细菌性痢疾BacillaryDysenteryPPT课件

1、腹泻的原因细菌感染性腹泻？第1页/共74页细菌性痢疾细菌性痢疾（bacillary dysentery，菌痢）的概念的概念由志贺菌 (Genus shigellae)又称痢疾杆菌引起的肠道传染病临床上以腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重感、畏寒、发热为特征主要病理损害为结肠粘膜的炎症与溃疡，以乙状结肠、直肠病变最为显著。第2页/共74页第3页/共74页形态 第4页/共74页抵抗力 蔬菜、瓜果及污染物 10-2010-20天 粪便数小时 冰块2626日 潮湿土壤3434日 日光照射3030、加热至60 60 1010或100 100 1 1分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。第5页/共74页菌属分

2、类：肠杆菌科 志贺菌属 根据抗原结构（菌体o o抗原和表面k k抗原）和生化反应的不同：菌名菌名群群血清型血清型症状症状 抵抗力抵抗力流行流行痢疾志贺痢疾志贺菌菌（S.dysenteriae) A1 15 重最弱局部流行福氏福氏(S.flexneri) B1 6 易转慢性 较强 最多见鲍氏鲍氏(S.boydii) C1 18较少见宋内宋内(S.sonnei) D1轻，呈不典型 最强 多见第6页/共74页李平等，284株志贺菌菌型分布及耐药谱分析。山东医药，2008，48（40）第7页/共74页内毒素（脂多糖）的作用： 破坏肠粘膜上皮，造成粘膜炎症，并有毛细血管血栓形成，以破坏肠粘膜上皮，造成粘

3、膜炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便 使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克如发热、神志障碍，甚至中毒性休克 作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状 毒素第8页/共74页毒素外毒素的作用：肠毒素性：肠毒素性： 此毒素有类似此毒素有类似E.coliE.coli和霍乱

4、肠毒素的作用能引起和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐腹泻与呕吐 细胞毒性细胞毒性 ： 它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收 神经毒性神经毒性 ：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎第9页/共74页10流行病学 第10页/共74页传染源传染源：病人和带菌者 急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢传播途径传播途径：粪-口途径人群易感性人群易感性： 普遍易感 儿童、青年 病后可获得一定的免疫力，但是多不持久流行特征：流行特征：全年散发，夏秋多见 气温高 苍蝇多 喜生冷第11页/共74页第12页/共74页病名病名20102010

5、年年20092009年年 20082008年年发病数发病数死亡数死亡数 发病数发病数死亡数死亡数发病数发病数死亡数死亡数甲乙丙类总计甲乙丙类总计6409962640996215257152575923909592390915265152655262758526275812622 12622 甲乙类传染病合计甲乙类传染病合计318593231859321428914289352507635250761484914849354116335411631243312433 艾滋病艾滋病15982159827743774313281132816596659610059 10059 5389 5389 病

6、毒性肝炎病毒性肝炎1317982131798288488414250201425020101810181407664 1407664 1049 1049 甲型肝炎35277352774 44384143841212156052 56052 10 10 乙型肝炎10605821060582689689117960711796077927921169569 1169569 831 831 丙型肝炎153039153039128128131849131849141141108446 108446 123 123 细菌性和阿米巴性细菌性和阿米巴性痢疾痢疾252248252248363627155127

7、15513838312522312522 56 56 肺结核肺结核9913509913503000300010769381076938378337831169540 1169540 2802 2802 梅毒梅毒358534358534696930638130638163632574742574746060中华人民共和国卫生部第13页/共74页中华人民共和国卫生部第14页/共74页15发病机制第15页/共74页 大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，释放毒素黏膜炎症反应， 小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡发

8、热、腹痛、腹泻、粘液脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图第16页/共74页志贺菌释放内毒素 发热及毒血症症状特异体质者/儿童引起强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用第17页/共74页18病理解剖第18页/共74页 病变部位：乙状结肠和直肠 基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出

