肺部感染性疾病2011PPT课件

1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病 滨滨 州州 医医 学学 院院刘 元 发第1页/共54页RSD是常见病是常见病 上感：每人都曾频发上感：每人都曾频发 RSD：占城市死因第占城市死因第4位，占农村死因第位，占农村死因第3位位 肺心病：冬春季节占住院心脏病的肺心病：冬春季节占住院心脏病的4638.5 肺癌：占癌症死因第肺癌：占癌症死因第1位（位（WHO，2003） 肺结核：复发、漫延，构成新的全球危机肺结核：复发、漫延，构成新的全球危机 肺栓塞：常见、从隐匿到危重急症肺栓塞：常见、从隐匿到危重急症 过百种、各种职业病过百种、各种职业病 AIDS：早期表现为呼吸系统的机会感染早期表现为呼吸系统的机会感染

2、 肺部感染：亚细菌感染、超级细菌感染、耐多肺部感染：亚细菌感染、超级细菌感染、耐多药结核杆菌感染、条件感染药结核杆菌感染、条件感染 第2页/共54页呼吸系统呼吸系统致病因素致病因素繁多繁多温度、湿度、理化刺激温度、湿度、理化刺激高原病高原病外环境外环境内环境内环境粉尘粉尘无机无机有机：有机：花粉、螨、霉菌花粉、螨、霉菌.金属：金属：Be、Mn、Sn非金属非金属SiO2C：矽肺矽肺石棉肺石棉肺毒血症、败血症、毒血症、败血症、MOF血栓、气栓、脂肪栓、血栓、气栓、脂肪栓、 羊水栓、菌栓羊水栓、菌栓癌细胞癌细胞寄生虫寄生虫微生物微生物第3页/共54页肺部感染性疾病比邻肺部感染性疾病比邻上呼吸道感染性

3、疾病：上呼吸道感染性疾病：下呼吸道感染性疾病：下呼吸道感染性疾病： 肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺 间质间质肺部感染性疾病由病原微生物肺炎由病原微生物肺炎肺脓肿肺脓肿肺结核肺结核支气管扩张并感染支气管扩张并感染肺炎：肺炎：感染性、理化性、免疫损伤、药物性感染性、理化性、免疫损伤、药物性第4页/共54页上呼吸道微生态系：上呼吸道微生态系： “健康人健康人” 上呼吸道对下呼吸道影响上呼吸道对下呼吸道影响 鼻或咽喉部黏膜：鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血杆菌、百日菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血

4、杆菌、百日咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体扁桃腺腺窝：扁桃腺腺窝：并有各种化脓并有各种化脓 性菌性菌 相互依存、相互制约、相对稳定相互依存、相互制约、相对稳定 当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、 滥用抗生素滥用抗生素-菌群失调、机会感染菌群失调、机会感染 第5页/共54页肺肺 炎炎Pneumonia Pneumonia 滨滨 州州 医医 学学 院院刘 元 发第6页/共54页急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（感冒）：（感冒）：多因素、异质性

5、多因素、异质性 鼻或咽喉部黏膜急性炎症但鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位无明显局部定位的呼吸道感染的呼吸道感染病毒病毒70%-80%：流感病毒：甲、乙、丙流感病毒：甲、乙、丙 副流感病毒副流感病毒 呼吸道合胞病毒等呼吸道合胞病毒等 冠状病毒冠状病毒细菌细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌等：溶血性链球菌、肺炎链球菌等非典型病原体非典型病原体：支原体、衣原体、军团杆菌：支原体、衣原体、军团杆菌混合感染混合感染：老年人，慢性疾病，病史超过：老年人，慢性疾病，病史超过 5 7 天天呼吸道免疫呼吸道免疫：非特异性：非特异性：IgG 4 sIgA治感冒药的作用：治感冒药的作用：第7页/共54页【肺炎概述

6、肺炎概述】是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的肺部炎症肺间质在内的肺部炎症肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎是老年人和免疫功能肺炎是老年人和免疫功能者者 重要的并发症和死亡原因重要的并发症和死亡原因 病死率：住院病人病死率：住院病人12% ICU 病房病房40%u耐药菌株、超级细菌感染耐药菌株、超级细菌感染使死亡率增加使死亡率增加免疫抑制者免疫抑制者肿瘤肿瘤糖尿病、尿毒症糖尿病、尿毒症艾滋病艾滋病大手术或器官移植大手术或器官移植第8页/共54页【肺炎分类肺炎分类】解剖、病理分类：解剖、病理分类：大叶性（肺

