残疾人康复服务记录表

1、蒄残疾人康复服务随访记录表艿姓名：编号口 -口口袇主要残疾蚆视力残疾口听力残疾口言语残疾口 肢体残疾口智力残疾口精神残疾口袅多重残疾羁否口 视力残疾口 听力残疾口言语残疾口 肢体残疾口智力残疾口精神残疾袀残疾程度蚆一级口二级口三级口四级口未评定口羂随访日期螃年 月日虿年 月日螆年 月日莃年 月日膀随访方式蒇1门诊2家庭3电话祎1门诊2家庭3电话螃1门诊2家庭3电话袂1门诊2家庭3电话芆体 羆检膄血压（mmHg）莀/艿/肆/莁/肇体重（kg）膅螂蒀螇膃心率节/袀/芅/薄/蕿其他莅羅莂康 复 服 务 情 况 医疗康复 功能训练 辅助器具 心理服务 知识普及 转介服务 / / / / / / / /

2、 / / / / / / / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：转介服务原因转介去向功能训练情况1肢体残 疾及智障儿童功能训练者填1功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月 分钟/次次/月分钟/次次/且分钟/次次/且分钟/次次/月 分钟/次次/月分钟/次训练场地1社区2家庭 口1社区2家庭口1社区2家庭口1社区2家庭 口训练评估分数分分分分康复目标 运动能力改善 感知能力提高 认知能力提高 交往能力提高 自理能力提高 适应能力提高 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：训练效果1显效2有效

3、3无效口1显效2有3无效 口1显效2有效3无效口1显效2有效3无效口遵医行为1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口此次随访分类1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 1满意2 一般3不满意 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重 的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。 如果只有一种残疾者在此项选 择“否”如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾， 合并残疾可以多选。例如：脑

4、瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外， 还常合并言语 残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选"未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在 “”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢 体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢 体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智

5、力残疾儿 童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。1功能训练：功能训练次数与每次的时间。2训练场地："社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；"家 庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3. 训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4. 康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“”中，可多选。5. 训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分

6、类结果中 选择一项在“”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾 人配合康复训练的程度综合评估为"满意、"一般'和"不满意。随访服务：一年不少于2次。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e t

7、ude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM以下无正文UCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des