吉兰巴雷综合征诊断和治疗进展

1、吉兰吉兰- -巴雷综合征诊断及治疗进展巴雷综合征诊断及治疗进展华中科技大学同济医院神经内科 潘邓记吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征(GBS)n急性感染性多发性神经根神经炎n主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪n发病率：1.6/10万人口n当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病n病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹病因与发病机理n多因素诱发的周围神经的自身免疫性病变n受累神经有淋巴细胞浸润，淋巴细胞可致大鼠神经病变n患者血清中有抗髓鞘抗体，该抗体可致大鼠神经病变n用周围神经抗原成分免疫动物，致与GBS相似 的动物模型（Experimental allergic neuritis, EAN)n病变神

2、经损害成对称性病因与发病机理n诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）n感染： 2/3患者病前1-3周内有明确呼吸道或胃肠感染史 病因与发病机理n诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）n感染： 空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最主要的前期感染病原体 通过分子模拟现象致周围神经免疫性损伤 患者（42-76%）血清中该菌特异性抗体滴度增高 患者血清中抗周围神经特异性自身抗体（抗GM1 或GD1a等抗神经节苷脂抗体）滴度增高 病因与发病机理分子模拟性免疫损伤 CJ菌体脂多糖的糖络合物（与神经纤维中的神经节苷脂GM1、GD1a等存在类似分子结构) 发生交叉免疫反应（抗GM1

3、或GD1a等抗神经节苷脂抗体） 抗GM1或GD1a等抗神经节苷脂抗体+ GM1或GD1a 周围神经损伤病因与发病机理n诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）n感染： 巨细胞病毒 致患者体内抗该病毒抗体、抗周围神经GM2抗体增高 其他：EB病毒、AIDS等 病因与发病机理n诱发因素(感染、疫苗接种、免疫遗传）n疫苗接种：仅少数。n免疫遗传：不同HLA类型可能有重要作用？病理改变与分型n周围神经的组成： 神经原纤维 神经束 周围神经n神经原纤维： 髓鞘+轴索（轴突）病理分型n病变部位：神经根、周围神经近、远端n病理改变： 水肿、 神经内膜淋巴细胞及巨嗜细胞浸润、 节段性脱髓鞘 轴突华勒变性病理分型n

4、髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP) -累及运动及感觉神经n轴索变性nMiller-Fisher综合征（MFS)急性运动轴索性神经病(AMAN)累及运动神经急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN)-累及运动及感觉神经临床表现n起病（1）急性或亚急性（2）病前1-3周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农村88.2%)临床表现n肢体运动障碍 （1）从下至上（少数呈下行性） （2）从远端到近端 （3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级） （3）对称性：两侧基本对称 （4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失 （5）绝大多数进展不超

5、过4周临床表现n颅神经瘫痪 （1）对称或不对称的颅神经麻痹 （2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%） 语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3）面神经常受累（20%） 周围性面瘫 临床表现n呼吸肌麻痹： （1）发生率约20% （2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性） 呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹 肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾运动） 临床表现n感觉障碍（1）早期、短暂（一过性）、程度较轻（2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感 觉异常-手套、袜套样感觉障碍）（3）可出现颈强直、kerning征阳性（恐惧牵拉神经根 加重根

6、痛）临床表现n植物神经功能障碍（1）早期、一过性、大多轻微（2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、过缓、心律不齐）、手足肿胀、血压轻度增高、括约肌功能障碍（少见）实验室检查n脑脊液：“蛋白-细胞分离”（1）蛋白含量增高，细胞数计数和其它均正常（2）见于80-90%的病例（3）1-2周出现，2-3周达高峰（2倍以上） 实验室检查n神经电生理检查（1）髓鞘脱失（AIDP):运动和感觉神经传导速度延长、 电位波幅减低不明显（2）轴索变性为主（AMAN)：运动神经电位波幅显著降 低、传导速度基本正常（3）轴索变性为主（AMSAN)：运动和感觉神经电位波幅 显著降低、传导速度基本正常诊断与鉴别