7、泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎：概念、临床特点：概念、临床特点 病原微生物特点病原微生物特点 坏死性肺炎：坏死性肺炎： 临床特点临床特点 非坏死性肺炎：非坏死性肺炎： 临床特点临床特点小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎：概念、临床特点：概念、临床特点 病原微病原微 生物特点生物特点间质性肺炎：间质性肺炎：概念、多种原因（包括非感染性）概念、多种原因（包括非感染性） 急性肺泡炎：急性肺泡炎： 慢性纤维化：慢性纤维化：第9页/共54页【肺炎分类肺炎分类】u病因分类：细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎其它：立

8、克次体、弓形体其它：立克次体、弓形体 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等感染性：感染性：非感染性非感染性：放射性、脂质性、药物性、：放射性、脂质性、药物性、 化学物化学物 质性、变态反应性、质性、变态反应性、吸入性肺炎吸入性肺炎：基础疾病、呛咳（或无）：基础疾病、呛咳（或无）坠积性肺炎坠积性肺炎：与吸入、体位有关：与吸入、体位有关第10页/共54页【分类分类】依据患者体质和发病环境分类依据患者体质和发病环境分类：平素健康者平素健康者细菌耐药性细菌耐药性微生物谱微生物谱病死率较病死率较慢性病者、免疫慢性病者、免疫、混合感染多见、混合感染多见细菌耐药性细菌耐药性 微生物谱微生物谱病死率较病死率较社区获得

9、性肺炎社区获得性肺炎（CAP）医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎（HAP)呼吸机、医护机构肺炎呼吸机、医护机构肺炎支原体、衣原体745%肺炎球菌3070G杆菌20金葡菌15%军团菌26%（ICU1223%）肠道G杆菌33ICU5883肺炎球菌520金葡菌20绿脓杆菌16%念珠菌5%克雷白菌7%第11页/共54页肺炎的病情判断（重症肺炎肺炎的病情判断（重症肺炎2007）1.急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍（高碳酸血症、急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍（高碳酸血症、持续低氧血症）持续低氧血症）-需要有创机械通气需要有创机械通气 2. 血压下降、微循环障碍血压下降、微循环障碍-需要血管活性药物需要血管活性

10、药物1. R 30 bpm2. PaO2 /FiO2 /=2503. 多肺叶浸润病变多肺叶浸润病变4. 意识障碍意识障碍/ 定向障碍定向障碍5. 肾功能肾功能 、氮质血症、氮质血症 .6. WBC 7. PLT 8. 体温体温 9. 血压血压 1项主要项主要 或或3 项次要项次要 （入（入 ICU 治疗）治疗）第12页/共54页肺炎的病原学判断肺炎的病原学判断 临床特点临床特点 地区流行病学资料地区流行病学资料 痰培养痰培养+药物敏感试验药物敏感试验抗生素评价抗生素评价: 48-72h,体温体温,症状症状,血象血象治疗治疗72h不见效不见效:抗菌谱不覆盖抗菌谱不覆盖; 特异性病原体特异性病原体

11、:TB、真菌、病毒、真菌、病毒免疫抑制免疫抑制非感染性疾病非感染性疾病并发症（肺外、混并发症（肺外、混 合感染）合感染）药物热药物热霍氏反应霍氏反应肺炎预后：肺炎预后：血血 清清 等等 第13页/共54页细菌耐药：细菌耐药：基因表达的改变（胁迫性）基因表达的改变（胁迫性） 环境压力使环境压力使SINE 表达表达 产生特异性灭活酶产生特异性灭活酶 ： B-内酰胺酶：内酰胺酶：200种种改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力细胞膜屏障作用细胞膜屏障作用，形成生物被膜，形成生物被膜 细胞壁的脱失：细胞壁的脱失：L 型变异型变异耐药性的传递：耐药性的传递： 质粒质粒

12、第14页/共54页肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【病因和发病机制及病理病因和发病机制及病理】肺炎双肺炎双 球菌球菌G、有荚膜、共、有荚膜、共86个血清型个血清型属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力时致病时致病致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产 生内外毒素生内外毒素细菌培养在细菌培养在2448小时形成菌落小时形成菌落细菌荚膜细菌荚膜 细胞壁水肿细胞壁水肿 红、白细胞渗出红、白细胞渗出 Cohn孔扩散孔扩散 肺段、肺叶、胸膜肺段、肺叶、胸膜u病理：充血期充血期 红色肝变期红色肝变期 灰色肝变期灰色肝变期 消散期消散期 恢复期。（恢复期。（

