21例肺栓塞临床分析33

1、21例肺栓塞的临床特点及分析崔凯铭罗艳蓉李海玲徐晓雯200090 杨浦区中心医院呼吸科【摘要】目的 为进一步提高对肺栓塞（pe）的认识，早期的发现肺栓塞的临床症状 和相关检查的必要性，分析总结了近2年来我院诊治的21例肺栓塞病例。方法 收集 分析我院2005年3/）2007年月确诊的资料完整的21例肺栓塞病例进行临床特点和 胸部ct肺血管造影、多谱勒血管超声、血浆d二聚体、超声心动图等。结果21名患 者中65岁以下13人，女性13例，18例以呼吸困难为首发表现，10例证实存在dvt, 90% 患者d二聚体升高，低氧血症8例，13例胸片检查阴性，1例心电图出现s1q3t3特征性 改变，1例心彩超

2、发现血栓，全部病例行螺旋增强ct肺动脉造影并诊断，所有患者中 20例存活，1例死亡。20例经肝素和华法令单纯抗凝治疗后病情缓解稳定。讨论dvt 是肺栓寒最多见病因，pe临床表现多样，具备三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者较 不足10%,对于临床高度怀疑肺栓塞的病人，x线胸片。心电图、动脉血气分析、d 二聚体可作为筛选检查，结合肺通气灌注显像、胸部ct肺动脉造影可确诊。【关键词】 肺栓塞d二聚体ctpa肺栓塞的发病率逐年升高，在心血管疾病中的发病率，仅次于冠心病和高血压, 但肺栓塞生前误诊、漏诊者较多，据文献报道，美国每年约有700, 000例新发病例， 其中20%因未接受正确治疗而死亡。本文总结

3、分析我院2005. 5 - 2007. 9月诊治的 21例肺栓塞病例临床资料，以期肺栓塞病人能得准确的诊断和及时的治疗，降低肺 栓塞的病死率。1资料与方法全部21例患者均为我院2005年5月一2007年9月住院治疗的肺栓塞患者，男性8例，女 性13例；年龄65岁以下13人。平均年龄：63.2岁，其中20例存活，1例死亡。所有患 者入院后行血气分析，胸片，心电图，d二聚体，血管彩超等常规检查，部分患者行 核素扫描，心彩超。所有病例经螺旋增强ct肺动脉造影（ctpa）结合临床表现及其 他辅助检查确诊，ct机型采用siemens, sensantion4.诊断标准参照中华医学会呼 吸病学分会“肺血栓

4、栓塞症诊断与治疗指南（草案）”。准，o2 结果2.1所有21例病例均为中老患者，平均年龄63.2岁，女性略多，除3例为外科手术 后发病外，其余18例均为院外起病，仅有4例有吸烟史，所有患者均存在不同类型的 基础疾病（见表1 ）。表121例肺栓寒患者一般情况年龄50-59岁5例24%60-69岁9例43%70-79岁8例33%性别男8例38%女13例62%吸烟4例17%发病地点院内3例15%院外18例85%基础疾病下肢dvt10例48%冠心病，心衰6例29%长期卧床制动3例15%慢性阻塞性肺病2例10%自身免疫性疾病2例10%盆腔手术2例10%恶性肿瘤1例5%2.2临床特点 在本组患者中，具备肺

5、栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者较少, 不足10%。其中绝大多数患者有呼吸困难的临床表现（86% ）,发热，胸痛及心动 过速等首发症状比例较高。表221例肺栓塞患者临床特点症状和体征21 例(% )呼吸困难18 (86% )发热9 (43% )胸痛9 (43% )心动过速8 ( 38% )咯血3 (14% )晕厥3 (14% )低血压2(10%)2. 3实验室检查结果（1 ）影像学检查：ct检查：21例患者全部行ctpa （胸部ct肺动脉造影）检查:栓子表 现为腔内柱状、丘状及不规则充盈缺损，或肺动脉表现为残根状。右肺栓塞较左侧 为多，两侧肺动脉同时栓塞的有8例占43%,有两例诊断为肺梗死

6、（见表3）。x光胸 部正位片；13例胸片完全正常或仅两肺纹理增多，4例曾诊断为单侧肺炎，2例双侧少 量胸腔积液。表321例肺栓塞ctpa表现累及肺动脉例数右肺动脉右肺动脉主干6例右上肺动脉1例9例(43% )右下肺动脉2例左肺动脉左肺动脉主干2例左上肺动脉0例3例(14% )左上肺动脉1例双侧肺动脉双侧肺动脉主干4例8例(43% )双侧肺动脉分支4例(2) 血液检查：21例患者全部行d二聚体检测(elisa法)，其中18例升高，占 90%, 3例患者d二聚体0.5。白细胞计数10x 10917例，4例增高。21例患者全部 行血气分析检查，其中低氧血症8例，正常10例，其中6例吸氧浓度大于60%

