健康之道---话说肾肿瘤201403

1、无痛血尿是肾肿瘤的信号（健康之道·话说肾肿瘤）龚侃 人民日报 （ 2014年03月21日   19 版肾癌是常见的泌尿系恶性肿瘤之一， 每年有2%的新发患病者肾肿瘤可分为良性和恶性，恶性者居多有肾肿瘤家族史的人患此病的几率高肾癌是常见的泌尿系恶性肿瘤之一，已经成为增速最快的癌症之一，每年有2%的新发患病者。肾脏是人体的重要脏器，也就是俗话说的“腰子”，中医把它归为五脏之一，称它为“先天之本”，可见其重要性。肾脏是人体的“下水道”，它形似两颗蚕豆，位于上腹深部，通过分泌尿液排出体内的毒素与废物，并能调节人体内的水、盐及酸碱平衡，同时还能分泌一些小分子，对血中红细胞的生长、血压

2、的调节起着重要作用。肾肿瘤就是长在肾上的肿瘤。肾肿瘤可分为良性和恶性，恶性者居多。常见的恶性肾肿瘤有肾癌、肾母细胞瘤、肾转移瘤等。良性肾肿瘤也不少见，譬如肾血管平滑肌脂肪瘤、肾纤维瘤、肾脂肪瘤等。肾肿瘤到底因何而生？目前尚不清楚，多认为是个体易感性及环境因素共同作用的结果。有资料显示，吸烟和接触某些化学制剂会导致肾癌发生的风险增加。不同地区肾肿瘤发病率迥异，说明环境因素可能会导致肾肿瘤的发生。当然，部分肾肿瘤也存在群居现象，这就是遗传因素在起作用，最常见的恶性肾肿瘤肾细胞癌里有4%的患者就为遗传性肾癌，已被证实和自身某些基因的突变密切相关。另外，有肾肿瘤家族史的人发生肾肿瘤的几率较高，这也提示

3、肾肿瘤可能有一定的遗传倾向。不管是恶性肾肿瘤还是良性肾肿瘤，典型症状是人在无意中摸到肚子里长了个东西，或者感到腰痛，或者发现血尿了。但因为肾脏藏匿于腹腔深处，对于早期肾肿瘤，这些典型表现很少发生，可能几乎没有任何身体不适。不久前，刚退休的张大爷发现自己的小便带血色，但没有任何疼痛或不适感，过了几天小便又正常了。他想到自己以前得过前列腺增生症和膀胱炎，以为只是“上火”，就没当回事。但在随后的几个月里，却不断出现无痛的肉眼血尿，张大爷到医院检查后发现，居然患上了肾癌。这时他才回想起一年前自己就偶尔有腰酸、尿液发红的表现，但都只是吃了几服中药应付就没再管它，他很后悔当初没有及时就医诊治。医生建议，有

4、条件的患者应每年定期体检，进行肾脏B超检查，有利于早期发现直径0.5厘米以上的肾肿瘤。发现的早期肿瘤患者多可通过手术治愈，“保留肾单位的肾部分切除术”只切除肿瘤而保留正常部分的肾脏。对于不能定期体检的人来说，应留心身体发出的疾病信号无痛性的肉眼血尿，一旦出现类似情况，应尽早到正规医院检查，千万不要忽视。（作者为北京大学第一医院泌尿外科主任医师）“增强CT”诊断肾癌准确率高（健康之道·话说肾肿瘤）龚 侃 人民日报 （ 2014年03月28日   19 版）B超检查是肾脏肿瘤筛查及初步检查的主要手段，可笼统反映出肿瘤的一些特点增强CT能准确反映出肾肿瘤的位置、形态、大小、血供及