13、34W）第15页/共54页肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【临床表现临床表现】 诱因：诱因：受凉、上感受凉、上感 起病：起病：急骤、寒战高热、几小时达急骤、寒战高热、几小时达3940， 可呈稽留热可呈稽留热 症状：症状：咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色 痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳差差 少数病人少数病人休克型肺炎休克型肺炎 少数病人少数病人似似急腹症急腹症 体征：体征：热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼 热、干燥、口周疱疹、重者发绀热、干燥、口周疱疹、重者发绀 肺实变体征（不典型典型）肺实变体征（不典型典

14、型）湿罗音（消湿罗音（消散）散）第16页/共54页肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【临床表现临床表现】 实验室检查：实验室检查：vWBC、N、核左移或中毒颗粒核左移或中毒颗粒v 病原学检查病原学检查X线：线：大片实变影、支气管气道征、少量胸液大片实变影、支气管气道征、少量胸液 无空洞、均匀、消散期不均匀，无空洞、均匀、消散期不均匀，34周周 少数少数 机化性肺炎机化性肺炎痰涂片痰涂片痰培养痰培养PCR第17页/共54页肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【治疗】药物：首选青霉素G240480万u/d 重症或并发脑膜炎者：1000-2000万u 青霉素过敏者，可选：莫西沙星，吉米沙星 头孢噻肟，头孢曲松，等支持疗法

15、：吸氧、不宜频用解热药，禁用抑制呼吸药 疗程：有效者，治疗3d 即可见效，体温下降，再用 35天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以疗程通常约14天，或7天后改为口服第18页/共54页右中叶肺炎第19页/共54页葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 原发感染原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）吸入、血源性（多发性肺脓肿） 继发感染继发感染：糖尿病、白血病、糖尿病、白血病、COPD、免疫抑制状态、免疫抑制状态 病因及发病病因及发病：葡萄球菌葡萄球菌金葡菌凝固酶+敏感菌株（未获得耐药)已获得耐药（耐甲氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶致病性: 凝固酶+ 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素第20页

16、/共54页病理病理： 大叶分布坏死性炎症广泛支气管肺炎张力性肺气囊肿（间质气肿、活瓣）皮肤病灶多发性血源性肺脓肿临床表现： 症状:多急骤发病、寒战高热、胸疼 大量脓痰、脓血痰（粉红色乳状痰） 全身肌肉、关节酸疼、神靡、休克 院内继发感染：起病隐匿、逐渐加重 体征： 第21页/共54页第22页/共54页 线：线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、 易变、治疗易变、治疗24周后消散周后消散、遗留条遗留条索状影索状影 化验：化验：WBC、N或或、核左移、中毒颗粒、核左移、中毒颗粒 治疗治疗： 体位引流体位引流： 药物治疗：药物治疗：苯唑西林钠阿米卡星头孢呋辛钠阿米卡星氯唑西

17、林 阿米卡星对MRSA 选万古霉素（1-2g/d） 替考拉宁（0.80.4/d) 支持疗法：热量、液体、免疫辅助疗程36周或X后1周第23页/共54页葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药第24页/共54页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia【概述】由肺炎支原体引起的由肺炎支原体引起的 急性炎症急性炎症呼吸道呼吸道肺肺为社区内感染的常见病为社区内感染的常见病占各种肺炎的占各种肺炎的10%占非

18、细菌性肺炎的占非细菌性肺炎的1/3 第25页/共54页临床特点临床特点 类似类似“流感流感”样症状起病样症状起病 轻、中度发热、阵发性呛咳轻、中度发热、阵发性呛咳 X 线表现重而体征轻线表现重而体征轻 散发或呈小流行传播散发或呈小流行传播 自限性、多预后良好自限性、多预后良好第26页/共54页病因和发病机制病因和发病机制能独立生活的最小微生物、兼性厌氧能独立生活的最小微生物、兼性厌氧支原体（支原菌、霉浆菌）支原体（支原菌、霉浆菌）支原体属（致病）：支原体属（致病）：肺炎肺炎-人型人型-解脲解脲-肺炎支原体肺炎支原体:上呼吸道感染上呼吸道感染肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎第27页/共54页病理：病理：