9、性炎症 急性菌痢： 急性卡他性炎 假膜性炎 溃疡 愈合 慢性菌痢：肠粘膜水肿 肠壁增厚 中毒性菌痢：肠道病变轻微 粘膜充血水肿第19页/共74页 急性卡他性炎充血水肿 粘液增加 炎性渗出 点状出血 点状糜烂急性菌痢第20页/共74页病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色的膜状物，一层灰白色的膜状物，称为称为假膜假膜急性菌痢第21页/共74页急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）第22页/共74页“地图状”溃疡急性菌痢第23页/共74页24

10、临床表现第24页/共74页 第25页/共74页 起病急，畏寒、发热，多为3839以上，伴头昏、头痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重。大便每日10余次至数十次，便量少。 左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。 病程：1-2周 第26页/共74页 一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日35次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。 病程 45日。 第27页/共74页 多见于老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每天3030次以上，为稀水脓血便，腹痛、里急后重明显。严重者出现酸中毒，电解质紊乱，中毒性休克等。 第28页/共74页 机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应 2

11、7岁儿童，起病急骤，突然高热起病，可迅速发生循环及呼吸衰竭；进展迅速，病情危重，病死率高。肠道症状不明显。 依其临床表现分为三种临床类型：第29页/共74页休克型（周围循环衰竭型）：面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷血压下降，脉压差变小20mmHg脉搏细数，心率快、心音弱尿少或无尿出现意识障碍。第30页/共74页脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷； 瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；呼吸节律不齐、深浅不匀； 第31页/共74页混合型：以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。第32页/共74页慢性

12、菌痢（病情迁延不愈超过2个月以上） 慢性迁延型：急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重 急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，发热等中毒症状不明显。 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变第33页/共74页菌痢慢性化的原因：p 细菌耐药或菌株不同p 患者原有营养不良、慢性胃肠病、免 疫功能低下者p 急性期治疗不及时或不彻底第34页/共74页35实验室检查p 一般检查p 病原学检查p 结肠镜检第35页/共74页 血象：急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达1530109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象 。一般检查：第36页/共74页一

13、般检查：粪便镜检： 可见较多白细胞（15个/高倍视野）或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。 第37页/共74页 大便细菌培养： 早期、新鲜 勿与尿液混 含粘脓血的粪便 多次送检二. PCR 简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。细菌学检查第38页/共74页 荧光抗体染色法 荧光菌球法 优点：早期、快速 缺点：抗原成分复杂，易假阳性第39页/共74页 急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。 乙状结肠镜检查第40页/共74页4

14、1并发症第41页/共74页志贺菌败血症溶血尿毒综合征关节炎瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）第42页/共74页志贺菌败血症： 持续高热、脱水、嗜睡、昏迷 儿童或免疫功能低下患者 病死率可达46%第43页/共74页溶血尿毒综合征（HUSHUS）： 主要见于痢疾志贺菌感染 进行性溶血性贫血、高氮质血症或急性肾功能衰竭、出血倾向及血小板减少等 糖皮质激素治疗有效第44页/共74页关节炎： 时间： 病后2周 累及大关节引起红肿和渗出。 变态反应 激素治疗可缓解。 第45页/共74页46诊 断第46页/共74页【诊断 】 急性：流行病学史 典型临床表现 辅助检查 （确诊依据）

15、 中毒型：高热、惊厥、意识障碍、呼吸循环衰竭。应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检 慢性菌痢：急性病史，迁延不愈，超过2月第47页/共74页48鉴别诊断 第48页/共74页急性细菌性痢疾的鉴别： 急性阿米巴痢疾 细菌性胃肠型食物中毒 其它病原菌引起的急性肠道感染 急性出血坏死性小肠炎及肠套叠第49页/共74页 阿米巴痢疾 细菌性痢疾病原学 溶组织内阿米巴滋养体 志贺菌流行病学 散发性 散发性，可流行 潜伏期 数周至数月 数小时至7天 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重 轻或无（继发细菌感