7、诊断n诊断依据（1）进行性、对称性、弛缓性瘫痪， 进展不超过4周，感觉障碍轻（2）脑脊液蛋白细胞分离现象（3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降 低，F波延迟或消失 鉴别诊断n急性脊髓炎（1）截瘫（2）典型的括约肌障碍（二便障碍:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）传导束型感觉障碍（存在感觉平面）（4）脑脊液中蛋白细胞均增高鉴别诊断n重症肌无力（1）病态疲劳（2）波动性（3）新斯的明试验阳性治疗：一般治疗（1）营养、水电解质平衡（2）定时拍背吸痰，保持气道通畅（3）勤翻身、防治褥疮（3）观察呼吸、吞咽情况，防止意外（4）维持肢体功能位（5）注意防治交叉感染 治疗n气道管理呼吸肌麻痹：死亡的

8、主要原因 治疗：气道管理判断可能出现呼吸衰竭的指征n呼吸频率增加n反常呼吸n咳嗽无力n进食呛咳n吞咽困难n口腔分泌物潴留n心率增快 治疗：气道管理n呼吸衰竭在夜间多见呼吸衰竭在夜间多见卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷睡眠时中枢性呼吸驱动减弱睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道治疗：气道管理n呼吸肌麻痹的处理：死亡的主要原因 气管插管、人工机械通气指征（1）咳嗽无力、呼吸道分泌物多而吞咽困难，用氧下持 续青紫（2）血气分析： PaCO250mmHg(6.65Kpa) PaO2 50mmHg(6.65Kpa)治疗：气道管理n气管切开的指征：气管切开的指征：如果患者需要机械辅助呼吸长达如果患

9、者需要机械辅助呼吸长达3 3天天以上。以上。n切开创口护理：切开创口护理：保持清洁保持清洁 稀释痰液稀释痰液 气道湿化气道湿化 抗感染（局部滴入抗生素）抗感染（局部滴入抗生素）治疗：血浆置换n目的n清除病人血中的抗髓鞘毒性抗体、致病的炎性因子、抗原抗体复合物n减少对神经的损伤n恢复免疫网络的平衡 治疗：血浆置换n血浆置换：将患者的血液引出，应用血浆分离器，将血球血浆分离，去其血浆以清除患者血浆的自身抗体、免疫复合物、内外源性毒素等治疗：血浆置换n 血浆置换是与支持治疗相比，最早发现有效和唯一证实有效的GBS治疗手段。n 血浆置换：单重血浆置换 双重血浆置换（DFPP） 免疫吸附 治疗：血浆置换

10、n 单重血浆置换需要大量置换液，费用高， 易发生感染和过敏反应，已被逐步淘汰。 n DFPP可选择性去除大分子免疫球蛋白,回收小分子清蛋白，减少感染几率，现应用较多。治疗：血浆置换n 并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。 n禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。治疗：静脉注射免疫球蛋白（1）调节免疫网络，阻断抗体介导的损伤作用，促进神经修复（2）每天400mg/Kg，连续5天（3）用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者（4）有效者用药后24-48小时内，麻痹不再进展治疗：静脉注射免疫球蛋白n 疗效与血浆置换没有明显差异n 血浆置换与静脉注射免疫球蛋白不必联合应用n 联合应用并不增效治疗：静脉注射免疫球蛋白n 静脉注射免疫球蛋白与甲强龙联合应用疗效优于单独应用免疫球蛋白治疗：静脉注射免疫球蛋白n 禁忌症：以前对IVIG过敏或者先天性缺乏IgA型抗体n 副作用：不足10，自限性。n发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：n肾衰或脑梗塞：n肝功能损害治疗：激素n原理：抑制免疫反应n方法：地塞米松 1015mg/d 或 甲强龙5001000mg/d710d,后逐渐减量至口服药，疗程为一月左右。治疗：激素n优势：方法简单，价