19、细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞灶性 肺不张支气管肺炎：沿支气管、细支气管多发性病变间质性肺炎：间质内大量细胞浸润 常有一过性少量胸腔积液第28页/共54页临床表现：临床表现：潜伏期：潜伏期：2-3W起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段发热胸痛、少量粘痰、病程中段发热（23W，多多39 ）腹泻、肌痛、耳痛腹泻、肌痛、耳痛症状：症状：不经治疗或无效治疗，病程不经治疗或无效治疗，病程24周。有效周。有效治疗，缩短病程治疗，缩短病程第29页/共54页体征：咽充血、颈淋巴结肿大皮疹（多形红斑、多形糜烂性

20、红斑StevensJohnson, S）肺部-局限性哮鸣音、摩擦音不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见呈节段性分布或可“行走”一过性胸腔积液其它：局限肺纹理增浓 肺门周围浸润肺X：第30页/共54页实验室实验室：诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎 鉴别鉴别WBC正常或略 ，N% 但无核左移，起病2W后，冷凝集1：32血清IgM抗体阳性（ELISA）PCR检出肺炎支原体DNA片段第31页/共54页治疗：治疗：自限性疾病自限性疾病抗生素：减轻症状、缩短病程抗生素：减轻症状、缩短病程首选大环内酯类抗生素首选大环内酯类抗生素四环素类也有效四环素类也有效疗程疗程23W

21、青、头孢、氨基糖甙类无效青、头孢、氨基糖甙类无效第32页/共54页【肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染】新发现的新发现的 衣原体：衣原体：1965年自台湾一儿童眼部分离出TW-183株1983年自Seattle一大学生咽部分离出AR-39株1989年Grayston据DNA分析确定v人群普遍易感人群普遍易感 属严格的人群病原体属严格的人群病原体v无动物中间宿主无动物中间宿主,人人-人传播（飞沫或污染物）人传播（飞沫或污染物）v通过血清通过血清IgG抗体调查抗体调查国外感染率53国内7093Chlamydia Pneumonia第33页/共54页u在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、类内毒素成分使细胞破坏并

22、进入血循环。持续感染导致LPS、CIC沉着血管壁，激活内皮细胞，产生PAF，参与动脉粥样硬化形成发病机制：第34页/共54页临床上临床上v肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 50v急性支气管炎急性支气管炎 25v鼻窦炎、咽炎、中耳炎鼻窦炎、咽炎、中耳炎 5v部分哮喘反复发作、重度部分哮喘反复发作、重度发作原因发作原因v结节病、某些血管炎与此结节病、某些血管炎与此有关有关v部分心肌炎、心内膜炎、部分心肌炎、心内膜炎、心包炎与此有关，某些年轻心包炎与此有关，某些年轻人心肌梗死可能与此有关人心肌梗死可能与此有关v急性感染急性感染v慢性感染慢性感染【肺炎衣原体感染】第35页/共54页【肺炎衣原体肺炎】 常见

23、的社区获得性肺炎；常见的社区获得性肺炎； 可在聚集场所和家庭流行可在聚集场所和家庭流行(3岁以下少见岁以下少见)；【临床表现】u起病多隐袭（少数无症状），早期上呼吸道感染症状：头痛、发热、寒战、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，对症处理好转。u13周后又发生支气管炎或肺炎，咳嗽加重。第36页/共54页【治疗】 红霉素或多西环素，疗程23周。uX-线：渗出性炎症，可有少量胸腔积液， 肺泡性肺炎（原发感染） 间质性肺炎合并存在（再感染），持续几周u实验室：原发感染者IgM升高(1:16); 或者IgM、IgG动态升高4倍以上；或PCR对DNA扩增诊断。【临床表现】第37页/共54页【病毒性肺炎】病毒侵

24、入细支气管上皮病毒侵入细支气管上皮-细支气管炎细支气管炎 气道上皮广泛受损、黏膜溃疡，气道上皮广泛受损、黏膜溃疡， 覆盖纤维蛋白被膜覆盖纤维蛋白被膜 肺泡水肿、透明膜形成肺泡水肿、透明膜形成-换气换气 单纯性病毒性肺炎多为间质性肺炎，单纯性病毒性肺炎多为间质性肺炎， 肺泡细胞、巨噬细胞内见病毒包涵体，肺泡细胞、巨噬细胞内见病毒包涵体， 临床表现：症状与支原体肺炎相似临床表现：症状与支原体肺炎相似 小儿、老年人可发生小儿、老年人可发生重症肺炎重症肺炎病毒感染继发细菌性肺炎：病毒感染继发细菌性肺炎：病毒、细菌混合性肺炎：病毒、细菌混合性肺炎：第38页/共54页【病毒性肺炎】发病发病2天内应用：天内