7、仍不能纠 正低氧血症，3例动脉血二氧化碳分压pac02<35mmhg).(3) 心电图:典型的s1q3t3表现，本组1例，4例呈crbbb。心房纤颤1例。(4) 同位素ect： 6例行肺通气/灌注扫描，检查结果全部阳性，表现为单发或多 发的呈肺段或亚段充盈缺损，同位素下肢深静脉显影示下肢深静脉充盈缺损2例。(5 )超声心动图(ucg)检查：15例患者行ucg检查，其中一例直接发现右肺动脉栓 塞，5例为左室顺应性下降，余无特殊发现。本组15行下肢血管彩超检查的患者中10 例有下肢静脉血栓，占67%。3 讨论所有21例患者均存在不同类型的基础疾病，本组患者中有15例行下肢血管彩超 检查的患者

8、中10例有下肢静脉血栓，占67%,再次应证了肺下肢深静脉血栓(dvt)是 肺栓塞栓子的主要来源及直接危险因素。在本组病例中有近30%的有基础慢性心 脏疾病，主要为慢性充血性心力衰竭，其中仅有一例房颤，因此，只要存在心肌收 缩力减弱、心搏量减少、心腔血液等一系列引起心腔内血栓形成的条件，就存在pte 风险。另外彳曼性阻寒性肺病、长期卧床、下腹部手术、恶性肿瘤等均为血栓发生的 危险因素，这些病因在本组患者中有所发现。在本组患者中，具备肺栓塞三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)者较少，在不足10 %。 其中绝大多数患者有呼吸困难的临床表现(86% ),发热，胸痛及心动过速等首发 症状比例较高。d-二聚体目

9、前已作为临床筛检pte的常规项目，国内外多项研究结果，elisa法 的敏感性和阴性预期值均为100%本组所有21例患者行d-二聚体检查，90%升高， 10%的病例呈阴性。因此本病例分析认为，对怀疑肺栓塞者，d-二聚体可作为筛选 性检查，阴性亦不可排除肺栓塞，需结合病症及其他影像学检查予以明确诊断。ekg 在筛选肺栓塞疾病中仅作为参考，典型的s1q3t3表现，本组1例，4例呈crbbb。低氧 血症为肺栓塞的常见临床表现，但在本组比例中血气完全正常的患者有10例，近 50%。故血气分析对肺栓寒无特异性，仅作为肺栓塞的辅助筛选指标。本组13例x线胸片正常或仅表现为两肺纹理增多，一侧胸腔少量积液2例，

10、4例误 诊为单侧肺炎，故胸片在pte的诊断中仅做参考，x线胸片正常不能除外肺栓塞。肺栓塞患者的心彩超可发现右心室负荷过重征象，但不能作为肺栓塞的确定诊断指标，只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊肺栓寒t本组患者中有一例直接靠心 彩超发现肺栓塞，5人仅发现心室顺应性降低，其余经无特殊阳性发现。核素扫描：根据研究显示，核素肺通气/灌注扫描诊断肺栓塞的敏感性为72. 7%, 特异性为77. 8%(以数字减影肺动脉造影结果为金标准)1对怀疑dvt的患者可同时 行静脉显影。本组6例病人行此检查，均表现为通气异常而放射性灌注缺损，肺通气 /灌注不匹配。肺动脉造影是pte诊断的金指标，但属创伤性检查，并由于血管

11、的重叠，外周肺 动脉栓塞显影受到限制，产生假阳性。近年来增强螺旋ct诊断肺动脉栓塞，影像更 加清晰，直接显示肺段及以上血管的血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状，可 作为首选检查方法。本组21例患者全部行胸部螺旋ct肺动脉造影检查并明确诊断。 根据文献报道，由于解剖结构及血液重力分布的关系，肺栓塞为右侧多于左侧，下 肺动脉多于上肺动脉°。本次调查研究发现，右肺动脉栓塞明显多于左肺，下肺叶多 于上肺叶，均于相关报道相符。两侧肺动脉同时栓寒的病例较多，有8例占43%,其 中4例为双侧主干栓塞表现为晕厥及低血压，说明临床表现轻重与栓塞部位及面积有 明显相关。另外，有两例诊断为肺梗死，占10

12、%,表明肺梗死仅见于很少数肺栓塞 患者，这与肺组织受肺动脉及支气管动脉双重血流供应有关。综上所述，肺栓塞在临床上较为常见，但由于其症状复杂多样，诊断较困难， 因此，突然发生的无法解释的胸痛、呼吸困难、难以纠正的低氧血症以及随之出现 的咯血患者应警惕肺栓塞的可能性，进行相关的实验室及辅助检查，以确定或排除 此病。对于临床高度怀疑肺栓塞的病人，x线胸片、心电图、动脉血气分析、d二 聚体可作为筛选检查，结合肺通气灌注显像、胸部ct, mr、下肢深静脉及肺动脉造 影可确诊。【参考文献】1. jeff reyw . pulmonary embolism .reviews in cardiovadcularmedicine, 2002, 3 (2): 68一752. 朱元珏，陈文彬呼吸病学 北京：人民卫生出版社2003. 920. 9453董怀平，李庆敏.血浆d二聚体的测定在排除肺栓塞诊断中的临床意义，实用医技 杂志.jpmt, august. 20