登记资料示EP

3、OEPO治疗使相对死亡率降低治疗使相对死亡率降低30%30%。Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；1313：16421642第11页/共58页EBPG 2004第12页/共58页EBPG 2004 欧洲指南: 国内多数病人仅维持Hb100g及Hct0.30 第13页/共58页EBPG 2004 。第14页/共58页EBPG 2004 第15页/共58页EBPG 2004 第16页/共58页最佳临床实践指南目的：为大多数患者达到临床最佳结果提供循证的推荐第17页/共5

4、8页EBPG 2004第18页/共58页EBPG 2004第19页/共58页EBPG 2004第20页/共58页治疗治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者贫血指患者贫血指南南欧洲EBPG NDT 1999 NDT 2004美国NKF-K/DOQI 1997 2000 2006 2007第21页/共58页EBPG 2004欧洲EBPGEBPG European Dialysis and Transplant Association European Best Practice Guidelines 美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI The National Kidney Found

5、ation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 治疗治疗CKDCKD及及ESRDESRD患者贫血指患者贫血指南南第22页/共58页EBPG 2004KEY DIFFERENCE BETWEEN K/DOQI2006 AND K/DOQI2002、EBPG2004第23页/共58页EBPG 2004 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？ 2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？ 3、肾性贫血的诊断 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？ 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 2、贫血的铁剂治疗 3、

6、贫血治疗应提供最佳的透析 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5、通过改善营养治疗贫血 6、贫血的输血治疗 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 贫血的评估 贫血治疗的目标值 肾性贫血的治疗 对治疗反应未如愿 第24页/共58页EBPG 2004 贫血的评估第25页/共58页EBPG 2004指南指南1 1 哪些患者应该被评哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？估和什么时候应该开始检查？贫血的评估推荐 I.所有与慢性肾脏疾病(CKD)相关的慢性贫血患者,不管 是肾脏病哪一期，也不管是否要肾替代治疗都应该检 查治疗的可能性。CKD的 患者，当血红蛋

7、白（Hb）浓 度经过年龄和性别校正后低于正常人Hb水平的平均值 两个标准差（即95%）时应该进行贫血的检查： - 成年女性患者Hb11.5g/dl 11g/dl(Hct33%) - 成年男性患者Hb13.5g/dl 12g/dl(Hct70岁的男性患者110g/L血细胞比容（Hct）33%-或在开始治疗的4个月内达到这个目标值。- 第32页/共58页EBPG 2004指南指南-1 -1 什么是贫血治疗适当什么是贫血治疗适当的血红蛋白目标值？的血红蛋白目标值？ 贫血的治疗目标推荐.确切的Hb浓度11g/dl的定义应该结合 每个患者，考虑性别，年龄，种族，疾病活动性和合并症。在HD患者中，透析前H

8、b浓度不要超过14g/dl，因为会引起透析后血液浓缩相关的不良后果。 (证据水平C级)第33页/共58页EBPG 2004指南指南-1 -1 什么是贫血治疗的适什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？当的血红蛋白目标值？ 贫血的治疗目标推荐.有明显合并症的患者的最适Hb浓度可能不同：- 有严重心血管疾病定义为纽约心脏协会充血性心衰分级中的级或级以上(表2,附录C)的患者不推荐Hb浓度12g/dl,除非有持续严重的症状(如心绞痛)另当别论。(证据水平A级)- 除非有新的资料，糖尿病，特别是同时合并外周血管疾病的患者中，推荐谨慎小心升高患者Hb浓度到12g/dl的水平。（证据水平C级）- 在慢性低氧

9、性肺部疾病的患者，可能从更高的Hb目标值获益。（证据水平C级）第34页/共58页EBPG 2004指南指南 2 2 什么是贫血治疗时什么是贫血治疗时适当的铁目标值？适当的铁目标值？ 贫血的治疗目标推荐.应该使CKD患者处于铁平衡中或有足够的铁 储备来维持(或达到)血红蛋白浓度11g/dl 血细胞比容(Hct)33% (证据水平B级).第35页/共58页EBPG 2004指南指南2 2 什么是贫血治疗时什么是贫血治疗时适当的铁目标值？适当的铁目标值？ 贫血的治疗目标推荐.为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有 的患者足够的铁剂以达到以下目标值：.- 血清铁蛋白100ug/l- 低色素性红细

10、胞20%,或网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg/cell。（证据水平B级） 在实践中，为了达到这些推荐的最低标准,有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：-血清铁蛋白200-500ug/l-低色素性红细胞2.5%(或TSAT30-40%,或CHr35pg/cell)（证据水平C级）第36页/共58页EBPG 2004 肾性贫血的治疗第37页/共58页EBPG 2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐I.对所有血红蛋白（Hb）水平持续(即至少间隔两周测两次)低于11g/l血细胞比容33%,已排除贫血其他原因(见指南I.2)的CKD患者

11、，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs）。这相当于： - CKD(1-5期) 发生贫血的患者 - CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者- 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血(证据水平A级)第38页/共58页EBPG 2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐.给药途径推荐根据被治疗的患者群和使用的ESA类型而定的 - 对于HD患者来说，静脉内用药（i.v.）舒适、方便 可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA 的需要量。（证据水平A级）- 未透析治疗的CKD患者和肾移植患者，从经济和实 用的理由，倾向皮下注射epoetin