5、有无淋巴结转移等信息肾癌分为遗传性肾癌和散发性肾癌，临床上90%以上为后者，以单侧肾脏单个肿瘤发病为主。散发性肾癌的具体病因尚不清楚，但吸烟、接触二甲胺等化学物质因素，被认为是发生肾癌的危险因素。一旦肾脏出了问题，因其特殊的解剖位置及本身强大的代偿能力，患者往往不会立即表现出明显不适，因而也就疏于诊治。两年前，48岁的王先生到门诊就诊，述说自己体检时竟被告知右肾长了一个直径2厘米的肿瘤，而他自己没有觉得任何不舒服。刚开始他并不相信这个结果，后来进一步的CT检查证实了肾癌的存在。他听取医生的建议，随后住院接受了手术治疗，术后病理提示肾肿瘤为最常见的肾透明细胞癌。因发现较早，肿瘤尚未扩散，手术只切

6、除肿物而保留了健康的部分肾脏。术后恢复很快，不久就重返工作岗位。做完手术两年来，他都定期到门诊复查肾脏B超等检查，结果显示他的身体状况很好，肿瘤也没有复发的迹象。肾癌一旦拖延至晚期，手术治疗的疗效就会大打折扣。有很多患者，等到肿瘤变大，出现不明原因的低烧、高血压、血尿、腰痛等明显症状时，肿瘤已多为晚期，丧失了最佳手术治疗的时机。即便可以手术，手术范围也会相应变大，甚至切除整个肾脏。一旦肾癌广泛转移，患者生命时限往往已被癌细胞蚕食殆尽。肾癌的发现途径可以分两类：一类是出现了血尿、腹部包块、腰痛等症状，去医院检查发现的；另一类是没有任何症状，通过常规体检发现的。如果怀疑得了肾癌，如何进一步检查？目

7、前，肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。各种影像学检查可以帮助医生了解肾肿瘤的良恶性、发展程度（分期），同时还能为选择治疗方案提供参考依据。B超检查是肾脏肿瘤筛查及初步检查的主要手段，可笼统地反映出肿瘤的一些特点，如大小、位置等。增强CT是诊断肾癌最常用的影像学检查，它是在普通CT的基础上通过往血管内打药（对比剂），以便更好地勾勒出肾癌的轮廓，相比普通CT，其对肾脏肿块的检出率近100%，肿瘤诊断正确率达95%以上。高质量的增强CT能准确反映出肾肿瘤的位置、形态、大小、血供及有无淋巴结转移等信息。胸片也是常用检查项目，因为它可以发现是否有肺部转移及其他胸部病变，是临床分期的主要依据之一。针对某些

8、患者，医生还会综合分析后选做腹部平片、核素肾图、核磁、PETCT等检查。外科手术是目前治疗局限性肾癌的主要手段，随着腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜保留肾单位的肾部分切除术，成为治疗散发性肾癌的主要术式。跟传统的开放手术相比，疗效一样，但是创伤更小。对于不适合或不能耐受外科手术的患者，口服靶向药物治疗是一种可选择的方式。靶向药是携带药物的“导弹”，可以对肿瘤进行准确定位，然后实施精确打击。介入栓塞、射频消融、冷冻消融、放射治疗、免疫治疗等方法，也在临床不断尝试和运用。化疗对肾癌效果较差，目前临床已较少应用。（作者为北京大学第一医院泌尿外科主任医师）肾囊肿恶变几率微乎其微（健康之道·话说肾肿

9、瘤）龚 侃 人民日报 （ 2014年04月04日   19 版）绝大多数肾囊肿并非肿瘤性疾病，它是肾脏生长时没有排列组合好，导致自身畸形50岁以上人群中，一半以上有一个或多个肾囊肿。单纯性肾囊肿遗传几率很低 在门诊，我几乎每次都会碰到这样的患者：他们抑或脸色凝重，抑或神情焦虑，紧张地把一张肾脏B超检查单递到我的眼前，然后很急迫地问：“大夫，我前几天体检查出右肾长了个囊肿，您看它是不是肿瘤？会不会变成恶性的？需不需要做手术？会不会遗传给我的孩子？”其实，绝大多数肾囊肿并非肿瘤性疾病，它是肾脏生长的时候没有排列组合好，导致了自身的畸形，由肾脏“表皮”过度增殖形成一个“水囊”，以男性成人发