16、染时较明显） 显 著压痛部位 右下腹为主 左下腹为主大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色（胶冻状，无粪臭大便镜检 少数破碎白细胞，成串陈旧红细 大量成堆脓细胞，多新鲜分散的红细胞 胞，可有滋养体、夏科-莱结晶 常见巨噬细胞 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长血WBC 早期略有升高 明显升高 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，溃疡表浅部位在 下陷。溃疡间粘膜正常。第50页/共74页沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等 有进食同一食品集体发病史； 潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病； 症状:

17、呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。 粪便多呈黄色水样，镜检WBC5/高倍镜 患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别第51页/共74页空肠弯曲菌肠炎： 发达国家发病率高，甚至超过菌痢 主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。 粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4 4倍以上，有诊断价值。其它病原菌引起的急性肠道感染第52页/共74页急性出血坏死性小肠炎全身中毒症状严重，发病早期易出现休克 脐周或上腹剧痛，血水样大便，常伴有坏死组织第53页/共74页 休克型： 败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎 等感染性休克 脑型

18、：流行性乙型脑炎中毒型菌痢的鉴别诊断 第54页/共74页 流行性乙型脑炎： 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需23天，较中毒性菌痢为晚 粪便镜检、细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；WBC 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。 第55页/共74页 直肠癌、结肠癌 慢性血吸虫病 非特异性溃疡性结肠炎慢性菌痢的鉴别第56页/共74页鉴别要点鉴别要点慢慢 性性 菌菌 痢痢结结 肠肠 癌、直癌、直 肠肠 癌癌伴随症状伴随症状抗菌治疗抗菌治疗肛指检查肛指检查结肠镜检结肠镜检大便培养大便培养可有贫血可有贫血有效有效可有质软肿块可有质软肿块息肉状粘膜、增厚、息肉状粘膜、增厚、水肿水

19、肿多阳性多阳性贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦开始有效久治无效开始有效久治无效菜花状肿物菜花状肿物菜花状肿块菜花状肿块阴性阴性第57页/共74页【预后 】 急性菌痢经治疗多于1 1周左右痊愈 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重第58页/共74页59治 疗p 急性菌痢p 慢性菌痢p 中毒性菌痢第59页/共74页急性菌痢的治疗1.一般治疗： 卧床休息、消化道隔离 易消化、高热量、高维生素饮食 退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS）或静脉补液 中毒症状严重时用氢化可的松琥珀酸钠 OR

20、S配方：氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5 克，葡萄糖粉20克，加凉开水至1000毫升。第60页/共74页2、病原治疗： 敏感：应根据当地流行菌株、药敏试验或大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物。 剂型：宜选择易被肠道吸收的口服药物，病重或估计口服吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物。 疗程：3-5天。 第61页/共74页 喹诺酮类： 环丙沙星0.5 bid 0.5 bid 疗程3 3天 （首选） 左氧氟沙星 0.5-0.6 ivdrip 0.5-0.6 ivdrip qdqd 磺胺类：复方新诺明2 2 bid,bid, 连用3 35d5d。 其他：氨基糖苷类：庆大霉素，丁胺卡

21、那霉素等。 第三代头孢菌素：头孢曲松钠2g ivdrip qd 2g ivdrip qd 疗程2-52-5天。第62页/共74页菌痢抗菌治疗推荐方案抗生素成人用法/剂量 （x3-5d）儿童一线：环丙沙星 0.5g bid15mg/kg/次 bid二线：匹美西林0.4g qid20mg/kg/次 qid 头孢曲松50-100mg/kg im qd50-100mg/kg im qd 阿奇霉素1-1.5g qd6-20mg/kg/次 qdWHO 2005年第63页/共74页 1.抗感染： 敏感 静脉 2.控制高热与惊厥p 物理降温 /退热药物p 亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪1-2mg/kg,im，24小时可重复一次，共23次p 地西泮、苯巴比妥钠、水合氯醛灌肠中毒型菌痢的治疗第64页/共74页3.休克型的治疗：扩充有效血容量、纠酸解除血管痉挛：654-2,20-60mg/5-15分钟 iv应用糖皮质激素保