12、 beta(促红素)。- 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取。 （证据水平A级）第39页/共58页EBPG 2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐(续) - 由于促红素（(Eprex, Erypo)皮下注射有引起CKD患者纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家（包括欧盟的所有成员国）中，不允许皮下注射。（证据水平B级） 第40页/共58页EBPG 2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐.ESA的给药次数受多种因素影响，包括剂量，给药途径，治疗

13、阶段，使用的ESA类型和被治疗的患者群。 - 接受促红素或促红素静脉注射的血透患者，不 论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。没有证据 支持静脉注射促红素或促红素每周给药一次。 然而在一些血透患者中，促红素皮下给药剂量频 率可以减至每周一或二次。（证据水平A级）- 对于CKD腹透和肾移植患者，促红素在纠正阶段 每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次。 （证据水平C级） 第41页/共58页EBPG 2004指南指南1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐.用来纠正肾性贫血的ESA的开始用量与多 种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因。- 在纠正阶段ES

14、A开始的用量通常应比维持阶段用量高2030。（证据水平B级） 第42页/共58页EBPG 2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐.ESA的用量要根据Hb的水平调整。 - 在纠正阶段，Hb水平应该每24周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月12g/dl,Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）。如Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应该暂时停用ESA或每周量减少2550。（证据水平C级）第43页/共58页EBPG 2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物

15、治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐(续)- 在维持阶段，当Hb水平稳定时，每12月检测一次 Hb水平，对未接受透析治疗的CKD患者，间隔时间还可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）和（或）根 据ESA的类型调整用药次数。（证据水平C级）第44页/共58页EBPG 2004指南指南 1 1 用刺激红细胞生成用刺激红细胞生成药物治疗贫血药物治疗贫血 肾性贫血的治疗推荐.所有的CKD患者都应该严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止。CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值应该是一样的。与ESA治疗相关的血压

16、升高，可能需要以下一项或多项策略控制。- 接受透析治疗的患者，增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要 小心。- 对所有的CKD患者，可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物。- 特别是如果患者的Hb浓度迅速增加，ESA的量可能需要减少。（证据水平B级）第45页/共58页EBPG 2004证据水平证据水平A A级级证据水平证据水平B B级级 证据水平证据水平C C级级指南 2 铁剂治疗的建议第46页/共58页EBPG 2004证据水平证据水平B B级级指南 2 铁剂治疗的建议第47页/共58页EBPG 2004 肾性贫血的治疗推荐.在CKD患者中，常规补充低量的维

17、生素并不能增加血红蛋白（Hb）水平。然而用治疗剂量的特定的维生素合并ESA治疗可帮助贫血的控制。 指南指南 4 4 贫血治疗除了铁贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治剂外用维生素和辅助剂治疗疗- 维生素E治疗可以减轻氧化应激，这和氧化应激对ESAs治疗抵抗相关。HD前6小时给单次口服维生素E（1200IU）配合强化静脉注射铁剂，长期可以防止氧化应激相关的疾病。（证据水平B级） - 校正受损的维生素C状态能减少对ESA治疗的抵抗（低反应性）和加强对维生素E治疗效应。高剂量维生素C 静脉注射需要监测。（证据水平B级） - 常规补充叶酸或维生素B12对血透患者有充足的混合饮食者，一般并不必需。（证据

18、水平B级）第48页/共58页EBPG 2004 肾性贫血的治疗推荐I.CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良 （PEM）的危险，应监测营养状况， PEM会 导致贫血。给与维持性透析治疗的患者足 够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者 PEM的重要组成部分。 （证据水平C级）指南指南 5 5 通过改善营养治疗贫血通过改善营养治疗贫血第49页/共58页EBPG 2004 肾性贫血的治疗推荐.CKD特别是那些等待肾移植的患者，尽可能避免输红细胞。 (证据水平B级)指南指南6 6 贫血的输血治疗贫血的输血治疗第50页/共58页EBPG 2004 对治疗反应未如愿第51页/共58页EBPG 2004 对

19、治疗反应未如愿推荐I.当接受促红素超过300IU/kg/周(20000IU/周) 治疗仍不能达到血红蛋白（Hb）目标浓度，或持续需要这么高的剂量来维持目标值的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗。 （证据水平B级）指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 第52页/共58页EBPG 2004 对治疗反应未如愿推荐.最常见的对ESAs不完全反应的原因是铁缺乏，绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病。（证据水平B级） 自己注射ESA的患者还应检查依从性。 （证据水平C级）指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 第53页/共58页EBPG 2004 对治疗反应未如愿推荐(续)以下情况会引起对ESA治疗的明显的抵抗。应该评估和治疗（如治疗可逆）： 指南指南 1 1 不能达到或维持血不能达到或维持血红蛋白目标水平红蛋白目标水平 -慢性失血-甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎 -铝中毒 -血红蛋白病(如和海洋性贫血,镰状细胞贫血) -维生素缺乏(如叶酸或维生素B12缺乏) -多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化-其他恶性疾病-营养不良-溶血-透析不充分-某些药物的不良反应如细胞毒和免疫抑制