10、病为主。可以放心的是，肾囊肿多为良性，恶变几率微乎其微。在临床最常碰到的肾囊肿分为两大类：单纯性肾囊肿和遗传性的多囊肾。70%的患者为前者，也是绝大多数体检者发现肾囊肿的类型。一半以上的患者在体检发现之前几乎没有任何症状，一部分患者因为囊肿增大压迫肾脏实质或者囊内出血、感染等原因，会出现患侧腰背部的酸痛，少数人在做尿常规检查时发现有血尿、蛋白尿。调查研究发现，50岁以上的人群中，一半以上有一个或多个肾囊肿。所以，对于意外发现的肾囊肿大可不必恐惧。既然肾囊肿恶变几率微乎其微，那么是否可以不去管它呢？那就要看情况而定了。如果囊肿直径较小（<5厘米），也没有任何临床症状，可定期复查B超，观察监

11、测即可；如果囊肿直径较大（>5cm），出现肾脏肾功能受损，或者囊肿有出血感染、破裂者，则需要手术治疗。目前，最为常用的是腹腔镜下的囊肿去顶减压术，此法安全有效、创伤小、病人痛苦小、复发率相对较低，已成为大多数肾囊肿患者的标准手术治疗方式，多数患者术后疗效都较满意。当然，对于每一位肾囊肿患者，是不是需要手术治疗以及选择什么样治疗方式，医生会综合考虑患者的自身状况、囊肿的危险因素之后再做判断，最核心的是以患者的最大获益为考量。对于那些已经肾功能不全的患者，饮食上注意避免过多摄入高蛋白食物以及对肾功能有害的药物。一旦肾功能衰竭，可考虑透析和肾移植治疗。对于单纯性的肾囊肿，遗传给下一代机会很低。

12、而肾囊肿合并肝囊肿或多器官囊肿时，多为遗传因素所致，这样的患者，有必要对其直系亲属进行检查监测。（作者为北京大学第一医院泌尿外科主任医师）肾错构瘤以良性为主（健康之道·话说肾肿瘤）龚侃 人民日报 （ 2014年04月11日   19 版）对于直径4厘米以下的无症状患者，错构瘤自发性破裂的风险不大，建议密切观察十多年前，我曾接诊过一名中年女性患者，她在当地医院体检，做腹部B超时意外发现了右肾肿瘤，她为此很焦虑，以为自己得了恶性肿瘤，急切地要求切除肾脏。我通过超声检查和腹部CT后，确诊她右肾长的是一个大小约2厘米的肾错构瘤，经过综合考虑并和患者充分沟通后，我为她选择了定期复查、

13、密切监测的治疗策略。十多年来，她定期复诊，肾脏的错构瘤没有增长。肾错构瘤是一种良性肿瘤，因为带着“瘤”字，多少让人感到恐慌。其实，肾肿瘤中也有很多类型的良性肿瘤，不要把“肾肿瘤”直接等同于“恶性肿瘤”。肾肿瘤虽以恶性肿瘤为主，但也有很多类型的肾肿瘤是良性的，在临床上并不少见。譬如，肾错构瘤就是常见的肾良性肿瘤，专业学名叫肾血管平滑肌脂肪瘤，因它是由血管、平滑肌、脂肪组织杂乱构成的一个实性肿物，所以习惯称之为肾错构瘤。一部分专家倾向认为它是良性的真性肿瘤，也有人把它归为类瘤样畸形，具体生长机制不清，多认为是脂肪因子异常激活致脂肪细胞异常增殖所形成。错构瘤以良性为主，很少恶变。由于肾错构瘤往往没有

14、症状，此病在影像学技术落后的过去诊断率较低，只有肿物长得很大压迫周围组织或是因肿瘤破裂出现症状才被发现。近年来，随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视，肾错构瘤检出率逐渐升高。由于肾脏位于人体腹腔深处，它的前方是腹腔脏器，后方是强韧的腰背肌群，加之错构瘤生长缓慢，4厘米以下的绝大多数错构瘤患者除了影像学证据之外，没有明显的不适。4厘米以上的错构瘤患者，可能会伴有腰痛腰胀，特别巨大错构瘤，因为瘤体生长过快，瘤体内不成熟的血管可发生破裂，或因外力碰撞常导致瘤体自发破裂。瘤体破裂时会出现突发性剧烈腹痛、腰痛，甚至失血性休克，危及生命。所以，体积较大的错构瘤，治疗应该相对积极一些。对于肾良性肿瘤，