25、应用：利巴韦林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、利巴韦林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感流感 病病 毒、副流感病毒毒、副流感病毒阿昔洛韦：疱疹病毒、水痘病毒阿昔洛韦：疱疹病毒、水痘病毒更昔洛韦：巨细胞病毒更昔洛韦：巨细胞病毒奥斯他韦：新型甲型流感（奥斯他韦：新型甲型流感（H1N1)病毒病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的疱疹、水痘病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的疱疹、水痘病毒 SARS-COV: ？ 第39页/共54页【肺真菌病】常见的深部真菌病。占内脏真菌感染的常见的深部真菌病。占内脏真菌感染的60%以上以上部位：部位：浅部、深部浅部、深部病原学：病原学：致病性真菌：致病性真菌：荚膜组织胞浆菌、球孢子菌荚膜组织胞浆

26、菌、球孢子菌 皮炎芽生菌、等皮炎芽生菌、等 条件致病性真菌：条件致病性真菌：隐球菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、念珠菌、曲菌、 毛霉菌毛霉菌 病理：病理：1.过敏反应型过敏反应型 2.化脓性炎症（侵袭性内脏真菌病）型化脓性炎症（侵袭性内脏真菌病）型 3.慢性肉芽肿病型慢性肉芽肿病型第40页/共54页【肺侵袭性真菌病】临床：临床：原发感染、继发感染原发感染、继发感染病因：病因：人口老龄化人口老龄化 慢性疾病慢性疾病 白血病、肿瘤白血病、肿瘤 器官移植、免疫缺陷器官移植、免疫缺陷诊断：诊断：痰、体液涂片、培养痰、体液涂片、培养 血清学：血清学：1，3- -D葡聚糖（葡聚糖（G）试验）试验 半乳甘露聚糖（

27、半乳甘露聚糖（GM）试验）试验 第41页/共54页第42页/共54页第43页/共54页第44页/共54页【肺念珠菌病】占真菌感染的占真菌感染的80%念珠菌支气管炎念珠菌支气管炎：咳多量白色粘液痰，偶带血丝：咳多量白色粘液痰，偶带血丝 或由念珠菌丝及细胞碎片组成的或由念珠菌丝及细胞碎片组成的 胶样块状物、泡沫塑料状物胶样块状物、泡沫塑料状物 咳嗽、胸闷、乏力、多不发热咳嗽、胸闷、乏力、多不发热 X:两肺中下野纹理增多两肺中下野纹理增多 肺炎肺炎：畏寒、发热、气急、脓痰、有时咳血畏寒、发热、气急、脓痰、有时咳血 X：小：小大片阴影，或絮状、块状、或多处融合病变大片阴影，或絮状、块状、或多处融合病变

28、第45页/共54页【肺念珠菌病】 慢性病例常表现为弥漫性纤维化及肺气肿慢性病例常表现为弥漫性纤维化及肺气肿 实验室：实验室：血血1-3- - -D-D-葡聚糖测定葡聚糖测定 治疗：治疗：消除诱发因素、消除诱发因素、 治疗基础疾病治疗基础疾病 增强免疫力增强免疫力 药物：药物：两性霉素两性霉素B脂质体注射液脂质体注射液 酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化钠注射液酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化钠注射液 伏立康唑伏立康唑 卡泊芬净卡泊芬净 第46页/共54页第47页/共54页【发现肺炎病原体线索】旅馆、空调环境旅馆、空调环境-军团菌军团菌素健、淋雨后散发素健、淋雨后散发-肺炎链球菌肺炎链球菌地区性暴风雨后发生地区性暴风雨后发生-球孢子菌球孢子菌接触蝙蝠穴接触蝙蝠穴-组织胞浆菌组织胞浆菌糖尿病酮症糖尿病酮症-肺炎链球菌、金葡菌肺炎链球菌、金葡菌酗酒者酗酒者-肺炎链球菌、克雷白杆菌、金葡菌肺炎链球菌、克雷白杆菌、金葡菌慢阻