15、需要根据患者症状、肿瘤大小以及肿瘤破裂风险，来制定下一步治疗方案。一般说来，对于直径4厘米以下的无症状患者，错构瘤自发性破裂的风险不大，建议密切观察，定期进行B超检查，监测肿瘤大小的变化；如果瘤体直径大于4厘米，且复查发现肿瘤增大较快，怀疑存在恶变可能时，建议尽早手术治疗；瘤体巨大、虽无症状但自发破裂风险很高的患者，最好积极处理，一般可先用介入方法栓塞瘤体血管，然后进行手术切除，这样可以降低术中出血的风险。手术方式以腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术为主，这样既能保留患侧残留肾的肾功能，同时创伤小、愈合快、住院时间短。此术式已成为大部分患者手术治疗的首选，基本取代开腹手术。（作者为北京大学第一医

16、院泌尿外科主任医师）肾癌可以不切除整个肾(健康之道·话说肾肿瘤)龚 侃 人民日报 （ 2014年04月18日   19 版）只需切除肿瘤，同时可以保留正常的部分肾脏，即保留肾单位手术 肾癌治疗方式的选择，需要根据肿瘤的分期和病人能否耐受手术来决定。目前，手术切除依然是肾癌患者治疗的最佳选择，也是唯一可能治愈的手段。早期的肾癌，肿瘤较小还没有向远处转移，根治性肾切术曾是治疗的首选。为了达到根治肿瘤的目的，过去手术切除范围非常大。但近40年来，外科技术突飞猛进，经典根治性肾切术在手术切除范围上的认识已逐渐发生变化。肾癌根治术可不切除整个肾，只需切除肿瘤，同时可以保留正常的部分肾

17、脏，即保留肾单位手术。这是肾脏外科手术的革命性进步。资料显示，保留肾单位手术在其手术适应症范围内能获得与根治性肾切术同等的疗效，而且可以明显提高病人术后的生活质量。什么样的患者可以选择保留肾单位手术呢？一种情况是肾癌患者天生只有一个肾脏，而惟一的肾脏又得了肾癌；或者是患者虽有两个肾，但其中一个肾已丧失功能，而不幸的是肾癌正好就长在了有功能的肾上；还有一种情况是，如果把整个肾切了，将会导致患者肾功能不全或尿毒症而需要透析治疗。总之，如果把整个肾切了，患者就必须通过透析存活，那么就可以考虑保留肾单位手术。对于肾癌对侧的肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病时，如

18、果选择得当，也可施行保留肾单位手术，以期获得患者术后良好的生活质量。是不是所有肾癌都可行保留肾单位手术呢？对于局限进展性肾癌（肿瘤较大或有肾癌已经长到了静脉里），根治性的肾切除术仍是首选治疗，术后甚至还需辅助药物化疗。若已经有全身骨骼、肺、肝等器官转移，则以药物治疗为主，外科手术只能起到辅助作用。所以，对于肾癌是否可以行保留肾单位的肾部分切除术，选择适当的患者最关键。尽管保留肾单位手术在改善患者术后生活质量上有一定的优势，但不能为了一味追求保留肾脏而姑息了肿瘤的切除，最终影响患者的生存。肾切除术过去都是以开腹的方式进行。开腹手术虽有解剖暴露充分、术野清晰、操作方便等优点，但也存在手术需切断较多腹壁肌层、创伤较大、术中出血多、易术后感染、患者恢复慢等缺点。目前，腹腔镜手术已成为肾切除的主要方式。腹腔镜手术的最大优点就是微创，也被称为“钥匙孔”里的手术。腹腔镜手术减轻了病人开刀的痛楚，同时还具有术后恢复快、腹腔粘连轻微、腹壁疤